骨与关节化脓性感染.ppt

1、骨与关节化脓性感染,中国人解放军第97医院骨科 张传开,化脓性骨髓炎,化脓性关节炎,第一节 化脓性骨髓炎 suppurative osteomyelitis,概念,是由化脓性细菌感染引起的病变，包括骨膜、骨质、骨松质及骨髓组织的炎症。 好发于儿童。,感染途径,直接蔓延,血源性,创伤性,致病菌由身体其它部位的感染性病灶，如上呼吸道感染、皮肤疖肿、泌尿生殖系统感染等部位，经血液循环播散至骨骼，称血源性骨髓炎。,如开放性骨折或骨折手术后出现了感染，称创伤后骨髓炎。,临近软组织感染直接蔓延至骨骼，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎，慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎，糖尿病引起的足部骨髓炎，也称外来性骨髓炎。,病 因

2、,金黄色葡萄球菌 乙型溶血性链球菌 大肠埃希菌 流感嗜血杆菌 肺炎球菌 白色葡萄球菌,一、急性血源性骨髓炎,途径 身体其他部位感染性病灶处理不当或身体抗力下降细菌入血在长骨干骺端毛细血管内由于血管弯曲形成血管襻细菌沉积发生骨髓炎。,病因,经血源性传播,脓腔内的高压使脓液沿哈佛管骨膜下骨膜下脓肿破坏骨皮质的血运形成死骨周围形成炎性肉芽组织 死骨边缘被吸收 形成游离的死骨 在此过程中骨膜因炎性刺激而形成新生骨 包围在死骨周围 形成“骨性包壳” 与外界相通成为死腔 成为慢性骨髓炎的基础,病理：骨质破坏、死骨形成，后期有新生骨。,干骺端化脓病灶向骨髓腔发展 穿破骨皮质，侵入骨膜下 骨膜下与骨髓腔经骨小

3、管相通 至关节腔 穿破骨膜至关节周围 穿破骨膜至软组织,胫骨上端急性化脓性骨髓炎扩散途径,骨整段坏死及死骨外的浓液，黄箭头表示死骨,最典型的是全身症状，起病急、恶寒、寒战、高热（39以上）、呕吐呈脓毒症样发作。 儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见，其次为肱骨 和髂骨。儿童可有烦躁、不宁、呕吐、惊厥。重者有昏迷和感染性休克。 早期患肢剧痛，半屈曲状，肌肉痉挛。,症状,临床表现,体征 活动受限。局部皮温增高，红、肿、压痛。 继而肿胀、疼痛加剧，示骨膜下脓肿。骨膜 破裂，疼痛减轻，但局部红、肿、热、痛明显。,临床检查：,WBC计数增高， 10109/L,中性粒细胞可占90%以上。 血沉加快。 血中

4、C反应蛋白 血培养可获得致病菌。 局部脓肿分层穿刺：在最痛处进行，而后进行涂片和细菌培养。,临床检查：,6.X线 起病后14天,无异常 早期:层状骨膜反应、干骺端骨质稀疏 晚期:虫蛀样骨破坏 死骨形成 病理骨折 7.CT检查：可较早发现骨膜下脓肿 8.核素骨显像 9.MRI检查,诊断求“早”,A.全身中毒症状，高热寒战，局部持续性剧痛，长骨干骺端的剧烈疼痛而不愿肢体活动，局部深压痛。B.白细胞计数和中性粒细胞增高，血培养阳性。C.分层穿刺见脓液和炎性分泌物。D.X线征象，两周左右方有变化。E.MRI检查具有诊断价值。,诊断,鉴 别 诊 断,蜂窝织炎、深部脓肿 风湿病、化脓性关节炎 骨肉瘤、尤文

5、肉瘤,全身症状不一样 部位不一样 体征不一样,关节疾病,浅表关节可出现肿胀、积液,必要时活组织检查,早期诊断和早期治疗非常关键,治疗,抗生素治疗：早期应用足量抗生素，通常应用针对革兰氏阳性球菌，或使用广谱抗菌素。体温下降后再连续应用至少3周 全身辅助治疗：支持疗法 局部辅助治疗：皮牵引、石膏固定,（一）非手术治疗,治疗,目的：中断急性到慢性过程 抗生素治疗,早期 联合 足量,X线改变前,全身症状、局部症状消失,X线改变后,全身症状、局部症状消失,抗生素 连用3周,全身症状消退，局部症状加剧,全身症状，局部症状均不消退,手术治疗,脓肿形成前 炎症已控制,脓肿被控制,脓肿不能控制,耐药菌 脓肿不能

6、控制 迁移性脓肿形成,早期诊断和早期治疗非常关键,目的 引流脓液,改善毒血症 阻止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎,时机 宜早 抗生素治疗后36-72小时,手术方法 钻孔引流 开窗引流,伤口处理 闭式灌洗引流 单纯灌洗引流 伤口不缝,留置3周 引流液培养3次阴性,治 疗,目的：中断急性到慢性过程 抗生素治疗 手术治疗,局部制动 止痛 防止关节挛缩畸形 防止病理骨折,治 疗,目的：中断急性到慢性过程 抗生素治疗 手术治疗 全身辅助治疗 局部辅助治疗,二、慢性血源性骨髓炎,慢性骨髓炎是因急性化脓性骨髓炎未能彻底控制，反复发作演变的结局。 全身症状大多消失，只有在局部引流不畅时，才有全身症状，一般症状限于局

