病案.ppt

1、病案,女，65岁。2008年8月25日初诊。 主诉：左侧面部肿痛5天 现病史：自诉7天前左颊口腔溃疡，疼痛。2天后同侧面部发红、疼痛、灼热。遂到我科就诊，按“过敏性皮炎”给予口服凉血解毒类中药、“西替利嗪”、外用“丁酸氢化可的松乳膏”等治疗，病情无明显好转，范围逐渐扩大，疼痛加重。恶寒发热，口渴，便秘。 既往史：平素身体健康。 体检摘要：T：38.60C P：85次/分 R：18次/分BP：130/85mmHg 神清语明，查体合作，皮肤及黏膜无黄染，心肺正常。HR：85次/分，腹平软，肝脾肋下未及，病理性神经反射未引出。舌质红、苔黄，脉浮数。 专科检查：左颜面下段红斑，轻度肿胀，边界清楚，略高

2、出皮肤表面，压之皮肤红色减退，放手即恢复，肤温增高，触痛明显。（图1） 实验室检查：胸部X线：未见异常。心电图：正常心电图。血常规：白细胞总数10.6109/L，中性粒细胞0.9。,1、本病需进一步开展的检查？,实验室检查伤口及破损处的拭子革兰染色和细菌培养；血抗链和血白细胞；面部丹毒应行鼻旁窦放射线检查。败血症型细菌血液培养阳性。弥漫型细菌血液培养阴性。局限型细菌血液培养阴性 皮肤病理检查：真皮、结缔组织，动脉内皮细胞肿胀。毛细血管及淋巴管扩张，真皮及淋巴管中有弥漫的炎性细胞浸润。活检涂片培养：从病损处用针吸取一定量组织液或是渗出物进行丹毒丝菌培养。菌体在感染动物组织或血液涂片中，常为单个，

3、成对或丛状排列。,2、可做出的初步诊断？,抱头火丹,抱头火丹需与哪些疾病鉴别,大头瘟：因感受风热邪毒而引起的以头面焮红肿胀、发热为主要特征的温毒疾病。又称大头病、大头风等。多发于冬春两季。由于人体正气不足，感受风热邪毒而形成。初起邪毒在于卫分，可见发热微恶寒等表证，旋即热毒燔灼肺胃，上攻颜面咽喉。其发病虽然急剧，但多不传变，很少见到邪入营血、逆传心包等证。大头瘟因具有较强的传染性，故又属于瘟疫范围。 痄腮：因感受风温邪毒而引起一侧或两侧腮部以耳垂为中心肿起，边缘不清，按之有柔韧感及压痛为主要特征。相当于西医学的流行性腮腺炎。 发颐：是热病后余毒结于颐颌间引起的急性化脓性疾病。相当于西医学的化脓

4、性腮腺炎。特点是常发生于热病后期，多一侧发病，颐颌部肿胀疼痛，张口受限，全身症状不明显，重者可发生内陷。 漆疮：有接触史，因接触漆树、漆液、漆器，或仅嗅及漆气而引起的常见皮肤病。多发生在头面、手臂等暴露部位，皮肤肿胀明显，潮红瘙痒，刺痛，或有水疱、糜烂，有自愈倾向。严重者，伴有怕冷，发热，头痛等全身症状。相当于西医学的接触性皮炎。,抱头火丹,痄腮,发颐,漆疮,诊治过程中的问题,1,需注意与其他类似疾病的鉴别诊断 2，注意临床分型并确立治疗原则 3，治疗过程中的临床用药和与外治疗法的配合 4，治疗过程中的调治，预防走黄和内陷 5，预防和调护,中医发病机理,1.丹毒常因心火炽盛, 血分蕴热, 复受

5、风、湿、热邪等或染受外毒而作。 2.风热火炽, 心经火热复受风、毒之邪, 风火相煽而发为火毒之症; 3.湿热下注, 往往见于饮食失节, 或过食膏梁厚味, 炙搏腥发动风之品, 脾失健运, 湿热下注, 化热生毒成患; 4.肝经郁火常见于素日性情急躁, 闷郁伤肝, 气滞化热, 肝经火热成疾。 5.至于染受外毒则多由外伤, 搔抓, 虫咬, 挖鼻, 掏耳等毒邪侵入。若毒邪蕴于血分, 久日不解. 此患者由于素体血分有热，口腔溃疡，肌肤破损，有湿热火毒之邪携风热化火化毒，风火相煽，风助火势 ， 趁隙侵入，邪郁肌肤发于头面而形成抱头火丹。,常见的临床证型、常用的方药,风热毒蕴证 肝脾湿火证 湿热毒蕴症 胎火蕴

