肝硬化大学讲诉.ppt

1、肝硬化 Hepatic Cirrhosis,天津中医药大学第二附属医院 消化科 刘 洁,概述,我国常见疾病和主要死亡病因之一 发病高峰年龄在3548岁 男女比例约为3.68:1 出现并发症时死亡率高,概念,不同病因引起的广泛性肝细胞变性坏死,以肝组织弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征的慢性肝病 多系统受累 肝功能减退和门静脉高压为主要临床表现 晚期可出现各种并发症 所有进展性肝病的终末期,病因,病毒性肝炎 慢性酒精中毒 非酒精性脂肪性肝炎 胆汁淤积 肝静脉回流受阻,遗传代谢性疾病 工业毒物或药物 自身免疫性肝炎 血吸虫病 隐源性肝硬化,发病机制,肝星形细胞（HSC）激活，细胞外基质（EC

2、M）增加,广泛肝细胞变性坏死，肝小叶纤维支架塌陷,不规则结节状肝细胞团（再生结节）,纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割（假小叶）,肝星状细胞是形成纤维化的主要细胞,进行性肝纤维化是肝硬化的 重要病理基础。,发病机制,病理,小结节性肝硬化 结节细小而均匀，直径3mm 大小结节混合性肝硬化 两种类型混合，绝大多数肝硬化都属于这一类,正常肝脏,小结节性肝硬化,大结节性肝硬化,大小结节混合性肝硬化,肝脏主要的生理作用,分泌胆汁 蛋白质 ：合成、脱氨、转氨 （凝血因子 ） 物质代谢 糖：葡萄糖 糖原 脂类：合成、储存 解毒作用：氨、激素 、醛固酮、抗利尿激素,临床表现（代偿期）,症状较轻，缺乏特

3、异性 1.无症状者占30-40% 2.可有乏力、食欲减退、腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻 3.体征：肝脏肿大、肝区触痛 4. 肝功能正常或轻度异常 5. 肝穿刺活检是诊断代偿期肝硬化的金标准,临床表现（失代偿期）,临床表现明显，可发生多种并发症。 1.肝功能减退 2.门静脉高压 3.腹水的形成 4.多种并发症,肝功能减退,全身症状 疲倦乏力、体重减轻、低热、肌肉萎缩等 消化系统 厌食、腹胀、腹泻等 出血倾向 肝合成凝血因子减少、脾亢、肝炎病毒致骨髓 造血功能下降 内分泌紊乱 雌激素增多：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育； 黑色素增多：肝病面容、皮肤色素沉着；醛固 酮和抗利尿激素增多：钠水潴留、糖

4、代谢异常 黄 疸 胆汁分泌和排泄障碍,门静脉高压,1脾脏肿大 上消化道大出血时，脾可短暂缩小。晚 期常继发脾功能亢进，血细胞三系减少， 出血倾向、贫血 2侧支循环的建立和开放 食管和胃底部静脉曲张 腹壁和脐周静脉曲张 痔静脉曲张及腹膜后组织间隙静脉曲张,侧支循环建立,食管静脉曲张,腹壁静脉曲张,腹 水,腹水：门脉高压和肝功能减退共同作用的结果 门静脉压力升高 血浆胶体渗透压下降，低蛋白血症 有效血容量不足 醛固酮、抗利尿、雌激素增多，水钠潴留,肝功能不全,门静脉高压,内脏血管扩张,有效循环血容量,醛固酮 抗利尿激素,内脏毛细血管压,淋巴液生成,腹水,血浆胶体渗透压,钠水潴留,肝硬化,腹水形成,

5、腹水，男性乳房发育,海蛇头，脐疝,肝掌,肝 掌,蜘蛛痣,雌激素灭活减低,早期: 触及肿大的肝脏，质硬、边缘钝， 表面尚平滑 晚期: 触及结节状 坏死后萎缩者肝脏触不到 坏死与并发炎症者肝脏触痛,肝脏的查体,并发症,食管胃底静脉曲张破裂出血 自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病 水、电解质和酸碱平衡紊乱 原发性肝癌 肝肾综合征 肝肺综合征 门静脉血栓形成,食管胃底静脉曲张破裂出血,最常见的并发症 多突然发生，一般出血量较大，多在1000ml以上，很难自行止血 呕吐鲜血、血块、柏油样便,自发性细菌性腹膜炎,机制： 肠壁通透性增加，肠腔内细菌易位 临床表现：发热、腹痛、腹水增长迅速或持 续不减、腹部压痛、反

6、跳痛 确诊： 腹水为渗出液： WBC500106/L或 PMN250106/L 腹水培养(+),肝性脑病（最常见的死亡原因）,表现为性格行为失常、意识障碍、昏迷 诱因：上消化道出血（最多见） 诱因：摄入过多的含氮物质 诱因：水电解质紊乱及酸碱平衡失调 诱因：缺氧与感染 诱因：低血糖 诱因：便秘 诱因：催眠、镇静剂及手术,水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钠血症 低钾低氯血症 酸碱平衡紊乱,原发性肝癌,多见于病毒性肝炎后肝硬化和酒精性肝硬化 AFP 肝区疼痛、肝大、血性腹水、发热,肝肾综合征,内脏小动脉明显扩张和有效血容量不足，导致肾脏血管强烈收缩，因而肾小球滤过率明显下降 机制 1、交感神经兴奋性增

