脑出血的内科治疗探讨(郑龙.ppt

1、湖北民族大学附属医院神经内科郑龙教授在论脑出血的内科治疗一文中明确指出，脑出血是血液向脑实质内溢出的急性自发性过程。它占所有住院中风患者的10-30%，并可导致严重残疾和死亡，6个月死亡率为30-50%。长期预后差，仅20%的患者能在6个月内恢复自理能力。根据出血原因的不同，脑出血可分为原发性和继发性。原发性脑出血是指由自发性小动脉破裂或慢性高血压和淀粉样血管病引起的小动脉损伤引起的出血。继发性脑出血是指由外伤、动脉瘤破裂、血管畸形、凝血功能障碍或其他原因引起的出血。常见原因高血压伴小动脉硬化。其他原因包括脑动静脉畸形、动脉瘤、血液病、脑淀粉样血管病、颅底异常血管网疾病、梗塞后出血、脑动脉炎、

2、抗怀疑或溶栓治疗、破坏血管的原发性或转移性脑肿瘤等。发病时，大脑动脉具有特殊的结构特征，由于其缺乏外弹性层、中间肌纤维和外膜结缔组织，其功能尤为脆弱。长期高血压会导致小动脉硬化，即动脉中、内膜胶原纤维增生和透明变性，形成微动脉瘤或夹层动脉瘤，血压突然升高时破裂，导致脑出血。临床表现中，约半数自发性脑出血出现在基底神经节，1/3出现在大脑半球，1/6出现在脑干或小脑。40%的脑出血伴有脑室内出血，可导致急性脑积水和高颅内压，并降低改善的机会。临床表现为突发性局灶性神经功能缺损，伴有意识障碍、头痛、呕吐等临床颅内高压，这些表现通常提示脑出血的诊断。然而，这些症状也可能发生在急性缺血性中风中。因此，

3、CT和MRI是重要的诊断手段。临床表现，无论是否有高血压病史，90%以上的患者急性期血压超过160/100 mmHg。自主神经功能异常的特征是中枢性高热、过度换气、高血糖、心动过速或心动过缓。脑出血可以通过电脑断层扫描来诊断。仔细检查出血图像和局部解剖可以揭示继发性脑出血病因的重要线索，如蛛网膜下腔出血(提示动脉瘤)、多发性下额叶和颞叶出血(提示脑损伤)或血肿中的液体水平(提示凝血功能障碍)。出血部位、诊断、血管造影用于诊断血管原因引起的继发性脑出血，如动静脉畸形。在对有高血压病史且出血部位为典型高血压性脑出血(基底神经节、小脑或脑桥)的患者进行的研究中，未发现血管畸形。然而，血管造影发现65

4、%的原发性脑室出血和非高血压性脑叶出血患者存在血管畸形。早期血肿扩大在脑出血中非常常见，它与神经系统的恶化和不良的临床结局有关。在一项具有里程碑意义的前瞻性研究中，Brott等人发现，即使没有凝血障碍，38%的脑出血患者的CT图像显示，在发病后3小时内，血肿体积增加了33%以上。脑出血早期和急性期血肿扩大的机制尚不清楚。颅内压的突然升高、局部组织的变形和脑组织正常解剖结构的破坏会导致部分患者出现多灶性出血，即在原出血部位周围出现分散的“卫星”出血灶，导致出血灶扩大。血肿扩大可由外周脑组织血管充血、静脉流出量减少、早期短暂缺血、血脑屏障破坏和瞬时局部凝血障碍引起。血肿周围的脑损伤、脑组织的损伤和

5、肿胀会因占位效应导致颅内压升高或脑疝，这是发病第一天后神经系统恶化的主要原因。许多学者认为半数死亡患者在症状出现后2天内死亡。然而，发病一个月后死亡的主要原因是继发性并发症。急救、早期目标、保持气道通畅、保持呼吸和循环稳定、控制血压和体温、控制高颅内压、建立静脉通道以预防癫痫、气管插管、呼吸机辅助呼吸、重症患者吸氧、氧饱和度降低或意识障碍缺氧(PO250mmHg)在中国指南中，所有待诊断的ICH均应给予吸氧、气道管理、神经系统恶化和意识障碍使患者失去正常反射、无法保持气道通畅。不适当的气道可导致误吸、低氧血症或高碳酸血症，进而使脑血管放松，颅内压升高。血压管理，最佳血压水平因人而异。根据年龄、

