上消化道出血小讲课.ppt

1、上消化道大出血(uppergastrointestinalhemorrhage )，一、概念上消化道出血：屈氏韧带(Treitz Ligment )以上，食管胃十二指肠胰胆上消化道大出血：数小时内，1000mL或20%，多伴急性周围循环衰竭二、病因常见病：消化性溃疡、急性胃黏膜损伤、食道胃底静脉曲张、胃肿瘤。 前三者占全出血原因的90%。 消化性溃疡： (Peptic ulcer )居首位，侵入底部肉芽组织血管，与高胃酸密切相关。 杜古，有病史/无病史。 急性胃黏膜损伤： (acuteerosiveandhemorrhagicgastritis )急性出血性胃炎、刺激性溃疡。 病因门脉高压导致

2、食道胃底静脉瘤破裂(Esophagus vein varice )肝前性、肝性、肝后性上消化道肿瘤(Tumor )食道癌、胃肿瘤、息肉、平滑肌肉瘤、病因附近器管疾病胆道出血、胰腺癌(炎)、动脉瘤、纵隔肿瘤被食道破坏。 全身疾病：血液病、尿毒症、血管疾病、结缔组织病。 血管畸形：血管瘤、动静脉畸形、Dieulafoy病等：食管贲门黏膜撕裂症、十二指肠炎、食管炎、Zollinger-Ellison综合征，三、临床表现：1.吐血和黑粪(haematemeen )幽门上出血，常吐血。 3、出血量大、速度快的吐血黑粪出血量小、速度慢的黑粪、临床表现吐血色褐色、咖啡色血液通过胃酸作用形成正铁元素血红素。

3、鲜红色典型的是出血速度快、胃酸不作用于一盏茶的黑粪沥青胶样品。 血色素的铁元素在肠内硫化物作用下形成硫化铁元素。 例外：上消化道出血速度快，量大暗红色，鲜红色下消化道出血量小，速度慢黑粪，临床表现2 .失血性周围循环不全症状：眩晕、心悸、出汗、恶心、口渴、黑雾、晕厥等。 排便后站立晕厥。 生命体征： P(120次/分)脉压小80mmHg BP (收缩压80 mmhg )皮肤湿冷、静脉塌陷、焦躁不安、意识不清、尿量减少等处理延迟死亡。 临床表现3 .发热38.5C，持续35天的反应历程：过去肠道血液吸收后引起，证实动物在胃肠道注入血液时不引起发热。 目前，周围循环衰竭和贫血因素引起体温调节中枢功

4、能故障。 临床表现4 .氮血症血液BUN肠源性氮血症6.7mmoL/L出血后数小时开始上升，2448小时达到高峰，34天正常机制：肠源性下降的肾脏血流量减少，肾脏排泄减少。 临床表现5 .血象早期： RBC、Hb、MCV无变化34后： RBC、Hb、MCV均下降25后： WBC 1-2万，23天恢复正常。 脾亢进者WBC不上升或下降。 24左右：网状血红细胞，周围血中可见晚幼血红细胞。 四、诊断1 .早期识别：症状眩晕、心悸、出汗、口渴体征p。 鉴别：中毒性休克，心源性休克，过敏性休克。 排除消化道以外出血，诊断出血量的推定粪便隐血试验阳性每日血量5mL黑粪每日出血量50100mL； 吐血胃内

5、积血达到250300mL的一次出血量400mL-全身无症状一次出血量400mL头晕，心慌等短期内出血量1000mL周围循环不全。 上述估计仅供参考，诊断出血是否停止的判断提示继续出血或继续再出血：吐血、黑粪，甚至吐血红、粪便暗红、肠鸣音亢进反复2 .周围循环衰竭的表现在输血后未见明显改善或改善后恶化4 .补液和尿量一盏茶时，BUN持续或再次上升。诊断可能再出血的判断为1.48小时不再出血，再出血的可能性小2 .食道胃底静脉破裂出血比消化性溃疡出血再出血的可能性高3 .出血量大、速度快者再出血的可能性高4 .原发性高血压或者动脉硬化者的再出血的可能性大。 诊断2 .出血病因的诊断1 .病史、症状

6、和体征消化性溃疡：急性胃黏膜损伤：肝硬化：表现为脾肿大的证据2040出血胃黏膜胃肿瘤来源：出血病因的诊断2 .实验室检查： WBC升高或不降低，血小板降低肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化，胆道出血病理检查镜下止血明显。 出血病因诊断5. X线检查：两种意见之一：急诊浅小溃疡可在短时间内愈合：引起再出血的胃内积血和血块患者不满意许多主张：不能或不能进行胃通用相机查者的怀疑和病变发生在十二指肠下降段以下小肠出血停止数天后。出血病因诊断6 .选择性动脉造影：方法：阴道系膜上、下动脉造影时间节点：出血活动期造影剂向上溢出稳定期血管异常治疗：滴止血药，五，治疗原则：先救后治的一般措施：观察出血量、神志、出入量、