7、高 2、肾素-血管紧张素活性增强 3、肾前列腺素合成减少，缩血管因子(血栓素A2、 白三烯及内皮素等 )增加 4、肾内血供降低,肝肾综合征,特点 自发性少尿、稀释性低钠血症、低尿钠、进行 性氮质血症，但肾脏无器质性损害 分型 1型HRS：急进性肾功能不全 2周内Cr正常2倍或226umol/L 2型HRS：慢性肾功能不全 Cr 133-226umol/L,肝肺综合征,1.严重肝病(基础) 2.肺内血管扩张（关键） 3.低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加,形成机制：,三联征,门静脉血栓形成,多无临床症状 完全阻塞时：突发腹痛、腹胀、血便、休克、脾迅速增大、腹水迅速增加,实验室检查,肝功能（失代偿期

8、）,酶学检查 丙氨酸氨基转移酶（ALT） 门冬氨酸氨基转移酶（AST） r-谷氨酰转移酶（r-GT） 碱性磷酸酶（ALP） 高胆红素血症,肝功能（失代偿期 ）,蛋白代谢 A/G降低或倒置 前白蛋白下降早于白蛋白 蛋白电泳 免疫球蛋白,凝血酶原时间（PT）,正常值：12-14S 反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标 与肝细胞受损程度呈正相关 早期非活动性肝硬化正常 晚期肝硬化和肝细胞受损时明显延长 注射维生素K不能纠正,凝血酶原活动度（PTA）,正常值：75%100%。 PTA是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病的进展及预后有较高的价值。若PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断指标之一，小

9、于20%提示预后不良。,肝纤维化的检测,III型前胶原氨基末端肽（PIIIP） 升高主要反映活动性肝纤维化 IV型胶原 肝纤维化时IV型胶原升高 层粘连蛋白（Lamiuin） 升高说明基底膜更新率增加，与肝纤维化 有良好的相关性 透明质酸（HA） 肝纤维化时合成增加 脯氨酰羟化酶（pH） 肝硬化时血清pH增高,肝纤维化的检测,肝脏弹性测定（肝脏瞬时弹性扫描） 比较准确的识别轻度肝纤维化和重度 肝纤维化 （早期肝硬化）。操作简便， 无创伤性 。 容易受肥胖、肋间隙大小及胆汁淤积等 因素影响。,定量肝功能试验,定量评价肝储备功能，评估手术风险 吲哚菁绿试验（ICG） 氨基比林呼气试验（ABT） 色

10、氨酸耐量试验,腹水检查,腹水为淡黄色的漏出液，如并发自发性腹膜炎时，则透明度降低，比重增高，白细胞数增多，利凡他实验阳性，细菌培养有时阳性 如合并革兰阴性杆菌感染，腹水鲎溶解物试验（limulus lysate test）可阳性,渗出液与漏出液鉴别要点,漏出液 渗出液 原 因 非炎症 炎症、肿瘤、理化因素 外 观 淡黄浆液 脓性、血性、乳糜 透明度 透明或微混 大多混浊 比重 1.018 1.018 Rivalta 阴性 阳性 凝固性 不自凝 自凝,渗出液与漏出液鉴别要点,漏出液 渗出液 蛋白总量 25g/L 25g/L 有核细胞记数 100106/L 500 106/L 有核细胞分类 淋巴、

11、间皮细胞 中性、淋巴细胞 细菌检查 无 有,胸腹水LDH200u/l 胸腹水LDH/血清LDH0.6 胸腹水pro/血清pro0.5,其他系统检查,造血系统,脾功能亢进时应测定全血细胞及血小板计数，必要时作骨髓检查 怀疑DIC时应作凝血消耗因子试验,免疫系统,肝炎标志物 AFP 活动性肝硬化时显著增高，提示有肝细胞坏 死和再生，一般300ug/L，500ug/L或持 续升高疑有肝癌 自身抗体 IgG增高显著，可有多种非特异自身抗体阳 性，如抗核抗体，抗平滑肌抗体,内分泌系统,雄激素减少，雌激素升高 肾上腺皮质功能减退（17-酮类固醇减少），继发性醛固酮增多 肝性糖尿病时血糖升高，晚期肝功能衰竭

