肺结核的疫情和化学治疗.ppt

1、肺结核病的疫情现状与治疗方案 华西医院临床药学,自19世纪起，肺结核（pulmonary tuberculosis）就从未淡出过人类的视线。 隐匿，致命，不可治疗，它曾经被命名为白色瘟疫。 1882年，德国人首先在显微镜下看到了缓慢生长的结核分支杆菌。 1945年，第一个对结核菌有明确杀菌作用的化学药物问世streptomycin（链霉素）。 1952年，异烟肼的产生，曾使美国人预言人类可以像消灭天花一样在20世纪末消灭肺结核。 然而从80年代开始，随着HIV的传播以及在部分地区的流行，被贫困滋养，伴人类迁移的结核再度卷土重来，这一次，它所携带的新武器为MDRXDR。,抗酸染色呈红色,多重耐药

2、（MDR）结核病被定义为：由至少对异烟肼和利福平治疗耐药的结核分枝杆菌菌株引起的疾病。 广泛耐药（XDR）的结核病是指导致疾病的多重耐药菌株还对使用任何氟喹诺酮治疗，以及在二线抗结核药治疗中所使用的任何可注射药物（阿米卡星、卷曲霉素和卡那霉素）耐药。,3月24日 全球结核日,在WHO发布的2009年全球结核防控中，非洲撒哈拉某些地区结核与艾滋病毒（HIV）的联合感染，和东欧不断增加的多重耐药的结核杆菌（MDR-TB）和广泛耐药的结核杆菌（XDR-TB）：这两个因素使治疗更加复杂，也使会增加结核的死亡率。 2007年，上报的结核病例数为930万；一半在亚洲，1/3在非洲。并且在130万人同时感染

3、HIV，在这些双重感染的患者中，有456000人死亡，结核已成为HIV/AIDS患者中最常见的死亡原因。从另外一个角度说，HIV/AIDS要对170万结核患者的死亡负责。估计MDR-TB和XDR-TB患者数量分别为50万和4万。印度和中国是结核发病率和相关负担最高的两个国家，结核患者分别有200万和130万，并且其中共有10万名MDR-TB患者。 这个悲剧可以说是由愚蠢造成的，因为结核与HIV和联合感染，以及MDR-TB的相关防控制度没有被很好的执行。早在2004年，世界卫生组织（WHO）就督促HIV和结核的联合防控，有结核的人要检测HIV，有HIV的人要检测结核。,2009,lancet,上

4、图标记了迄2008年底有广泛耐药肺结核病案上报的国家。 左下角图为2001年全球流行病调查中TB覆盖范围。,N Engl J Med 2010; 363:1050-8. September 9, 2010 WHO遏制肺结核司,2011年3月21日中国卫生部发表了“全国第五次结核病流行病学现场调查结果”。 以下内容摘自该网页： 结核病被列为我国重大传染病之一，是严重危害人民群众健康的呼吸道传染病。根据世界卫生组织的统计，我国是全球22个结核病流行严重的国家之一，【仅此于印度排名第二】同时也是全球27个耐多药结核病流行严重的国家之一。目前我国结核病年发病人数约为130万【1/1000】，占全球发病

5、的14.3%，位居全球第2位。,2001年至2010年，国家履行全国结核病防治规划（2001-2010年）。中央财政结核病防治专项经费从2001年的4000万元逐渐增加到2010年的5.6亿元左右，地方财政投入从2001年的7250万元增加到2010年的4亿元左右【最高人均1160元左右，三联抗痨年药费约960元】。2001-2010年，全国共发现和治疗肺结核患者828万例。其中，传染性肺结核患者450万例，传染性肺结核患者治愈率达到90%以上。 调查结果显示，与2000年相比，全国肺结核患病率继续呈现下降趋势，防治工作取得显著效果。15岁及以上人群肺结核的患病率由2000年的466/10万降