6、高血压病史、颅内压增高、出血原因、发病时间、是否手术等。测定血压是有益的：降低血压可以降低小动脉和小动脉破裂进行性出血的风险。缺点：降低血压会降低脑灌注压，加重脑损伤，尤其是颅内压增高者。美国卒中协会发布的美国指南和指南建议，有高血压病史的人的平均动脉压应保持在或低于130毫微克。开颅手术患者的平均动脉压应保持在100毫微克或以下。所有患者的收缩压应高于90毫米汞柱，颅内压监测患者的脑灌注压应保持在70毫米汞柱以上。中国指南，血压升高是颅内压升高的反射性自我调节。首先降低颅内压，然后决定是否降低血压。血压测量：200/110mmHg，小心而稳定地降低血压，略高于发病前水平或180/105 18

7、0/105 mmHg SBp 170200 mmHg，或暂时不降低血压，先降低颅压，dBP 100110mmHg，并密切观察血压。如果sBP 165mmHg或dBP 95mmHg不需要降低血压，低血压患者应通过增加压力来维持脑灌注。为了降低颅内压和机械通气引起肺炎的风险，患者头部的倾斜度应提高到30度。液体、等渗液体如0.9%氯化钠溶液(约1毫升/千克/小时)应作为颅内出血患者的标准静脉输液。0.45%氯化钠或5%葡萄糖溶液中的游离水可能会加重颅内水肿并增加颅内压，因为这些溶液会降低受损脑组织的渗透压。除非患者出现低血糖，否则应尽可能避免使用葡萄糖溶液，因为血糖浓度的增加对受损的脑组织有害。水

8、平衡需要通过液体平衡、中心静脉压监测和体重测量来控制。抗癫痫治疗中，脑出血后30天临床癫痫发作率约为8%。1-2%的患者可能有癫痫发作，而5-20%的患者有癫痫发作的风险。出血部位是影响早期癫痫的独立因素。抗癫痫治疗，急性癫痫可通过静脉注射地西泮(0.05-0.10毫克/千克)，然后静脉注射苯妥英或磷酸苯妥英负荷(15-20毫克/千克)，丙戊酸(15-45毫克/千克)或镇静安眠药(15-20毫克/千克)来治疗。抗癫痫治疗和预防性使用抗癫痫药物可能对脑出血患者有益，但是没有临床随机试验来验证这一点。一些研究证实，对脑叶出血患者预防性使用抗癫痫药物可以降低癫痫的发生率。发热治疗，发热在脑出血患者中

9、非常常见，尤其是脑室内出血患者，应及时治疗。脑出血后持续发热是影响患者预后不良的独立因素。发烧治疗、扑热息痛和物理降温可用于体温超过38.3摄氏度的持续发烧患者；然而，有证据表明，这些干预措施对神经损伤患者几乎没有效果。营养支持，肠内营养应在48小时内给予，以减少营养不良的风险预防深静脉血栓形成脑出血患者存在深静脉血栓形成和肺栓塞的风险，这是一种潜在的致命并发症，因为患者的四肢瘫痪，制动时间延长。患者入院后应穿弹力袜。颅内压控制，大量脑出血通常伴有高颅内压，脑组织迁移与颅内压梯度和损伤聚集效应有关。脑室内出血患者的上述问题会恶化，因为它会导致急性梗阻性脑积水。颅内压的控制，当颅内压持续急剧上升

10、时，有必要重新检查头颅CT以评估患者是否需要手术治疗。如果患者烦躁不安或面对呼吸机，应使用静脉镇静剂如异丙酚(0.6-6.0毫克/千克/小时)或芬太尼(0.5-3.0克/千克/小时)来保持患者安静。对于颅内压的控制，中国指南首先降低颅内压。首选高渗脱水药物：甘露醇或甘油果糖、甘油氯化钠，但要注意尿量、血钾和心肾功能。选择适当的速尿和白蛋白，尽量不使用类固醇。使用脱水药物时，注意水和电解质的平衡及颅内压的控制。皮质类固醇如地塞米松不推荐用于脑出血患者，因为随机临床试验的结果没有证明皮质类固醇对脑出血患者有效。手术治疗的主要目的是清除血肿，降低颅内压，挽救生命，其次是尽早减少血肿对周围脑组织的压迫，降低致残率。主要方法有：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、微创血肿清除术和脑室出血穿刺引流术。目前，对于手术适应症和禁忌症还没有一致的意见。外科治疗应考虑以下条件：(1)壳核出血30毫升，丘脑出血15毫米；(2)小脑出血，易形成脑疝，出血量为10毫升或直径为3厘米；(3)脑叶出血，通常由老年患者的淀粉样血管病引起。除了威胁生命并需要手术