羊水栓塞的诊断与处理.ppt

1、对羊水栓塞的再认识，唐荣兴，羊水栓塞：指分娩时羊水有形物质进入母体血液循环而引起的肺栓塞、休克、DIC等一系列严重症状，是一种极其严重的分娩并发症。主要发生在足月妊娠和早产，也可见于中期引产和晚期流产。定义：羊膜腔内的压力过高：分娩后，特别是在分娩的第二阶段，子宫收缩，羊膜腔内的压力上升到100-175mmHg，明显超过静脉压力，羊水可能被挤入受损的微血管并进入母体血液循环。血窦开放：分娩时各种原因引起的宫颈裂伤可使羊水通过受损的血管和胎盘窦进入母体血液循环。在前置胎盘、胎盘早剥、剖宫产或钳刮术中，羊水可从胎盘附着处的血窦进入母体血液循环。胎膜早破：胎膜破裂后，羊水可从蜕膜或宫颈管受损的小血管

2、进入母体循环。在剖宫产或羊膜穿刺术中，羊水可从手术切口或穿刺部位进入母体循环。常见原因：60%的宫腔内羊水栓塞病例伴有病理性血窦开放，宫颈管内静脉和胎盘附件附近膜周血管和蜕膜血管有剖宫产史！羊水进入母体的途径，国内文献报道：过度收缩：胎膜早破如引产或产后过度使用催产素或前列腺素，人工破膜，多位初产妇早产，巨大儿前置胎盘，胎盘早剥，手术分娩，中期引产等。高危因素，国外文献检索：多胎妊娠，妊高征，胎盘早剥，非纵向绒毛膜羊膜炎，引产伴羊水过多，其中前列腺素制剂具有最高的阴道用药风险，高危因素，肺动脉高压，过敏性休克，DIC肾衰竭，病理生理学，肺动脉高压：血管机械性梗阻，肺动脉高压，有形物质刺激肺组织

3、释放血管活性物质(如PGF2a，5-羟色胺，白三烯等)。)、反射性肺动脉高压、肺动脉高压、急性右心扩张和衰竭、左心衰竭、休克、呼吸和心脏骤停、在肺动脉高压的基础上，它可能在分娩过程中非常迅速。胎膜破裂后，呼吸困难、紫绀伴心率加快、血压下降、昏迷、惊厥和双肺湿罗音也可能尖叫，血压下降或消失。几分钟内死亡通常发生在第一阶段分娩结束时，但也发生在第二和第三阶段分娩时；心肺功能衰竭，几乎100%的患者主要表现为：畏寒、烦躁、胸闷、气短，但也无任何症状，仅表现为SPO2下降，早期症状，产后出血：开始时凝血高，抽血时凝血快，晚期凝血，切口出血，血尿，全身皮肤粘膜出血，牙龈出血，呕血或便血，凝血功能障碍，其

4、特征是过敏性休克和羊水成分过敏。事实上，当羊水栓塞发生时，严重的过敏反应与出血不成比例，血压甚至降至0。休克、少尿、无尿、尿酸和肌酐升高、急性肾衰竭、胎儿心率异常：过快或过慢。胎心监护：由于晚期减速、胎儿窘迫造成羊水严重污染，出现前驱症状后，休克迅速进入深度休克，不能用出血来解释。早期深度昏迷和惊厥、早期肺底湿罗音可能不会同时出现。胎膜可能不会破裂或发生在妊娠中期。将几个特征总结如下。临床诊断仍然是主要的诊断方法。尸检只能诊断75%的病例。胎儿有形成分在母体循环中很常见，但在羊水栓塞患者中不容易发现。目前，没有统一的临床诊断标准。诊断是基于死后检查。建议参考以下标准：1 .急性低血压或心脏骤停

5、；2.急性低氧血症：呼吸困难、发绀或呼吸停止；3.凝血障碍：实验室基础，临床严重出血。但是没有其他理由来解释它。4.上述症状大多发生在分娩、剖宫产、刮宫或分娩后30分钟内。5.这些症状和体征不能用其他疾病来解释。诊断基于病史、症状和体征、辅助检查(无统一标准)不能用其他原因解释的急性母体衰竭伴有以下一种或多种情况：急性胎儿窘迫、心脏骤停、心律失常、凝血功能障碍、低血压、出血先兆症状：疲劳、麻木、易怒、针刺性惊厥、屏气或：胎儿鳞状上皮或尸检肺中的毛发排出：母体出血是主要表现， 孕妇无早期凝血功能障碍或心肺损伤的证据，羊水栓塞的诊断标准(英国)，强调团队的力量：妇产科、麻醉科、重症监护室实验室科、

6、输血科、内科，改善低氧血症：保持呼吸道通畅，必要时气管插管和机械通气缓解肺动脉高压：罂粟碱：30-90毫克静脉注射，扩张冠状动脉和肺血管； 654-2: 10-20毫克静脉注射，每30-60分钟重复一次，以缓解痉挛和改善微循环；氨茶碱：缓慢注射250毫克，扩张冠状动脉和气管平滑肌；酚妥拉明：在100-200毫升生理盐水中加入10-20毫克，缓解肺痉挛，降低肺动脉高压，预防弥散性血管内凝血；早期应用低剂量肝素预防肾功能衰竭：充分的肾脏灌注、预防感染的利尿剂、产科治疗、治疗措施、静脉注射地塞米松20-40mg(缓慢起效，作用时间长)或注射甲基强的松龙40-80mg(静脉注射)应迅速进行！肾上腺素0

7、.5-1毫克小罐或静脉(视情况而定)，抗过敏，容量疗法：浓缩红细胞：血浆：血小板的比例为1: 1: 1，冷沉淀补充纤维蛋白原，谨防稀释性凝血功能障碍！抗高血压药物：多巴胺是纠正酸中毒的首选药物：根据动脉血气分析，BE辅以碳酸氢钠纠正心力衰竭：西地兰0.2-0.4mg静脉注射应注意电解质平衡，加强监测，如有创血压、血气分析、CVP、DIC指标、尿量等。抵抗休克，并在早期限制大量晶体灌注，以尽快补充止血复苏的血液制品，而不是传统的大量晶体复苏的概念！对产科容量复苏有了新的认识，大量的晶体复苏并不能预防早期凝血功能异常引起的凝血因子和血小板稀释，而大量的晶体输入增加了血管的静脉压并冲走了血管损伤的血凝块，从而加重了出血。第三间隙大量晶体灌注水肿导致心、脑、肺组织水肿，腹腔压力增加，血流动力学紊乱，肾灌注减少。腹腔间室综合征晶体灌注过多会导致肾间质水肿和肾功能损害。传统早期晶体体积复苏存在问题。产