6、毒证,风热毒蕴证,发于头面部，皮肤红灼热，肿胀疼痛，甚则发生水疱，眼睛肿胀难睁；伴恶寒，发热，头痛；舌质红，苔薄黄，脉浮数。,治法：疏风清热解毒,方药：普济消毒饮加减,黄芩，黄连，陈皮，甘草，玄参， 连翘，板蓝根，马勃，鼠粘子，薄荷， 僵蚕，升麻，柴胡，桔梗,肝脾湿火证,发于胸腹腰胯部，皮肤红肿蔓延，摸之灼手，肿胀疼痛；伴口干口苦；舌红，苔黄腻，脉弦滑数。,治法：清肝泻火利湿。,方药：柴胡清肝汤、龙胆泻肝汤或化斑解毒汤加减,生地、当归、白芍、川芎、柴胡、黄芩、山栀、 天花粉、防风、牛蒡子、连翘、甘草,湿热毒蕴症,发于下肢，局部红赤肿胀、灼热疼痛，或见水泡、紫斑，甚至结毒化脓或皮肤坏死，或反复发

7、作，可形成大脚风；伴发热，胃纳不香；舌红，苔黄腻，脉滑数。,治法：利湿清热解毒 方药：五神汤合萆薢渗湿汤加减。,茯苓、银花、牛膝、 车前子、紫花地丁,萆薢、薏仁、黄柏、 赤茯苓、丹皮、泽泻 滑石、通草,胎火蕴毒证,发生于新生儿，多见于臀部，局部红肿灼热，常呈游走性；或伴壮热烦躁，甚则神昏谵语、呕吐。 治法:凉血清热解毒 方药：犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。,芍药、牡丹皮、犀角、生地； 黄连、黄芩、黄柏、栀子。,中西医结合治疗,治法：凉血清热、解毒化瘀,1、外敷法：紫花地丁、蒲公英按11剂量 捣烂局部外敷，每日1次，每次两味新鲜草药分量50g，患处面积大者可随症加量。 双柏散（大黄、黄柏、侧柏叶等

8、）以蜂蜜水调敷于患处，每天1次，配合中药口服 。 2、砭镰法：患处消毒后，用七星针或三棱针叩刺患处皮肤，放血泄毒。此法只适用于下肢复发性丹毒，禁用于赤游丹毒、抱头火丹患者。 3、若流火结毒成脓者，可在坏死部位作小切口引流，掺九一丹，外敷红油膏。,西医治疗：积极抗菌，早期、足量有效的抗生素治疗,抗生素用青霉素G钠400万单位+生理盐水100ml，静脉滴注，2次/天，连续用药（82）天，如仍留局部症状可继续上述治疗5天（对青霉素过敏者可用抗革兰阳性球菌类抗生素治疗，如环丙沙星药物），同时给予草药紫花地丁、蒲公英按11剂量捣烂局部外敷，每日1次，每次两味新鲜草药分量50g，患处面积大者可随症加量，疗

9、程同使用抗生素疗程。 一、全身治疗：抗生素治疗，首选青霉素，480800万单位/日 静点，过敏者可用红霉素 二、积极治疗局部病灶如足癣、鼻炎等，下肢应抬高患肢。 三、支持疗法，对症处理。 四、局部治疗：呋喃西林液湿敷，外用抗菌素类软膏：如百多邦软膏等 五、物理疗法：紫外照射、音频电疗、超短波、红外线等,最新临床研究,病因：丹毒的病原菌为A族B型镕血性链球菌，偶有C型或c型链球菌所致。多由皮肤或黏膜的破损处而侵入，也可由血行感染，故鼻部炎症、抠鼻、掏耳、足解等因素常成为丹毒的诱因，病原茵可潜伏于淋巴管内引起复发。其他如营养不良、酗酒、丙种球蛋白缺陷及肾性水肿等皆可为本病的促发因素。,症状：近十几年临床所见有半数均为局部症状。局部灼热肿痛，皮肤鲜红如丹，边界清晰，稍高出皮面，硬的结节，形状不规则，压之褪色，去压后复原，且迅速向外蔓延时中心部分颜色稍退，略呈棕黄色。有少数表面起水疱，很少化脓和坏死。下肢反复在原处发作，皮肤粗糙变厚，最后形成橡皮腿。,综合治疗： 抗生素用青霉素G钠800万u+生理盐水250ml，静脉滴注，1次/d，或者用新青霉二(苯唑西林钠)5.0+生理盐水250ml及甲硝唑250ML1次/d连续用药，如仍