血液透析中的抗凝技术及护理.ppt

1、肾透析的抗凝血技术和护理、血液净化科李x、肾透析的抗凝血技术和护理、肾透析的抗凝血技术和护理、肾透析的抗凝血技术和护理、血液透析是目前治疗慢性肾功能衰竭的最主要治疗方法。 随着慢性肾功能衰竭发病率的上升和国家经济的发展，肾透析患者的数量逐年上升。 肾透析作为体外循环治疗之一实施肾透析治疗，大部分情况下需要使用抗凝血剂。 肾透析应用抗凝血剂的目的，维持良好的体外循环预防由体外循环血液凝固活性化引起的机体并发血栓性疾病的危险，减少由血液细胞球和透析膜接触引起的炎症反应，提高机体适应性，保证肾透析的有效进行，促进体外循环和血液凝固的因素，影响抗凝固效果的因素， 历史沿革，肾透析常用的抗凝血技术目的、

2、肾透析抗凝血的护理、历史沿革，没有适当的抗凝血方法早期肾透析进展的大障碍天然水蛭素是早期肾透析的主流抗凝固方法，但由于其严重多发副作用，1918年人类发现了肝素，当时的制剂杂质影响了临床使用。 历史沿革上，到30年代肝素经常精制，广泛应用于临床，成为迄今为止最常用的抗凝血剂。 在社会发展的今天，血液净化的抗凝血技术在各个方面(抗凝血剂的种类、制剂、使用方法等)都得到了更大的完善，包括影响抗凝血效果的因素、历史沿革、肾透析常用的抗凝血技术、标记、肾透析抗凝血的护理及其他肝素抗凝血法、分类、透析常用的抗凝固技术、 在透析中常用的抗凝血技术，1 .普通肝素抗凝血法标准肝素为分割肝素(UFH )，组半

3、寿期为30分钟2小时，平均50min，个体差异很大。 体内过程： 1、给药途径：静脉给药2、血浆蛋白结合率： 803、分布容积： 0.05 0.07L/kg4、代谢：肝脏、肝素酶催化剂分解5、排泄：肾、透析常用的抗凝血技术有抗凝血作用(AT :主要使a和Xa失活，a、a、a、速激肽肽释放酶催化剂与纤溶蛋白原等产生： 1、抑制凝血酶活性物质形成2、抑制凝血酶，阻碍血纤蛋白形成3、阻止血小板聚集和粘附，透析常用的抗凝血技术，普通肝素常用抗凝血法，肝素化间歇肝素化少量肝素化局部肝素化，(1)持续肝素化， 体内初剂肝素：透析前515分钟，肝素为50u/kg (2，000到3，000 u (16持续给药

4、：肝素5002000IU/h(416mg/h ) )，从肾透析动脉管路上的肝素管路端用肝素泵持续注入。 根据需要随时监测凝血指标治疗结束前的30分1h，停止肝素注入。 (2)间歇肝素化法，体内第一剂肝素：透析前5-15min，肝素为3000-4000u (或100u/kg ) 之后，每隔30分钟再次检查ACT的结果，追加了肝素500-1500U。持续给药法比间歇给药法并发症少，通过调节肝素接触剂量、调节肝素药代动力学结果、肝素易感性的校正计算，所得个体的肝素接触剂量，在经验值基础上，给予第一剂50U/kg，在第一剂给药后35分钟，检测ACT或APTT，并根据结果进行化学基接触剂量结果延长至基础

5、价值的1.5-2倍(180 ) :肝素用量与ACT或APTT的延长值成正比，补算频繁，(3)少量肝素化方法适用于出血倾向或近期手术、胃肠出血、神经中枢出血及心包炎等。 肝素体内初接触剂量为10-25IU/Kg，约7501，000 units (68m g )，在首次给药前及首次给药后半段测定凝血时间1次。 理想的凝血时间约为患者原有凝血时间的1.5倍。 在持续使用中，每小时投入约11-22 IU/kg或6001，000 units (58mg )，维持一定的凝血时间。 (四)局部肝素化，适用于有出血倾向或出血症状的患者。 肝素由动脉输入，鱼精蛋白从静脉回流，中和肝素，维持过滤烟嘴中(体外循环)

6、的肝素化，但对全身的抗凝血作用轻微。 可以减少全身出血。 但是，肝素的抗变态反应依然存在，也患有反弹现象。 局部肝素化法与低量肝素化法相比没有很多优点，现在几乎没有使用。 缺点：血凝指标检查复杂，存在反跳，在肝素：首剂2000-4000u(16-32mg )后，持续投用10 u/kg/h或500-1000 u/h(4-8mg/h )。 通常，患者之间的接触剂量差异可能相当大，但需要因人而异。 通常每隔46小时监视APTT或ACT即可。 将动脉端(肝素pump前)和静脉端(透析器后)合并，提取凝血时间。 以APTT为例，肝素以动脉端维持延长不足45秒静脉端维持延长超过60秒为标准。 需要调整时以

7、100 u/h(0.8mg/h )为基准。 在ACT监测中维持正常的1.5倍到2倍左右。 低分子量肝素也可用于CRRT的治疗。Heparin:连续性肾脏替代治疗(CRRT )、普通肝素缺点低分子肝素的优点、易引起出血并发症的生物半寿期较短，可引起骨质疏松：抑制骨骼形成、促进骨吸收。 对影响脂质代谢妨碍血小板功能，不易引起出血并发症的生物半寿期长度，引起骨质疏松症的副作用小，具有良性脂质降低作用的细胞球保护作用对血小板的影响小， 欧洲肾脏协会欧洲血液透析移植协会指南：“LMWH安全性好，比疗效确切，易于使用的普通肝素更适合血液透析，双低分子抗凝血技术，常用抗凝血技术，从猪肠黏膜中提取的低分子肝素