6、至2010年的459/10万，其中传染性肺结核患病率下降尤为明显，由2000年的169/10万下降到66/10万，十年降幅约为61%，年递降率约为9%。,本次调查也反映出目前我国结核病防治工作中存在的一些问题。 一是肺结核疫情地区间差异显著。西部地区传染性肺结核患病率约为中部地区的1.7倍和东部地区的2.4倍；农村地区患病率约为城镇地区的1.6倍。 二是肺结核患者耐多药率为6.8%，与其他国家相比仍十分严重。 三是肺结核患者中有症状者就诊比例仅为47%，患者重视程度不够。 四是已经发现的患者规则服药率仅为59%，服药依从性有待提高。 五是公众结核病防治知识知晓率仅为57%，需要全社会共同参与结

7、核病防治健康教育工作。,我国结核病流行特点,高感染率：2000年结核菌感染率为44.5%，全国约有5.5亿人感染结核菌 高患病率：活动性肺结核患病率367/10万，涂阳患病率122/10万，全国有活动性结核病人450万，涂阳肺结核病人150万 高死亡率：死亡率为9.8/10万，每年约有13万人死于结核病，为各种其他传染病死亡总和的两倍 高耐药率：原发耐药率18.6 %，原发MDR-TB 7.6% 农村疫情高：全国大约80%的结核病人在农村 低递减率：1990-2000年涂阳肺结核的年递降率为3.2%,医 疗 资 源 的 不 匹 配,中华临床医师杂志（电子版） 年 月第 卷第 期,类型：(98年

8、全国结核病防治会定) I型：原发型肺结核 型：血行播散型肺结核 III型：继发型肺结核 浸润型肺结核；慢性纤维空洞型肺结核；干酪肺炎；结核球。 IV型：结核型胸膜炎 V 型：其他肺外结核,原 发 感 染,在结核普遍流行的国家，人们常常在不知觉的情况下感染结核分支杆菌。首次吸入含结核分支杆菌的微滴之后，是否感染取决于细菌毒力和肺泡内巨噬细胞的杀菌能力。 如果细菌能够生存下来，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，这部分肺组织即出现炎性病变，称为原发病灶。病灶中的结核分支杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。若原发病灶继续扩大，可直接或经血播散到邻近组织、器官，引起结核病发生。 而多数情况

9、下，人体可对结核分支杆菌产生特异性免疫，使原发病灶、肺门淋巴结和播散到全身的细菌停止繁殖，原发病灶炎症迅速吸收或留下少量钙化灶，肿大的肺门淋巴结缩小、纤维化或钙化。大部分体内细菌都被消灭，这是良性过程，如果存在少量细菌未被消灭，这就是继发性结核的潜在来源。,原 发 综 合 征,哑铃型阴影,原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶。,人体变态反应,Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象,PPD阴性的可能原因,结核感染早期4-8W； 严重结核患者及危重病者； 使用各种免疫抑制剂者； 淋巴细胞免疫缺陷病(肿瘤、结节病)AIDS 营养不良及

10、老年患者。,急性血行播散型：（三均匀） 双肺弥漫性粟粒样 改变，呈毛玻璃样,继 发 感 染,结核病的传染源主要是继发性肺结核的患者。,结核菌主要传播途径,临 床 表 现,咳嗽咳痰：最常见症状。起病时多干咳，咳痰轻。 咯血：1/3-1/2患者可有咯血，多为少量咯血，少数大咯血。 胸痛：累及胸膜的表现，随呼吸运动和咳嗽加重。 呼吸困难：多见于胸腔有积液患者。单侧胸水，肺不张。 发热：多为长期午后潮热，体温可达38以上，下午或傍晚开始升高，翌晨将至正常。 月经不调：仅限于育龄女性。 乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻。,浸润性肺结核,浸润性肺结核多见于曾受过结核感染的成年人。一般认为与原发结核有密切关系

