心电图诊断 病例分析.ppt

1、1 .抢救例老年慢性阻塞性肺疾病并心力衰竭患者，病史：李某，男，75岁，住院号62436，因咳嗽、咳痰、胸闷、气短加重于9月6日入院一年以上。病人患肺结核18年，最近几个月咳嗽，活动后气短，胸闷，夜间气短，不能躺下，有少量白色粘痰，无咯血，无发热和盗汗，1993年否认高血压、糖尿病、冠心病、住院体检、T36.4 P85次/分钟、R20次/分钟、BP102/73mmHg、双肺无干湿罗音、心率100次/分钟、常规、胸部CT报告：两个肺结核合并两个上肺萎陷、肺气肿合并多个肺大泡、两个胸腔积液、诊断：慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭、肺结核伴有9月7日22时，全身因胸闷气短而出现冷汗。呼吸困难。血压为150/

2、88毫微克，p108次/分钟，R30次/分钟，血氧饱和度为29.7%。他头脑清醒，肺部虚弱，能听到湿罗音和大量喘息声。考虑到呼吸衰竭，他接受了100毫升生理盐水，0.5克地塞米松10毫克，并压缩和Cobit雾化。生理盐水100毫升，甲基强的松龙80毫克，生理盐水100毫升，泰诺1.0克，可乐定和洛贝林各1静脉注射，仍未缓解，意识逐渐模糊，心电图显示窦性心动过速，左心室高电压，床边胸片，无气胸，22:30血气：pH6.99，PaO287，PaCO293，223，2030呼吸性酸中毒并发代谢性酸中毒给予无创呼吸机辅助呼吸，但出现40毫升，R30次/分钟，P115次/分钟和BP166/95毫升。瞳孔

3、反射光线较慢，嘴唇呈蓝色，两个肺都有湿罗音和干罗音。有大量喘息声，心率120次/分，节律不规则，早搏12次/分。泵入40毫升生理盐水和20毫克利尿剂，患者家属拒绝气管插管，2:25血气分析PH6.96，PaO2101，PaCO2111，HCO3-25，BE-9.4，呼吸极度困难，胸闷气短加重，进行性缺氧，解痉和哮喘缓解，无创呼吸机辅助呼吸等呼吸困难无法缓解，故考虑型痰和酸替代，严重支气管哮喘，急性左心衰竭和急性肺栓塞再次建议气管插管。9月8日0:30，实施有创呼吸机辅助呼吸，2:00: R28，SPO296%，HR110-130次/分钟，BP90-113/63-72。节律不规则，可闻早搏，持续

4、抗感染，解痉对症治疗，留置胃管和导尿管，有创呼吸机辅助呼吸，9月8日，11:00，可唤醒WBC20.8*109，N89%肝功能ALT79u，AST357u，BUN10.16，CR165，CK1324u，CKMB。9月9日17:00时，血气分析PH7.56、PaO2 122、PaCO2 35、Lac1.6，意识变得清晰，患者改为无创呼吸机辅助呼吸。心电图频繁，血压为160/90毫米汞柱。胺碘酮口服0.2bid，氨氯地平每日5mg。痰涂片结果是生长的鲍曼不动，仅对头孢哌酮-舒巴坦(舒普生)敏感，给予头孢哌酮-舒巴坦抗感染，两种培养结果相同。9月15日，撤去呼吸机，停止甲基强的松龙检查胸部CT:双侧

5、胸腔积液，左侧多，两个肺结核伴两个上肺萎陷，慢性支气管炎肺气肿。彩色多普勒超声心动图显示左心室增大，左心室收缩和舒张功能下降，主动脉钙化，左心房增大。9月19日，彩色多普勒胸部检查显示，胸膜引流是在左胸肩胛线8-10之间的4.1厘米液体暗区进行的。胸腔积液呈黄色、浑浊，伴有血块，Liwatt试验阳性，有核细胞0.6109中性10%，淋巴90%，胸腔积液蛋白28g，糖5.9，血胆固醇6.19，甘油三酯介于渗出液和渗出液之间。胸水染色体检查(-)、液基细胞染色体检查(-)、5例肿瘤细胞染色体检查(CA125500)等项目正常。心电图监测显示心房颤动、快速心室率、左心室肥厚、ST-T改变，不能排除冠

6、心病。9月22日，冠状动脉造影显示多支病变(右冠状动脉闭塞性病变，前降支近端95%狭窄，中间95%狭窄)诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重，型呼吸衰竭，肺结核合并双上肺萎陷，冠心病三支，阵发性心房颤动，急性左心衰竭，双侧胸腔积液，心功能级。改善心脏缺血讨论、特点和经验老年男性有多年呼吸道病史，曾治疗过肺结核、肺气肿(慢性阻塞性肺病)、肺大疱等。否认有心血管病史，无明显胸痛，特征和经历入院时生命体征仍稳定，入院第二天病情明显恶化，呼吸急促，瞳孔对光反射缓慢，嘴唇发蓝，双肺有干湿罗音，有大量喘息声和床位排除气胸pH6.99，PaCO293，HCO3-23.9，型呼吸衰竭，肺性脑病， 呼吸性酸中毒合并代

7、谢性酸中毒，接受慢性阻塞性肺疾病治疗，并接受无创呼吸机辅助呼吸，但症状没有改善。 在昏迷状态下用有创呼吸机辅助呼吸进行气管插管治疗1-2天后，呼吸功能得到改善，心电图出现动态变化：窦性心律、频发左心室高压导致心房颤动、快速心室率、左心室肥厚、ST-T改变，但无ST段抬高、心肌酶轻微升高。彩色多普勒心脏检查显示左心室增大，左心室收缩和舒张功能下降，主动脉钙化，左心房增大，心包积液轻微，引起左侧胸腔积液，进行胸腔引流，胸腔积液介于渗漏和渗出之间，特征和经验WBC 20.8 *肝功能ALT79u、AST357u、BUN10.16、CR165、血胆固醇6.19、甘油三酯0.87、心肌酶CK1324u、CKMB56u、LDH606u、 液体基细胞TCT(药敏试验，多药耐药，仅对头孢哌酮和舒巴坦(