12、时血糖降低 肝性脑病时可作血氨测定 肝肾综合征时应作肾功能检查 怀疑自身免疫性肝炎引起的肝硬化或胆汁性肝硬化时，应作相应抗体的免疫学检查,影像学检查,B超 肝硬化代偿期可见肝脏肿大，回声致密 失代偿期肝脏表面凹凸不平，回声增粗或结节状改变 门脉高压者可见门静脉主干内径增宽13mm ，脾静脉内径8mm，脾大,影像学检查,CT 肝硬化代偿期肝脏肿大 晚期肝脏缩小，肝门扩大和纵裂增宽，左右肝叶比裂失调 肝脏密度降低，增强后可见肝内门脉、肝静脉、侧枝血管、脾肿大,影像学检查,MRI 影像学表现与CT相似 不需要造影剂、多平面成象 在确定门静脉分流形成、有无静脉曲张 方面优于CT,食管钡剂X线检查,轻度

13、：静脉曲张仅限于食管下段，粘膜皱襞稍增粗，管腔轮廓不整，可呈锯齿状，食管收缩排空 中度：静脉曲张累及食管中、下段，粘膜皱襞粗大，扭曲如蚯蚓，食管张力减退，管腔稍扩张，轮廓凹凸不平呈串珠状，食管排空略延迟 重度：静脉曲张累及食管中、上段至全长，管腔扩张，腔内见圆环，环状充盈缺损，轮廓高低不平，管壁蠕动减弱，食管排空延迟,肝硬化CT影像,食管钡餐X线,肝活组织检查,诊断肝硬化的金标准 尤适用于代偿期肝硬化的早期诊断 出血倾向为禁忌,诊 断,根据病史、症状、体征、实验室和辅助检查，对失代偿期肝硬化可作出临床诊断；代偿期肝硬化的诊断较困难；肝穿刺活组织检查有确诊价值 诊断描述：病因、病期、病理、并发症

14、,Child-Pugh分级标准, PBC或PSC： 总胆红素（umol/L）：170为3分； 分级：A级：56分，B级：79分，C级：10分(包括10分）,鉴别诊断,肝脏肿大的鉴别,如原发性肝癌所致肝肿大 肝硬化合并肝癌所致肝肿大 早期鉴别比较困难,脾肿大的鉴别,特发性门静脉高压所致脾肿大（原因不明的，多不伴有肝硬化的门脉高压性疾病，主要表现为反复上消化道出血和脾亢。彩超可助诊断。） 慢性粒细胞性白血病所致脾肿大,腹水的鉴别,女性病人须与卵巢肿瘤所致腹水鉴别 中青年与结核性腹膜炎所致腹水鉴别 老年人须与恶性肿瘤转移性腹水鉴别,消化道出血的鉴别,非食管静脉曲张性出血 消化性溃疡 出血糜烂性胃炎

15、胃癌 食管癌 食管溃疡,肝性脑病昏迷的鉴别,与其他引起的神经精神症状鉴别 尿毒症 糖尿病酮症酸中毒 脑血管病,治 疗,代偿期的治疗,基本原则 稳定病情，消除病因，减少各类并发症的发生,一般治疗,休息 饮食：高热量、高蛋白、维生素丰富、易消化的食物为主 肝功显著减退或者肝脑：限制蛋白摄入 腹水：限制钠盐摄入 食管-胃底静脉曲张：避免进食坚硬、粗糙食物,肝炎后肝硬化的抗病毒治疗,1.慢性乙型肝炎 肝功能代偿期 HBeAg（+），HBV-DNA104copy/ml HBeAg（-），HBV-DNA103copy/ml 肝功能失代偿期 HBV-DNA （+） 药物：拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素等,肝炎

16、后肝硬化的抗病毒治疗,2.慢性丙型肝炎 抗病毒指征：HCV-RNA（+），ALT升高 代偿期肝硬化(Child-Pugh A级) 抗病毒治疗 失代偿期：多难以耐受IFN-治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术 药物：利巴韦林+干扰素,抗纤维化治疗,药物 青霉胺、秋水仙碱、脯氨酸羟化酶拮 抗剂HOE077、钙通道阻滞剂、前列 腺素E2、维生素E、干扰素等 扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片、具有抑制 脂质过度氧化和氧化应激反应的作用，可阻 止肝脏纤维化的发生和发展。,其他药物治疗,“保肝抗炎”药物 抗炎类（甘草酸类制剂 ） 保护肝细胞膜与促肝细胞再生药物（多烯磷脂酰胆碱） 解毒类（谷胱甘肽、硫普罗宁）

17、 抗氧化类（水飞蓟宾、双环醇） 维生素类,其他药物治疗,维生素B族：有防止脂肪肝和保护肝细胞的作用 维生素C：有促进代谢和解毒的作用。 维生素E：有抗氧化和保护肝细胞作用。 维生素K：有凝血障碍时可应用。 维生素B12和叶酸：用于慢性营养不良者。 黄疸 熊去氧胆酸,腹水的治疗,基本措施 卧床休息，增加营养，加强支持治疗 限钠 少至中量腹水 每日钠盐限2g以下 中至大量腹水 每日钠盐1g以下 顽固性腹水 每日钠盐0.5g以下 限水 水摄入量应限每日10001500ml 稀释性低钠血症（血钠130mmol/L）：每日摄水量800-1000ml,腹水的治疗,提高血浆胶体渗透压：静脉输注白蛋白 纠正有

