冠心病一级预防-课件.ppt

1、冠心病一级预防,内容摘要,心血管疾病死亡占比例,心血管疾病死亡率始终居我国居民死因首位.呈不断上升趋势.,2009年中国卫生统计提要,心脑血管疾病仍是我国首位死亡原因,08年我国疾病死亡病因,心脏病 脑血管病,2007年中国心血管年报,每年新发心肌梗死50万 现心肌梗死200万 每年新发卒中200万 现卒中700万 每年全国心血管病死亡达300万，每死亡3人就有1人死于心血管疾病，尤其35-54岁青壮年死亡人数增加最迅猛。 1998年WHO全球健康报告，如果不加以控制，到2030年我国冠心病患病率将增加3.7倍. 用于心血管疾病的直接医疗费用达1300亿元,与1993年比增加了约6倍.,流行病

2、学和临床研究,我国不同地区14组人群(共17330人)前瞻性队列研究,平均随访6.4年. 显示缺血性心血管病(冠心病、缺血性卒中）发病危险80%与高血压、吸烟、高胆固醇血症和糖尿病有关。 其中34.9%归因于高血压. 31.9%归因于吸烟. 11.4%归因于高胆固醇血症. 3%归因于糖尿病.,2002年中国城乡居民健康营养调查,高血压1.6亿人,吸烟3.5亿人,被动吸烟5.4亿人,血脂异常1.6亿人,糖尿病4000万人,肥胖6000万人,超重2亿人. 每年新增高血压或血脂异常1000万人. 1992-2002年超重和肥胖增加1亿人. 城市糖尿病患病率上升40%.,控制状况低,2002年血压控制

3、率仅6.1%. 2006年治疗血脂控制率仅50%.高危、极高危人群仅为49%和38%. 2006年糖尿病糖化血红蛋白达标仅25%. 吸烟只有26%的人希望戒烟,戒烟成功率仅11.5%. 我国心血管疾病危险因素控制任重而道远.,美国西欧冠心病的状况,20世纪40年始冠心病死亡率持续升高,1968年高达336.5/10万. 但2000年冠心病死亡率下降了50%. 人群胆固醇水平下降0.34mmol/L,对死亡下降贡献率为24%. 收缩压下降5.1mmHg,贡献率为20%. 吸烟量下降11.7%,贡献率为12%. 二级预防和康复的贡献率为11%.三级预防的贡献率为9%.血运重建仅为5%. 西欧各国近

4、30年加强心血管危险因素的控制,冠心病死亡率平均下降20-40%.,心血管疾病防治从一级预防开始,冠心病发生率,冠心病死亡率,8389%,7885%,Lancet 2003, 362:271,一级预防是降低心脑血管疾病危害的根本措施,BMC Public Health 2007, 7:117,一级预防更有效降低冠心病死亡,1985-2000年爱尔兰冠心病死亡减少调查,二级预防 一级预防,西方发达国家疾病防治经验 预防使西方心血管疾病死亡近年显著减少,BMJ 2009;339:b3513,老年人死亡,年龄70-79的所有血管疾病死亡,年龄35-69的所有血管疾病死亡,中年人死亡,每千人死亡率，年

5、龄调整,每千人死亡率，年龄调整,年龄70-79的所有非血管疾病死亡,年龄35-69的所有非血管疾病死亡,危险因素控制对冠心病死亡减少贡献最大,N Engl J Med 2007;356:2388-98,治疗,风险因素,其它,冠心病死亡减少（%）,美国，1968-76,新西兰，1974-81,新西兰，1978-85,美国，1980-90,IMPACT 苏格兰，1975-94,IMPACT 新西兰，1982-93,IMPACT 英格兰和威尔士，1981-2000,IMPACT 美国，1980-2000,IMPACT 芬兰，1972-92,IMPACT 芬兰，1982-97,流行病学和临床研究,冠心

6、病是可控可防的. 中国有句古语：“上医医未病之病”. 对待任何疾病，重在预防。 心血管疾病防治战线需前移.,心血管疾病防治战线需前移,一级预防是最有效的疾病防治手段,一级预防在国际上越来越受到关注,中国专家一级预防共识应运而生,ACCP 8,WHO2006和ESC2007,ACC/ASA2006,ACC/AHA 1997,1997年ACC/AHA第一个心血管病及中风一级预防指南,2006年ACC/ASA脑卒中一级预防指南,2006年WHO和2007年ESC心血管疾病预防指南 均强调了心血管一级预防的重要性,2008年ACCP第8版抗栓和溶栓治疗指南 专门设置了冠心病一级预防和二级预防部分,国际

7、众多指南推荐一级预防,心血管疾病一级预防中国专家共识,2009年由中国医师协会心血管内科医师分会和中华内科杂志共同发起，心血管科、神经科、外周血管科以及肾内科专家共同讨论。,定义,一级预防指的是对于尚未发生冠心病的人群，采取防治性措施，控制或减少心血管疾病危险因素，以预防冠心病的发生 。其目的在于降低冠心病的患病率。,冠心病一级预防,心血管病危险评估方法 动脉功能无创检测在一级预防中的应用 冠心病一级预防主要措施（生活方式、血脂、血糖、血压、阿司匹林） 冠心病一级预防的特殊人群（糖尿病 、PAD、CKD、高龄、女性、儿童与青少年）,冠心病一级预防,重视风险评估,合理应用有效一级预防措施,关注特