11、，也可认为是原发结核的发展后果。它是过去潜伏的、尚未愈合的原发病灶及早期血型播散病灶的重行活动引起的。只有少数人是因为与开放性肺结核病长期接触而感染发病（即外源性感染）。 浸润性肺结核的病灶往往以肺尖及肺尖下部的浸润，包括渗出性肺炎和灶边反应开始。 影像所见病灶主要部位为上中为主(上叶尖后段、下叶背段)。病变不对称，密度不均匀，多灶性，多形性。,形成干酪样组织和空洞,结核球,钙化灶,结核性胸膜炎 肋膈角消失，纵膈移位，可见弧形液面。,纤支镜中的表现,主要表现是肉芽肿,肉芽肿与浸润样组织,典型的发病位置和表现,不典型的发病： 以上两张报告均来自二十岁左右的年轻女性。左边那位的表现为左支气管内结核

12、所致狭窄，最终导致左肺完全不张。 右侧为中下主支气管侵犯。双侧支气管均狭窄。 年轻人的发病通常隐匿而且缓慢。为良好的一般情况所掩盖，到引起呼吸困难时基本为时已晚。,原则:为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。 整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段。多数肺结核患者采用不住院治疗,同样收到良好效果。在不住院条件下要取得化学疗法的成功,关键在于对肺结核患者实施有效治疗管理,即目前推行的在医务人员直接面视下督导化疗( directly ob2served treatment short2course ,简称DOTS) ,确保肺结核患者在全疗程中规律、联合、足量和不间断地实施规范化疗,减少耐药性的产生,

13、最终获得治愈。,初治肺结核的治疗:定义:有下列情况之一者谓初治: 尚未开始抗结核治疗的患者; 正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者; 不规则化疗未满1 个月的患者。 初治方案:强化期2 个月/ 巩固期4 个月。药名前数字 表示用药月数,药名右下方数字表示每周用药次数。常用方案: 2S ( E) HRZ/ 4HR ; 2S ( E) HRZ/ 4H3 R3 ; 2S3 ( E3 ) H3 R3 Z3/ 4H3 R3 ; 2S ( E) HRZ/ 4HRE; 2RIFATER/ 4RIFINAH ( RI2FATER :卫非特,RIFINAH:卫非宁) 。,痰涂片阴性患者可以删减方案中的E/S,

14、复合制剂,卫非特 每片片剂 利福平 120mg,异烟肼80mg,吡嗪酰胺250mg 体重50kg 5片qd. 体重4049 kg 4片qd 体重3039kg 3片qd,卫非宁 卫非宁150：利福平 150mg,异烟肼100mg, 卫非宁300：利福平300mg,异烟肼150mg 卫非宁150:体重50kg:3片qd; 卫非宁300:体重50kg:2片 qd,化疗方案,类型 强化期 巩固期 初治 2HRZE 4HR 涂阳 2H3R3Z3E3 4H3R3 初治 2HRZ 4HR 涂阴 2H3R3Z3 4H3R3 复治涂阳 2HRZES 4- 6HRE 2H3R3Z3E3S3 6H3R3E3,强化巩

15、固两个阶段,3+4+5,化疗方案耐多药结核菌,若INHSMTB1耐药，则选用WHO 2HRZES/1HRZE/5HRE 若INH、RFP、SM耐药，则选用前3月(氨基糖苷类、TB、PZA、氧氟沙星、EMB或环丝氨酸)、继续6月(TB1、EMB、氧氟沙星),我院复治涂阳： 2DO1321THK/7-10DO1321TH,一线抗结核药物成人剂量和主要不良反应,视神经炎,RNA合成,0.751.0,E，EMB,乙胺丁醇,胃肠不适，肝功能损害， 高尿酸血症，关节痛,吡嗪酸抑菌,1.5-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,听力障碍，眩晕，肾功能损害,蛋白合成,0.751.0,S，SM,链霉素,肝功能损害，过敏反应,mRNA合成,0.450.6,R，RFP,利福平,周围神经炎，偶有肝功能损害,DNA合成,