（精选课件）护理评估工具的临床应用

1、护理风险评估工具的临床应用,* * *,1,一、护理风险与风险管理,三、我院常用评估工具的应用,二、评估工具,内 容,2,3,3rd Order 差错、缺陷、隐患 (Deficiencies),1st Order 严重事件,2nd Order 未遂事件 (Near Misses),1,29,300,4,护理风险是医院内患者在护理过程中有可能发生的不安全事件。,有研究显示，对护理风险意识不足是 导致不良事件发生的重要直接因素1,3550的不良事件 是可以预防的2-7,对护理风险进行有效管理，保障患者安全是护理管理的重要课题,护理风险与风险管理,风险管理是指在项目或者一个肯定有风险的环境里把风险减

2、至最低的管理过程。包括风险的量度、评估和应变策略,5,常用护理评估工具,入院评估表,ADL自理能力评估,水肿、肿胀分度,失禁性皮炎量表,格拉斯哥评分,吞咽评估,跌倒评估量表,Braden量表,常用护理评估工具,疼痛评估量表, 量表,6,我院护理评估工具的应用,入院评估表 24小时内完成 72小时护士长完成审核,7,一、自理能力评估表,表1 Barthel指数评定量表（BI）,8,表2 自理能力分级,9,评定睁眼、语言及运动反应 睁眼反应计分值 + 言语反应计分+ 运动反应计分值 GCS的最高总分为15分，最低分为3分。,二、格拉斯哥昏迷评分,10,格拉斯哥评分,通常GCS分值在1315分为轻度

3、颅脑损伤、912分为中度颅脑损伤、等于和小于8分为重度颅脑损伤。,11,三、吞咽评估,临床护理用吞咽功能评估工具CNSAT 多伦多床旁吞咽筛查TORBSST包括Kidd饮水试验、吞咽功能评估量表GUSS) 。 洼田氏饮水试验,I 可一口喝完，无噎呛 II 分两次以上喝完，无噎呛 III 能一次喝完，但有噎呛 IV 分两次以上喝完，且有噎呛 V 常常呛住，难以全部喝完 结果I若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍,12,饮水试验注意事项,专人负责，不要提前告诉患者做测试，以免紧张影响测试结果。 入院后2小时内（当班完成评估）。 饮

4、水试验用痰培养的小杯子（正好30毫升）。 判断有无吞咽困难： （1）有无与吞咽有关的呛咳（2）有无喘息和憋喘 (3) 有无声音改变（4）有无湿性、嘶哑发音 (5) 有无吞咽启动慢（6）有无吞咽不能启动（7）有无血氧饱和度下降。 其中一项或多项存在就判定患者有吞咽困难。,13,四、Autar DVT风险评估量表,14,DVT风险评分,15,Autar评估的临床应用,高危因素：骨科手术（手术方式和手术部位有关） 护理措施： 术后及时评估患者手术的种类、手术时间和活动能力，提高风险级别， 加强对DVT中、高风险患者的管理，积极采取有效的干预措施，尽可能降低DVT的发生率，促进患者康复。,16,五、跌

5、倒评估表,17,跌倒评分,危险度：1-5分 有可能 蓝色标示 病情变化时再次评分，记录在护理单上 危险度：6-15分 容易发生 黄色标示 每周评分一次，记录在护理单上 危险度：16分以上 经常发生 红色标示 每日评分一次，记录在护理单上 有跌倒危险者均需加强交接班及安全告知并定期做好护理记录,18,六、疼痛评估工具,VAS, NRS, Faces , DPIS,19,tool 1: Visual Analogue Scale ，VAS,视觉模拟评分法 要求病人在横线上做记号或在标尺上定位 记录,20,tool 2: Numerical Rating Scale，NRS,数字评分法 水平标尺和垂

6、直标尺,21,Tool 3：Faces Pain Scale,脸谱法 - Wong & Baker - 很愉快的笑脸；微微笑的脸；有些不舒服；更多些不舒服；想哭；痛到想流眼泪大哭。,22,Tool 4： Descriptive pain intensity scale,语言描述法 没有疼痛微痛中度疼痛中重度疼痛严重程度的痛想象中最剧烈的疼痛,0 2 4 6 8 10,23,七、Braden压疮评估量表,24,Braden评分的临床应用,重点环节：围术期4个时段 重点人群：手术病人 护理重点：及时评估压疮的风险、准确识别压疮危险因素 具体内容： 术前Braden得分提示无压疮危险，但是术后3个时

7、间段Braden得分均提示有高度或中度的压疮危险 术后24 h内：压疮危险因素最高，潮湿、感觉知觉和移动是影响最大的因子。 术后48 h内：重点评估病人移动度、摩擦力和剪切力，注意感觉知觉恢复情况。术后感觉知觉的变化可能与术中麻醉药的用量、术后镇痛泵的使用以及气管插管有关。加强病人活动的意识，至少2 h协助病人翻身1次。 术后3 d：是压疮的高发时段，临床护士应立足于整体预防、重点关注高危因素。,25,IAD是一种潮湿相关性皮肤损伤。主要发生于会阴部、骶尾部、臀部、腹股沟、男性的阴囊，女性的阴唇、大腿的内侧及后部。其主要表现为红斑、红疹、浸渍、糜烂，甚至皮肤剥脱，伴或不伴有感染。,失禁性皮炎,

8、26,八、失禁相关性皮炎评估量表,总分12分，7-12属于高危，4-6属于低危,27,中度,重度,轻度,红斑不伴有炎性反应,红斑伴炎性反应,红斑伴有水疱、溃疡,IAD分度,28,应用量表,29,失禁性皮炎与压疮的区分,30,IAD评估的重点步骤,确定评估的患者,1.皮肤无红斑或局部温度不高于周围皮肤，曾患失禁性皮炎或压疮所留下的痕迹或颜色改变且无法恰当地护理或无法自我照顾及沟通者。 2. 24h内3次以上无法控制水样便的排泄患者 3. 出现尿失禁和（或）大便失禁的患者。,选择合适的失禁性皮炎风险评估工具,推荐使用由美国国家压疮顾问小组颁布的实用性诊断工具失禁性皮炎干预工具,选择合适的评估时机和频率,高危患者在入院2h内进行初次评估，之后每班进行评估,通过视诊、触诊确定评估部位 及分级情况,尿失禁引起的失禁性皮炎常发生于大阴唇、阴囊皱褶； 大便失禁引起的失禁性皮炎常发生于肛门周围,高危 （high-Risk）,31,水肿分度,（+ ）轻度水肿，凹陷2mm,并且迅速恢复 （+） 中度水肿，凹陷2-4mm，在10-15秒钟内恢复 （+ ）中重度水肿 ，凹陷4-6mm，需要1分钟才能