18、效血循环容量不足 利尿剂的使用 螺内酯与呋塞米（100mg/40mg） 最大剂量为400mg/d/160mg/d 剂量因人而异，先从小、中剂量开始，逐渐增 加，注意水、电解质平衡，特别防止钠、钾离子过低，预防肝性脑病和肝肾综合症的发生,腹水的治疗,难治性腹水 大量放腹水+输白蛋白 腹水浓缩回输 TIPS 肝移植,并发症的治疗,食管-胃底静脉曲张破裂出血 急性出血期：禁食水；补充血容量：输血、补液；止血治疗：药物三腔二囊管内镜下治疗介入：TIPS 急诊手术 预防出血 內镜下治疗；普萘洛尔；硝酸酯类； 螺内酯,并发症的治疗,自发性细菌性腹膜炎 常见致病菌为大肠杆菌或革兰氏阴性菌 去除诱因 目前治疗

19、上以头孢噻肟等第三代头孢菌素类效果为好 输白蛋白 预防曲张静脉出血,并发症的治疗,肝性脑病 祛除诱因 减少肠道毒素的生成和吸收 降低血氨的药物应用 支链氨基酸的使用 对症治疗,并发症的治疗,肝肾综合征 目前无有效治疗 积极改善肝功能 迅速控制诱因 严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 在扩充血容量的基础上应用利尿药 特利加压素联合白蛋白治疗,并发症的治疗,肝肾综合征 重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物 在扩充血容量的基础上联合应用奥曲肽及-肾上腺素能药物 透析疗法主要适用于肝功能有可能恢复或等待肝移植的肝肾综合征病人，以纠正氮质血症、酸中毒、高钾血症

20、 外科手术,并发症的治疗,脾功能亢进 外周血白细胞、红细胞、血小板数均可减少 骨髓涂片显示巨核细胞增多，少数伴成熟障碍 最佳治疗是脾切除术 合并有门静脉高压的可作脾肾分流术,肝移植手术,适应证： 1.爆发型肝功能衰竭 2.终末期肝硬化：病毒、酒精、代谢、隐源性 3.胆汁淤积性疾病：原发性胆汁淤积性肝硬化 4.肝细胞癌 禁忌证： 1.绝对禁忌：感染；肝外恶性肿瘤；晚期肝癌；严重 心肺疾病不能耐受手术 2.相对禁忌：年龄；滥用药物；肝外疾患；HIV(+),预 后,病变不可逆 早期肝纤维化时，经治疗可一定程度逆转 预后与病因、肝功能代偿程度、并发症有关 酒精性、血吸虫病性预后较好 病毒性肝炎的预后则

21、较差 持续深度黄疸预后不佳,肝硬化-中医,肝硬化代偿期-积聚肝硬化失代偿期（肝硬化腹水-鼓胀）,肝硬化的起病和病程发展一般较慢，临床上分为肝功能代偿期和失代偿期。 代偿期可有轻度乏力、食欲减退、体重减轻、恶心、腹胀、腹泻等非特异性症状。 失代偿期则出现黄疸、腹水、齿衄、鼻衄、瘀点、瘀斑等出血倾向、贫血、水肿、尿少。,参考中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会于2011年制定的“肝硬化中西医结合诊疗共识”,根据肝硬化临床表现和病变特点，代偿期多属于中医“癥积”的范围，失代偿期出现腹水则属“鼓胀”。此外，尚涉及黄疸、胁痛、水肿、血证等病证。,参考中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会于2011

22、年制定的“肝硬化中西医结合诊疗共识”,肝硬化代偿期-积聚,参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组积聚（代偿期肝硬化）诊疗方案”,目录,定义 病因病机 证候诊断 治疗方案 预防措施,积聚-定义,积聚是以腹内结块、伴有胀或痛为主要特征的病证。又称癖块、痃癖、痞块。一般积为脏病，属血分，病程长，病情重，且腹块有形，痛有定处。聚为腑病，属气分，病程短，病情轻，腹中结块无形，时聚时散，痛无定处。积聚的成因多由情志不舒，饮食不节，起居失宜，导致肝气郁结，气滞血瘀；脾失健运，食滞痰阻而引起。积聚初期以实为主，治以攻邪为主，兼以扶正；后期多为虚中挟实，治当以扶正为主，兼以攻邪。,积聚-病因,1、情志失调：

23、情志抑郁 2、饮食所伤：酒食不节、饥饱失宜，或恣食 肥厚生冷；食滞、虫积。 3、感受寒邪。 4、病后所致：黄疸、胁痛、久疟、感染虫毒 （血吸虫）、久泻、久痢。,积聚-病机,病机：气机阻滞，瘀血内结 聚证以气滞为主；积证以血瘀为主。 病位：肝脾 病性：初期-邪气壅实，正气未虚（属实） 中期-积聚日久，病势较深，正气耗伤（虚实夹杂 ） 后期-气血衰少，体质赢弱，（正虚为主）。 病程、预后：聚证病程短，一般预后良好。 少数日久不愈，可以由气入血转化成积证。 积证病情重 ，预后不良。,1、湿热内阻证 主症：身目黄染，黄色鲜明；恶心或呕吐；口干苦或口臭； 舌苔黄腻。 次症：脘闷，或纳呆，或腹胀；小便黄赤