8、殊人群的一级预防,重视心血管疾病危险评估,40岁以上个体应至少每5年进行一次危险评估,有2个以上危险因素的个体，应每年进行一次危险评估。,对绝对风险低的个体推荐使用“心血管疾病相对危险评估量表”,一级预防,改善生活方式,降压,调脂,阿司匹林,降糖,有效的冠心病一级预防措施,规律运动,改善生活方式,保持心理平衡,冠心病风险下降 27,生活方式干预,1.Arch Intern Med. 2006;166:1403-1409,2. Circulation 2006;114;160-167,改善生活方式,合理膳食：每天摄入蔬菜300500克，水果200400克，谷类250400克，胆固醇少于300mg

9、/日，食用油少于2530克，每日饮水1200ml，限制饮酒。每日啤酒355ml，红酒2两，白酒1两，减少钠盐摄入，每天控制在6克以内；增加钾盐摄入钾盐，每日大于4.7克。 戒烟：远离烟草 烟草的烟雾中含有一氧化碳，能够促使动脉粥样硬化发生，吸烟可诱发冠状动脉痉挛、血小板聚集，减低冠状动脉及侧支循环的储备能力，这些可使冠状动脉病变加重，容易诱发心肌梗死。被动吸烟同样可以增加冠心病的发病率，因此在生活和工作中，不仅要戒烟，还要尽量远离烟雾环境。,改善生活方式,规律运动：每周至少5天、每天至少30分钟的中等强度有氧运动或每周3天、每天20分钟高强度的有氧运动，避免连续2天不运动。推荐每天快步走大于6

10、000步，速度是每分钟100步。 保持心理平衡,改善生活方式,控制体重：标准体重(kg)=身高(cm) - 105（或110）； 30岁以上标准体重15%为过重， 30岁以下标准体重10%为过重，标准体重20%为肥胖。 我国成人的肥胖诊断标准是体重指数体重( kg)身高(m)2： 18.523.9为正常范围， 24.027.9为超重，28.0为肥胖。 我们的控制目标是体重指数使BMI维持在1824kg/m2，腹围：男90mm，女性85mm。,血糖控制,空腹血糖检查,OGTT筛查,积极干预IGT,HbA1c每降低1,心梗发生率下降14,BMJ 2000;321:405-412,降压治疗,收缩压每

11、下降10mmHg,治疗目标值,冠心病风险下降 201,1.European Heart Journal (2002) 23, 286293,2.Lancet ; 360 : 1903-12.,普通高血压：140/90mmHg 老年人的收缩压降至150mmHg以下， 有糖尿病或肾病的高血压： 130/80mmHg 24h尿蛋白超过1g时为 125/75 mmHg.,调脂治疗,低危：TC6.22mmol/L，LDL4.14mmol/L 中危：TC5.18mmol/L，LDL3.37mmol/L 高危：TC4.14mmol/L，LDL2.60mmol/L,冠心病发生风险下降 20,LDL-C 每降低

12、1mmol/L,Lancet. 2005 ;366(9493):1267-78.,治疗目标值,阿司匹林：唯一推荐用于一级预防的抗血小板药物,一级预防,二级预防稳定,阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代,ACS/PCI,阿司匹林+氯吡格雷,PCI,阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GP,急性期,CAD,阿司匹林,（多种危险因素）,（确诊的血栓性疾病）,阿司匹林一级预防试验,美国内科医师健康研究PHS 首次心梗下降44%，致死性心梗下降66% DM者首次心梗下降61%,1989,1992,1998,1998,2001,2005,2008,糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS 心梗发生率降低28%,高血压

13、最佳治疗研究HOT 心血管事件下降15%，心梗下降36%,血栓预防试验TPT IHD发病率降低20%,一级预防方案PPP 心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%,女性健康研究WHS 首次脑梗死下降24%,J-PAD 致死性心脑血管事件显著降低,阿司匹林是最有效的医学预防措施之一,CPB： 预防措施的健康获益 CE：经济效益,Preventative Care.A National Profile on Use.2007,2009年 ATT 引发阿司匹林一级预防争议,六项研究：BMD PHS TPT HOT PPP WHS 总人数：95000 平均低危患者 患者年：660000患者/年 事件

14、数：3554严重的血管事件 平均十年心血管疾病风险：5.1%,2009 ATT 阿司匹林一级预防荟萃分析 显示出了阿司匹林的获益,23,12,非致死性心肌梗死下降23。,严重的血管事件下降12。,ATT Collaboration. Lancet 2009, 373:1849-1860,2009 ATT荟萃分析显示即使十年心血管风险仅为5.1%的低危患者阿司匹林仍可显著获益,ATT Collaboration. Lancet 2009, 373:1849-1860,阿司匹林一级预防获益为出血风险的两倍,阿司匹林一级预防的使用原则,权衡获益大于风险是使用根本原则 未来十年心血管风险大于10的高危

15、人群 30岁以下的人群因缺乏一级预防证据，不 推使用 80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显 增高，应仔细权衡获益-风险比并与患者充分沟通后决定是否使用阿司匹林。,高血压患者使用阿司匹林,高血压患者且血压150/90mmHg，同时有下列情况之一者，应服用阿司匹林预防心血管事件： 年龄50岁以上 有靶器官损害（包括血肌酐中度增高） 糖尿病,糖尿病患者使用阿司匹林,糖尿病患者40岁以上，伴有如下1项其他心血管危险因素者，应服用阿司匹林预防心血管事件： 早发冠心病家族史、吸烟 、 高血压、 白蛋白尿或血脂异常,高危患者使用阿司匹林,未来10年心脑血管事件危险10%的患者或合并下述三项及以上危险因素的患者，应服用阿司匹林预防心血管事件： 血脂异常 吸烟 肥胖 年龄 50岁 早发心血管病家族史,使用前充分评估风险，扩大一级预防的获益,消化道出血病史 溃疡病史的患者 消化不良或胃食管反流患者 使用糖皮质激素的患者 联合使用华发林抗