7、部，往往顽固难治，甚至数年或数十年不能痊愈。 以死骨形成和新生骨形成为主。,病理,病灶内有死骨、死腔和窦道； 死骨与炎性肉芽组织并存，外有包壳； 分泌物流出形成窦道，经久不愈。,临床表现,（一）症状和体症 病变不活动阶段可以无症状。 慢性病变、消瘦、贫血 患肢局部色素沉着、增粗、变形 可发生病理性骨折 浓液流出形成窦道，经久不愈 （二）X线 虫蛀状骨破坏与骨质疏松，并逐渐出现硬化区。表现为浓自致密，边缘不规则，死骨及大量较致密新骨形成。,诊断,病史+临床表现,治疗,以手术治疗为主。清除死骨、炎性肉芽组织，消灭死腔。 手术指征：有死骨形成，有无效腔及窦道流脓者 手术禁忌症： 慢性骨髓炎急性发作

8、大块死骨形成而包壳未充分生成者,治疗手术方法,1、清楚病灶 2、消灭死腔方法 蝶形手术 肌瓣填塞 闭式灌洗 庆大霉素骨水泥珠链填塞和二期植骨 缺损骨修复 3、伤口的封闭,又名脓肿，常发生于长管状骨的干骺端，多见于胫骨、股骨与肱骨 脓肿的内容物初期为炎性液体，中期为炎性肉芽组织，后期则为感染性疤痕组织。 主要原因是细菌毒力不大和病人的抵抗力较高 病程往往为迁徙性，持续数年。劳累或轻微外伤后局部有疼痛及皮温升高，罕有皮肤发红。抗生素效果明显,三、局限性骨脓肿,X线表现：为骨囊性病变，周围有硬化骨包绕。需与骨囊肿鉴别。骨囊肿周围只有薄层成带状硬化骨。 治疗：偶有发作时可有使用抗生素，反复急性发作的需

9、手术治疗。,三、局限性骨脓肿,四、硬化性骨髓炎,又名Garre骨髓炎，一般认为是骨组织低毒性感染，有强烈的成骨反应。多发于长管状骨骨干，以胫骨为好发部位。 病程较长，局部常有疼痛及皮肤温度高 线片上可看到多量骨密质增生，难以看出狭窄的骨髓腔与小透亮区 使用抗生素可以缓解急性发作所致的疼痛，但大多需手术治疗,五、创伤后骨髓炎,最常见原因是开放性骨折术后感染，其次为骨折切开复位或其他骨关节手术后出现感染。 可为急性或慢性，病变都在骨折段附近。 急性期的感染以髓腔内感染最为严重，有高热、寒战等脓毒症症状。 另一种为骨折附近的皮肤肌肉坏死感染。,五、创伤后骨髓炎,治疗原则 1、急性期立即敞开窗口引流

10、2、全身性使用抗生素 3、分次清创 4、使用管型石膏固定，开洞换药 5、骨密质钻洞或削去死骨 6、移植自体骨 7、必须植自体骨 8、必要时植皮 9、安装外固定器,六、化脓性脊椎炎,临床比较少见。 椎体化脓性骨髓炎 椎间隙感染,椎体化脓性骨髓炎,致病菌以金黄色葡萄球菌最为多见。 入侵途径：1、通过血液途径传播 2、临近脊椎的软组织感染直 接侵犯 3、经淋巴引流蔓延至椎体,椎体化脓性骨髓炎,常见于成人，以腰椎最为常见，其次为胸椎，颈椎发病少见。 大多数病例形成椎旁脓肿，在腰椎多为腰大肌脓肿 CT与MRI检查,临床表现 X线表现,全身 毒血症 高热 畏寒,局部 颈、腰背痛 不能翻身、转颈 椎旁肌肉痉

11、挛 腰大肌脓肿,早期无异常发现 一月后出现椎体内破坏 椎旁脓肿形成 硬化骨形成 骨桥形成、骨性连接,化脓性脊椎炎,治 疗,抗生素应用 脓肿引流 绝对卧床有利缓解疼痛、组织修复,化脓性脊椎炎,好发年龄 年轻成人,好发部位 腰椎,致病菌 金黄色葡萄球菌 白色葡萄球菌,途径 医源性 血源性,椎间隙感染,椎间隙感染,椎间隙感染 临床表现-X线表现,全身 毒血症 高热 畏寒,局部 腰背剧痛 不敢翻身 神经根刺激症状,早期无异常发现 一月后出现X线异常 椎间隙狭窄 软骨下骨质进行性硬化 邻近椎体骨板破坏，椎体缘反应性硬化 椎间隙气球样变,椎间隙感染治疗,非手术治疗为主 椎间盘穿刺抽吸、引流 病灶清除术 椎

12、体切除减压术,第二节 化脓性关节炎Suppurative arthritis,概念：发生在关节内的化脓性感染。常见于大关节处，如膝、髋关节。多见儿童。 致病菌：金黄色葡萄球菌，其次为链球菌。感染途径多数为血源性传播、直接蔓延、外伤性或医源性 病理： 浆液性渗出期：关节腔内白细胞浸润及浆液性渗出 浆液纤维性渗出期：渗出增多、浑浊，含大量白细胞及纤维蛋白 脓性渗出期：关节腔内的渗出液为脓性,临床表现,症状 全身中毒症状，急骤、寒战高热，T 39C以上，小儿惊厥。局部剧烈疼痛 体征 功能障碍 浅关节 炎症表现积液，浮髌试验可阳性。关节半屈曲。 深部关节 髋关节，炎症不明显，疼痛明显。,辅助检查,实验室检查： wbc，中性粒细胞 、ESR 。关节液呈浆液性在（清亮的）、纤维蛋白性（混浊）或脓性（黄白色）。细菌培养（） X线 早期不明显，晚期关节间隙变窄或消失，关节面毛糙，可见骨质破坏或增生,诊断,局部症状+体征 X线