24、；大便秘结或粘滞 不畅；胁肋灼痛。脉弦滑或滑数。 2、肝脾血瘀证 主症：胁痛如刺，痛处不移；朱砂掌，或蜘蛛痣色黯，或毛 细血管扩张；胁下积块；舌质紫暗，或有瘀斑瘀点。 次症：胁肋久痛；面色晦暗。,积聚-证候诊断,3、肝郁脾虚证 主症：胁肋胀痛或窜痛；急躁易怒，喜太息；口干口苦， 或咽部有异物感。 次症：纳差或食后胃脘胀满；便溏；腹胀；嗳气；乳 房胀痛或结块。舌质淡红，苔薄白或薄黄。 4、脾虚湿盛证 主症：纳差或食后胃脘胀满；便溏或粘滞不畅；腹胀； 气短，乏力；舌质淡，舌体胖或齿痕多，苔薄白或腻。 次症：恶心或呕吐；自汗；口淡不欲饮；面色萎黄。 脉沉细或细弱。,积聚-证候诊断,5、肝肾阴虚证 主

25、症：腰痛或腰酸腿软；眼干涩；五心烦热或低烧； 舌红少苔。 次症：耳鸣、耳聋；头晕、眼花；大便干结；小便短 赤；胁肋隐痛，劳累加重；口干咽燥。脉细或细数 6、脾肾阳虚型 主症：脾虚湿盛证部分证候或五更泻；肾虚部分证候（腰 痛或腰酸腿软，阳痿，早泄，耳鸣，耳聋等）；形寒 肢冷。 次症：小便清长或夜尿频数；舌质淡胖，苔润。脉沉细或迟。,积聚-证候诊断,中医治疗 1、辨证治疗 湿热内阻证 治法：清热利湿，通腑泄下 方药：龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤或中满分消丸加减。 黄芩10g，黄连5g，知母10g，厚朴15g，枳实15g，陈皮10g，茯苓15g，猪苓15g，泽泻15g，白术15g，茵陈蒿30g，栀子10g，

26、大黄（后下）10g，甘草6g等如肝胆实火较盛者，可去猪苓、泽泻、厚朴等伤阴之品，加强泄火之力；风火上炎症见头痛、目赤者，加菊花、桑叶等以清肝散风。,积聚-治疗方案,肝脾血瘀证 治法：活血祛瘀，通络软坚 方药：膈下逐瘀汤加减。 柴胡10g、当归10g、桃仁10g、五灵脂10g、炙山甲10g、地鳖虫10g，丹参20g、白茅根20g、大腹皮20g，茯苓15g、白术15g等。气虚甚者，宜重用黄芪、白术益气活血，并酌加枳实、香附等行气活血；胁下硬块者，加牡蛎、鳖甲等柔肝软坚；脾大明显者加服鳖甲煎丸；胁肋疼痛者，加玄胡、蒲黄等活血止痛；有皮下出血者，加侧柏叶、旱莲草等养阴止血。,积聚-治疗方案,肝郁脾虚证

27、 治法：疏肝健脾，行气活血 方药：柴胡疏肝散合四君子汤加减。柴胡10g，枳实15g，白芍15g，香附10g，白术15g，茯苓15g，陈皮10g，党参20g等。 脾虚较甚，乏力、便溏明显者，可酌加生薏米、黄芪、党参健脾益气；用于食欲不振、胃脘胀闷者，尚可配用木香、砂仁等；胁肋胀痛者，加青皮、佛手行气舒肝；肝郁甚而化火易急躁、口干苦者，酌加栀子、黄芩清泄肝火。,积聚-治疗方案,脾虚湿盛证 治法：健脾益气，利湿行水 方药：胃苓汤加减。茯苓15g，猪苓15g，白术15g，泽泻15g，桂枝10g，苍术10g，厚朴15g，陈皮10g ，甘草10g等。若气虚较重者，重用黄芪、白术各4060g；水湿壅盛出现肿

28、胀者，加大腹皮、桑白皮以行气利水；夹杂表证者，可加苏叶以解表宣肺；并肾阳不足腰腿酸软者，桂枝易肉桂，或加附子温补肾阳；胃脘胀闷者，加川楝子、莱菔子、沉香末；纳差者，加内金、麦芽等健脾消食。,积聚-治疗方案,肝肾阴虚证 治法：滋养肝肾，养阴活血 方药：一贯煎加减。北沙参10g，麦冬10g，当归10g，生地黄15-30g，枸杞15g，川楝子5g等。阴虚肝旺，头晕目眩者，加石决明、天麻等；虚烦眠差者，加酸枣仁、知母；大便干燥，加瓜蒌仁、麻仁；津伤渴甚者，加知母、天花粉；低热者选用知母、生地；精血不足双目干涩者选用枸杞子、熟地等养肝明目。,积聚-治疗方案,脾肾阳虚型 治法：温脾暖肾，行气活血 方药：附