8、，平均分子量5000U，保留抗栓作用，抗凝血作用弱， 适合中、高风险出血倾向的患者、法安明、三无肝素透析，高出血倾向、活性出血，适合透析时的血流速以每一分钟250-300 ml为佳，透析期间每隔30分钟严密监测生理盐溶液100-250 ml注入静脉压和跨膜压，适当排除过剩水分，既方便又安全。 严重的心力衰竭、严重的水纳金属钍潴留对严重的肺水肿造成较大的超滤和血流动力学不稳定的患者、禁忌症、四局部柠檬酸抗凝血技术、抗凝血原理：柠檬酸钠和血中游离钙元素螯合生成难以解离的可溶性复合柠檬酸钙，减少血钙离子，将凝血酶原转化成凝血酶，发挥抗凝固作用。 使用方法：柠檬酸钠浓度为160-1600mmol/L，

9、血液进入透析器时柠檬酸钠浓度维持在2.5-5.0mmol/L，可获得满脚丫子的抗凝血效果，血液保存液，通过动脉管路注入柠檬酸钠时可用输液泵调节液体输送速度。局部柠檬酸抗凝血时可以选择无钙元素透析液或普通透析液，影响抗凝血效果的因素，历史沿革，肾透析常用的抗凝血技术，目标，肾透析抗凝血的护理，患者的凝血状态正常的凝血机制由血管因素、凝血因素和血小板因素三大部分组成， 三者之一变化贫血导致血液粘性下降是尿毒症患者凝血功能不良的原因，并存在某些疾病影响血管条件不良、抗凝血效果的因素。 膜材料：膜材料影响生物相容性，并且血液凝固系统血管通路：导管折扣或位置变化影响直管部选择导管口径的长度、形状。 透析

10、器形状：大口径，提高血流量，选择降低循环阻力减少凝血的危险治疗模式：前稀释法减少过滤烟嘴凝血发生率，影响抗凝血效应的因素，历史沿革，肾透析常用的抗凝血技术，目的， 肾透析肾透析抗凝血前：详细询问患者有无出血倾向和出血现象，了解患者病史，护理、预注射液和肝素头剂的配置预注射液的配置：肝素1250u在500ml的生理盐溶液中装入预注射透析器和血管，循环10-20min。肝素初剂配置：在48ml无菌生理盐溶液中加入肝素12500u，护理、肾透析观察和护理透析5分钟前按医嘱给予肝素初剂，透析过程中严格观察患者的生命体征，观察添加的肝素是否持续注入肝素泵， 由于肝网络链接唇处于开放状态，没有追加有木有肝

11、素，用透析器和管路凝固来防止严密观察透析机的动脉压。 严密观察透析器和血管内液的色静脉压的跨膜压变得越来越高血液颜色变暗血流量不足立即在透析中在穿刺部位的肾透析结束30分钟前停止使用肝素泵，关闭肝素网络链接唇，进行护理，透析结束后观察透析器和管路，有木有血液凝固现象， 下次透析时立即调整肝素用量的肝素抗凝血后的传教，由于肝素的反弹作用，透析结束后血液凝固障碍跌倒、避免擦伤的碰撞等外伤肾透析后的创伤性检查和治疗应在4-6小时后进行，避免进食过量，硬食物保持大便，刺针出血现象、护理、 在使用二低分子量肝素抗凝血护理前调查三对，询问法患者有无过敏史，出血史管路在肝素备用清扫液和正确配置低分子肝素透析

12、过程中，每隔30分钟定期凝血功能、护理、三无肝素透析的护理。 血管通路通畅的透析器和血路管用的通常的肝素盐水浸渍在一盏茶中(500ml的生理盐溶液和肝素12500u )，循环20min的通常采血， 完全丢掉肝素生理盐溶液的预注射液，在患者能承受的情况下，尽量在高血流量250-300ml之间定期用生理盐溶液冲洗透析器和血管，一般在30-60min冲洗生理盐溶液150-200ml，进行护理，适当调整脱水量，在透析中严格游动哨， 在随时观察静脉压和跨膜压的变化，严格观察透析器和血管管内血液颜色的变化时，在动脉端做好输血使不得四局部柠檬酸钠抗凝血护理透析前患者的宣教和心理护理500ml生理盐溶液40m

13、g肝素盐水预充透析器和管路，在循环冲洗20min处做好血管通路， 准备输液泵，透析前将柠檬酸钠连接到透析管路的动脉端管管路上启动血泵，柠檬酸到云同步输液泵透析过程中要严密监视生命体征象和静脉压，记录膜压。 仔细观察血路和透析器有无凝固现象。 发现透析器及管道颜色加深，各压力升高，在血液凝固措施、护理、透析中仔细观察，给患者询问法嘴唇周围有无、周围发麻及肌肉痉挛、抽搐等低钙元素症状。 一旦发生，应迅速降低柠檬酸钠注射或停药进行柠檬酸钠透析前，准备患者周围的静脉通路，防止低钙元素血症的发生。 发生时，在透析管路中注入使不得钙元素剂。 这引起柠檬酸和钙元素络离子的结合，引起柠檬酸血液凝固，适当增加脱水量、护