7、生命体征，治疗积极补充血液容量：1.快、 大针，必要时可使用锁骨下静脉插管2 .首先使用生理盐溶液、林格液、低右及其他血浆代用品3 .早期输入一盏茶量全血新鲜血4 .提取多少，补充多少：肝硬化补充2/3，保持Hb90-100g/L。 输血指征：1.改变体位晕厥、血压下降、心率增加快2 .收缩压90mmHg (或低于基础压25) 3. Hb70g/L或MCV25%。 补充血液容量的参考指标* P快，弱正常强*四肢末端温度，赤润*收缩压正常或正常*脉压差4kpa(30mmHg) *尿量25ml/h *中心静脉压恢复正常，止血措施(1)降低门静脉压的反应历程：有利于凝血的适应证：消化道出血血管收缩剂

8、：收缩压内脏动脉， 减少门静脉血流，降低门静脉压，*血管加压素降低门静脉压8.5%用法：0.2u/min0.4u0.6u/min，止血后0.1u/min维持12小时.0.8u疗效：止血率50p%合并药物：硝酸甘油舌下含化。 生长抑素及其诱导体的反应历程：选择性收缩内脏血管，抑制胃肠道和胰内外分泌细胞，抑制胃出血素和胃酸分泌细胞。 药物：给予奥曲肽他宁止血率：怒张静脉破裂： 70%消化性溃疡： 87%。 血管扩张剂反应历程：常降低门静脉血管阻力，与缩血管药合用，预防再出血，不主张大出血时单独使用。 硝酸甘油：舌下含化，*肾上腺素能受体阻断剂：酚妥英和垂体联合止血率为91.6%。 (二)局部止血留

9、置鼻胃管： (1)胃内含物提取观察(2)提高止血药物的疗效，减少不适感(3)。 8%去甲肾上腺素*中药饮片：云南白药，三七粉，白334饮片*凝血酶反应历程：使纤维蛋白原变成纤维蛋白原，在出血部位形成凝血块，促进上皮细胞球生长，加速创伤愈合。孟氏液(碱硫酸铁元素)机制：强收敛，促进血液凝固，堵塞出血血管的用法：口服5%，20-30ml/次，q6h，副作用：恶心呕吐，食道痉挛胃管内注： 10%-20%血块溶解缓解适应证：全原因消化道出血药： H2受体拮抗剂： Cimetidini，rannan Famotidini质子泵阻化剂： Omeprazole，Lasoprazole， pantoprazo

10、le胃内PH对止血过程的影响止血过程中高度PH易感性PH7.0止血反应正常PH6.8止血反应异常PH6.0血小板解聚CT为4倍以上PH5.4血小板未能收集到PH4.0血纤蛋白血栓溶解；(4)血液凝固机制障碍新鲜血血小板新鲜血浆冷冻干燥凝血酶原复合物： vit k1，6氨基酸注意事项：充气必须是一盏茶牵引必须有效胃囊后食道囊12-24h放松心情1次。 (6)内窥镜下止血硬化剂注射：在出血粘膜内注射1.5%乙氧基硬化醇3-5ml。 纯酒精注射： 99.5%医用酒精注射于出血血管周围。 反应历程：脱水固定、血管收缩、血管壁变性坏死、内皮细胞球破坏、血栓形成。 内镜下止血高渗盐水肾上腺素注射：凝固光激

11、发止血YAG激光照射：黏膜层、粘膜下层全层凝固、纤维状组织膨胀变性、黏膜下血管狭窄变性。 氩激光：作用表浅而安全。 内镜下止血微波止血：在较窄范围的高温下达到凝固治疗目的，可完全闭塞2mm动静脉。 热电极止血：热电极(140-150 )使组织脱水，使蛋白凝固，使血管萎缩。 内镜下止血内镜下怒张静脉扎法：机制：橡胶轮扎怒张静脉、局部缺血坏死、急性炎症及血栓形成。 铰链坏死组织13脱落，形成浅溃疡瘢痕愈合，形成血管闭塞。 (6)内窥镜下止血食道曲张静脉硬化疗法机制：静脉内血栓形成静脉周围粘膜凝固坏死、纤维化、静脉导管壁增厚。 硬化剂的选择：迅速形成血栓，收缩血管，引起无菌性炎症性组织坏死的油质硬化剂。 硬化剂： 0.5%-1%乙氧硬化酒精，图1食道静脉置管术，图2食道曲张静脉置管术，图3食道曲张静脉置管(多环)，图4食道曲张静脉置管后溃疡形成，图5食道曲张静脉置管后瘢痕形成，食道曲张静脉硬化疗法方法：静脉内注射有效率： 93%大出血者：三腔管压迫硬化压迫并发症：穿刺部位出血，食道溃疡，食道溃疡(7)经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS )适应症*肝硬化门脉高压上消化道出血、内窥镜下