29、子理中丸、济生肾气丸或实脾饮加减。炮附子（先煎）10g，干姜10g，党参15g，白术15g，猪苓15g，茯苓15g，泽泻15g，桂枝10g，甘草5g等。纳呆腹胀，食后尤甚者可加黄芪、山药、薏苡仁、扁豆健脾化湿；畏寒神疲，腰痛，腰酸腿软，阳痿者可酌加仙灵脾、巴戟天、仙茅等；小便清长，夜尿多者，加乌药、益智仁；五更泻者，可酌伍四神丸。,积聚-治疗方案,2、中成药治疗 保肝降酶：五味子制剂、甘草制剂、水飞蓟制剂、双虎清肝制剂； 利胆退黄：茵栀黄制剂、苦黄注射液； 活血化瘀抗肝纤维化肝硬化：丹参制剂、大黄蛰虫丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片、安络化纤丸等；,积聚-治疗方案,3、中医外治法 中药穴位敷贴

30、疗法：应用有活血止痛，化瘀消癥功效的中药制剂外敷肝经，适用于积聚胁痛明显的患者。 肝病治疗仪：应用生物信息反馈技术发出与人体心率同步的脉动红外线，在肝脏体表投影区，即右胁-足厥阴肝经、足少阳胆经循行之所，进行施灸，激发脏腑经络气机，起到温经散寒、活血化瘀、祛痰通络的作用。有效改善肝脏微循环，抗肝纤维化。,积聚-治疗方案, 结肠透析机辅助中药灌肠疗法：将具有通腑泄下、活血解毒作用的中药通过结肠透析机辅助进行灌肠，可提高疗效，达到清除肠道毒素，减轻肝损害，从而改善肝硬化的作用。 脐火疗法：将具有益气健脾、活血解毒功能的中药制成药饼置于脐部，再将药筒置于药饼之上，正对脐中心在上端点燃，自然燃烧，燃尽

31、后换第二根，7根为一次量。可用于脾虚型肝硬化。,积聚-治疗方案,中药离子导入磁热疗法：采用丹参等具有疏肝理气、活血化瘀止痛作用中药浓缩煎剂通过低频脉冲信号在相关的穴位（肝俞、胆俞、章门、期门、足三里、阳陵泉、阴陵泉等）导入，作用于脏腑深部。可改善肝脏血流变化和肝细胞功能，具有抗肝纤维化肝硬化作用。,积聚-治疗方案,中医调养 畅情志 慎起居 调饮食 辩证施护,积聚-预防调护,积聚-预防措施,1、饮食有节，起居有时，注意冷暖，调畅情志，以保持正气充沛，气血流畅。 2、杀灭钉螺，避免感受血吸虫。黄疸、疟疾、久泻久痢等患者病情缓解后，要继续清理湿热余热余邪，疏畅气血，调肝运脾。 3、避免饮食过量，忌食

32、生冷油腻，防止感寒受冷，如见湿热、郁热、阴伤、出血者，要忌食辛辣酒热。 4、积聚消散，积聚兼有气血损伤者，宜进食营养丰富、易于消化吸收的食物，以补气养血，促进康复。,肝硬化失代偿期（肝硬化腹水-鼓胀）,参考2012年由中华中医药学会脾胃病分会制定的“肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见”,概说 病因病机 辨证分型 临床治疗 预防调摄,目录,西医学所指的肝硬化腹水，根据临床表现，多属于中医“鼓胀”范畴。,概说-概念,臌胀是指腹部胀大，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露的病证。 “臌”指腹大皮急，其状如鼓；“胀”指腹部胀满不适。臌胀两字，简要地概括了该病的主要临床表现。,在古医籍中又称单腹胀、臌、膨脝、蜘

33、蛛蛊、蛊胀等。,状如蛙腹 腹大如鼓,概说-历史沿革,1内经首提本病病名，首称鼓胀。 灵枢水胀篇：“鼓胀如何?岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。” 2诸病源候论称为水蛊。 诸病源候论水蛊候：“此由水毒气结聚于内令腹渐大，动摇有声，名水蛊也”。,3医宗必读称为蛊胀。 水肿胀满:“蛊胀者，中实有物，腹形充大，非虫即血也”。 4证治要诀称为膨亨、蜘蛛蛊。 蛊胀篇说“盖蛊与鼓同，以言其急实如鼓，非蛊毒之蛊也，俗称之膨亨，又谓之蜘蛛病”。 5景岳全书称为单腹胀。 景岳全书杂证谟肿胀篇说“单腹胀者，名为鼓胀，以外虽坚满，而中空无物，其象如鼓，故名鼓胀。”,概说-历史沿革,鼓胀来势

34、缓慢，男性较女性多见，容易反复发作，与疫虫毒感染、酒食不节、黄疸、胁痛、积聚失治有关，情志不遂亦可诱发或加重。,病因病机-病因,1.疫虫毒感染： 外感肝炎病毒或血吸虫等疫毒、虫毒，未能及时治疗，内伤肝脾，脉络瘀阻，痰浊内生，日久可致积聚鼓胀发生。,病因病机-病因,2. 酒食不节： 饮酒太过，或嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，中焦运化失职，升降失常，土壅木郁，肝失疏泄，气滞、血瘀、水湿三者相互影响，导致水停腹中，而成鼓胀。,病因病机-病因,3.黄疸、胁痛、积聚失治： 慢性病毒性肝炎、脂肪性肝炎、药物性肝炎、自身免疫性肝病和遗传代谢性肝病等引起黄疸、胁痛、积聚失治，肝脾肾俱损，气滞血瘀，水湿内停，气血水互

35、结而成鼓胀。,病因病机-病因,初起湿热疫毒蕴阻中焦，肝失疏泄，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾失健运，水湿聚于腹中；久则及肾，肾关开阖不利，气化无权，水湿不化，则胀满更甚。病程晚期，肝脾肾俱虚，肾阳虚不能温煦脾土，则脾肾阳虚；或肾阴虚不能涵养肝木，则肝肾阴虚。终至肝脾肾亏败，气血水壅结更甚，病情危笃。鼓胀所涉及的脏腑主要是肝脾肾。肝失疏泄，脾失健运，肾失气化是形成鼓胀的关键病机。气滞、血瘀、水停是形成鼓胀的基本病理因素。病理特点为本虚标实。,病因病机-病因,辨证分型,1.气滞水停证 主症：腹大坚满，叩之如鼓，两胁胀满或疼痛；舌淡红，苔白腻； 次症： 饮食减少，食后作胀，嗳气不适；小便短少；脉弦。 2

36、.脾虚水停证 主症： 腹大胀满，按之如囊裹水；脘腹痞胀，得热则舒， 食少 便溏，舌白滑或白腻。 次症： 面色萎黄，困倦懒动； 颜面、下肢浮肿，尿少； 脉缓,3.湿热水停证 主症：腹大坚满，脘腹撑急，或腹痛拒按；两目、皮肤发黄； 舌红，苔黄腻。 次症：发热口苦，渴不欲饮； 小便短黄，大便秘结或溏垢； 脉弦滑或数。 4.血瘀水停证 主症：腹大如鼓，腹壁青筋暴露；胁肋刺痛，固定不移；舌 紫红或有瘀斑，苔白润。 次症：脘腹胀满，嗳气，纳差；口渴不欲饮；面色黯黑，面 颈胸臂有丝状血痣，肌肤甲错；脉细涩。,辨证分型,5.脾肾阳虚水停证 主症：腹大胀满，形似蛙腹，早轻暮重；面色萎黄，怯寒肢 冷；舌淡胖，或有

37、齿痕，苔薄白润。 次症：脘闷纳呆，食少便溏；肢冷喜暖，下肢水肿；小便 短少不利； 脉沉弦。 6.肝肾阴虚水停证 主症：腹大胀急；牙龈出血，鼻衄时作；舌红绛少津，苔 少或花剥。 次症：面色晦暗，血痣赤缕，唇紫口燥； 心烦失眠，头晕 耳鸣，五心烦热，潮热盗汗； 小便短少； 脉弦细数,辨证分型,临床治疗-治则治法,肝硬化腹水病因治疗是关键，如抗病毒、戒酒、纠正代谢紊乱状态等，而“本虚标实”是本病的基本特征，治则当权衡虚实，或扶正，或扶正与泻实并用、互用，注意补虚不忘实，泻实不忘虚，切忌滥攻滥补，慎用峻下逐水药物。顽固性腹水应采用中西医结合治疗，病情缓解后应注意培固正气。,中医治疗目的：改善肝功能，延

38、缓病情进展；促进腹水消退；减轻症状，提高生活质量；减少并发症，延长生存时间。,临床治疗-治则治法,1.气滞水停证 证机概要：肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻。 治法：疏肝理气，运脾利湿。 方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。前方以疏肝理气为主，适用于胸胁闷胀疼痛较著者；后方以运脾利湿消胀为主，适用于腹胀，尿少，苔腻较著者。,临床治疗-辨证治疗,2.脾虚水停证 证机概要：湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。 治法：温中健脾，行气利水。 方药：实脾饮加减。浮肿较甚，小便短少，可加肉桂、猪苓、车前子温阳化气，利水消肿；兼胸闷咳喘，可加葶苈子、苏子、半夏等泻肺行水、止咳平喘；胁腹痛胀，可加郁金、香附、青皮、砂仁等理气

39、和络。,临床治疗-辨证治疗,3.湿热水停证 证机概要：湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停。 治法：清热利湿，攻下逐水。 方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。中满分消丸有清热化湿，行气利水作用，适用于湿热蕴结，脾气阻滞所致胀满；阿茵陈蒿汤清泄湿热，通便退黄，用于湿热黄疸。,临床治疗-辨证治疗,4.血瘀水停证 证机概要：肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留。 治法：活血化瘀、行气利水。 方药：调营饮加减。本方活血化瘀、行气利水，适用于瘀血阻滞，水湿内停之鼓胀。胁下癥积肿大明显，可选加穿山甲、地鳖虫、牡蛎，或配合鳖甲煎丸内服，以化瘀消癥；病久体虚，气血不足，或攻逐之后，正气受损，用八珍汤或人参养营丸等补养气血；大便色

40、黑，可加参三七、茜草、侧柏叶等化瘀止血。,临床治疗-辨证治疗,5.脾肾阳虚水停证 证机概要：脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。 治法：温补脾肾、化气利水。 方药：附子理苓汤或济生肾气丸加减。前方由附子理中汤合五苓散组成，有温阳健脾、化气利水作用，适用于脾阳虚弱，水湿内停者；济生肾气丸即金匮肾气丸加牛膝、车前子，有温补肾气，利水消肿作用，适用于肾阳虚衰，水气不化者。,临床治疗-辨证治疗,6.肝肾阴虚水停证 证机概要：肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。 治法：滋肾柔肝，养阴利水。 方药：六味地黄丸合一贯煎加减。前方重在滋养肾阴，用于肾阴亏虚，腰酸，低热，口干等症。后方养阴柔肝，用于阴虚肝郁，胁肋隐痛，内热

41、烦躁，舌红苔少之症。,临床治疗-辨证治疗,腹胀明显+大腹皮、莱菔子、枳壳、木香等以下气消满除胀 胁胀满疼痛+柴胡、郁金、延胡索、苏木等疏肝理气止痛 胁下痞块刺痛明显+赤芍、丹参、龟板、鳖甲等活血化瘀， 软坚散结； 小便赤涩不利者+滑石、通草以行窍利水 下肢浮肿明显者+泽泻、赤小豆、汉防己等利尿除湿 湿浊中阻，恶心呕吐+半夏、陈皮、生姜、竹茹等和胃降 鼻衄、齿衄，阴虚内热+女贞子、旱莲草、茜草、仙鹤草 清热养阴，凉血止血。,临床治疗-随症加减用药,临床治疗-常用方剂,（1）健脾类：胃苓汤、二陈汤、补中益气汤、四君子汤； （2）渗湿类：苓桂术甘汤、五皮饮、五苓散； （3）理气类：四逆散、柴胡疏肝散

42、； （4）活血类：桃红四物汤、膈下逐瘀汤、血府逐瘀汤、调营饮； （5）温阳类：真武汤、济生肾气丸、附子理中丸、实脾饮； （6）养阴类：猪苓汤、一贯煎、六味地黄丸、参麦地黄汤。,临床治疗-稳固期常用中成药,1.扶正化瘀胶囊 组成：丹参、虫草菌粉、桃仁、松花粉、绞股蓝、五味 功效主治：活血祛瘀，益精养肝。用于肝纤维化属瘀血阻络，肝肾不 足证。 2. 复方鳖甲软肝片 组成：鳖甲、莪术、赤芍、当归、三七、党参、黄芪、紫 河车、冬虫 夏草、板蓝根、连翘。 功效主治：软坚散结，化瘀解毒，益气养血。用于气滞血瘀证。,3.安络化纤丸 组成：地黄、三七、水蛭、僵虫、地龙、白术、郁金、牛黄、瓦楞 子、丹皮、大黄、

43、生麦芽、鸡内金、水牛角浓缩粉。 功效主治：健脾养肝，凉血活血，软坚散结。用于肝脾两虚，瘀热 互结证。 4.和络舒肝胶囊 组成：香附（制）、莪术、三棱、柴胡、白芍、当归、制何首乌 功效主治：疏肝理气，清化湿热，活血化瘀，滋养肝肾。用于气滞 血瘀证或肝肾阴虚证。,临床治疗-稳固期常用中成药,5.强肝胶囊 组成：白芍、板蓝根、丹参、当归、党参、地黄、甘草、黄精、黄芪、秦艽、山药、山楂、神曲、茵陈、郁金、泽泻。 功效主治：清热利湿，补脾养血，益气解郁。用于脾虚湿滞证。 6.大黄蛰虫丸 组成：熟大黄，土鳖虫，水蛭，虻虫，蛴螬，干漆，桃仁，炒苦杏仁，黄芩，地黄，白芍，甘草。 功效主治：活血破瘀，通经消症。用于瘀血内停证。,临床治疗-稳固期常用中成药,1.中药灌肠 辨证应用中药灌肠对肝硬化腹水有一定疗效。中药灌肠既可采用通利泻水药物，也可应用健脾调肠，化湿解毒法。 中药灌肠可选用大黄、芒硝、