皮肤病的诊治.ppt

1、皮肤病的诊断与治疗,一、主观症状,痒、疼痛、灼热、感觉异常 全身症状：发热、头痛、关节痛、疲倦等,皮肤病的症状,二、客观症状,皮疹（lesions） 原发疹(primary lesion) 继发疹(secondary lesion),皮肤病的症状,原发疹（Primary lesions）,斑疹（macule） 斑片（patch）：直径3-4cm 红斑：毛细血管扩张、充血所致 色素斑：色素沉着/色素减退/色素脱失 出血斑：瘀点(petechia) 瘀斑（ecchymosis）,丘疹（papule） 限局性、实质性，高出皮面 直径1cm,原发疹（Primary lesions）,结节（nodule

2、） 限局性、实质性、深在性 真皮下部或皮下，0.5cm 触诊,原发疹（Primary lesions）,风团（wheal） 高出皮面、暂时性、局限性 淡红色或粉红色，绕以红晕 大小不一，形态不定，伴瘙痒 数小时消退，不留痕迹,原发疹（Primary lesions）,水疱（vesicle）直径0.5cm 高出皮面、限局性 含液体(清亮/血性/脓性) 形状：圆形/不规则形 疱壁厚薄 表皮内：薄、易破溃 表皮下：厚、不易破溃,原发疹（Primary lesions）,脓疱（pustule）：含脓液的水疱或大疱，有/无菌性,须疮,脓疱疮,原发疹（Primary lesions）,囊肿（cyst） 含

3、液体或半固体，圆形/椭圆形 位于真皮内或皮下，稍高于皮面,原发疹（Primary lesions）,肿瘤（tumor/mass） 非炎性细胞增生 高出皮面或仅能触及 大小、形状、颜色、 硬度、深浅各异,原发疹（Primary lesions）,继发疹（Secondary lesions）,鳞屑（scale） 死亡脱落的表皮角质层细胞 正常不易察觉 病变：脱屑 1.角质形成细胞更替时间缩短 2.角化过程异常,痂（crust） 皮损处浆液、脓血、脱落上皮细胞、微生物等混合干涸而成 浆液性痂淡黄色 脓痂密黄色 血痂棕红色,继发疹（Secondary lesions）,糜烂（erosion） 表皮或粘

4、膜上皮缺损 潮红湿润面 基底为表皮下层或真皮乳头层 水疱、脓疱破裂 浸渍处表皮脱落 愈合快， 不留瘢痕,继发疹（Secondary lesions）,溃疡（ulcer） 真皮网状层或更深的皮肤粘膜缺损 愈后留瘢痕,继发疹（Secondary lesions）,浸渍（maceration） 皮肤长期浸水或潮湿, 角质层水份过多 皮肤白软/起皱,继发疹（Secondary lesions）,瘢痕（scar） 真皮或深层组织缺损或破坏后新生结缔组织修复而成 萎缩性 增生性 表面光滑，无正常纹理,继发疹（Secondary lesions）,皲裂（fissure） 皮肤表面线状裂痕 常见于手掌、足跖、

5、指（趾）关节、口角等 常伴疼痛，深的可以出血,继发疹（Secondary lesions）,表皮剥脱（excoriation）/抓痕 搔抓 表皮/真皮浅层限局性缺损 多呈点线状 愈后不留瘢痕 常遗留色素沉着,继发疹（Secondary lesions）,苔藓样变（lichenification） 境界清楚的皮肤限局性增厚，皮沟加深，皮嵴隆起，表面粗糙 常见于慢性瘙痒性皮肤病如神经性皮炎,继发疹（Secondary lesions）,萎缩（atrophy） 皮肤结构成分减少 表皮萎缩变薄，其下血管清晰可见 真皮或皮下组织萎缩，限局性凹陷,继发疹（Secondary lesions）,坏死(nec

6、rosis)/坏疽（gangrene） 血管堵塞，皮肤失去营养，使皮肤全层甚至皮下组织坏死 皮肤发黑、发凉，疼痛或无感觉,继发疹（Secondary lesions）,皮肤病的诊断主要依靠：,病史 体检 实验室检查,皮肤病的诊断,现病史的询问要点：,初发时的表现 发疹部位、性质、发疹次序 病情发展经过（进展快或慢、缓解或加重、治疗经过及疗效） 全身症状 病因（内因、外因、诱因） 与鉴别诊断有关的症状 过敏史 职业史 家族史 自觉症状(有、无、痒、痛等),（一）病史,还要特别注意：,部位：某些皮肤病有一定的好发部位，如痤疮主要见于面部 性质：斑疹？丘疹？水疱？ 分布：局限、全身；单侧、对称；暴露

7、、非暴露部：伸侧、 曲侧等 排列：线状、带状、环状、孤立、簇集、播散、融合 大小、数目、色泽 形态：圆形、椭圆形、环形 边缘及界限 表面状态、基底、内容,（二）体格检查,特别注意皮疹的下述特点：,皮疹其它特点：,硬度 深度 活动度 基底有无浸润 压痛感 波动感 温度、湿度,触诊时应注意：,（二）体格检查,1.压诊：出血斑、寻常狼疮结节 2.刮诊：鳞屑性皮疹 3.皮肤划痕试验：荨麻疹、皮肤划痕症 4.尼氏征检查：大疱病,其它临床检查方法：,（三）实验室检查,真菌镜检及培养 组织病理 免疫病理 自身抗体 性病相关检查,常见皮肤病的诊断线索,皮疹部位 皮疹性质 皮疹分布 皮疹排列 自觉症状,皮疹部位

8、,面部：脂溢性皮炎、痤疮、酒糟鼻、接触性皮炎、红斑 狼疮、单纯疱疹、带状疱疹、扁平疣、黄褐斑、 单纯糠疹、汗管瘤、粟丘疹、睑黄瘤,唇部：单纯疱疹、固定型药疹、血管性水肿、唇炎、口 周皮炎,颈部：慢性单纯性苔藓、接触性皮炎,头皮：脂溢性皮炎、银屑病、头癣、斑秃、皮脂腺痣、 接触性皮炎,乳房：间擦疹、湿疹、Paget病,腋窝：臭汗症、花斑癣、疥疮,手部：接触性皮炎、湿疹、手癣、疥疮、冻疮、指掌角 化症、剥脱性角质松解症、二期梅毒疹,腹股沟：股癣、膨胀纹、慢性单纯性苔藓,躯干：花斑癣、痤疮、玫瑰糠疹、药疹、带状疱疹、银 屑病、糠秕孢子菌性毛囊炎,小腿：湿疹、银屑病、各种皮肤血管炎、皮肤淀粉样变,足部

9、：足癣、湿疹、疣、胼胝、鸡眼,生殖器：疥疮、固定型药疹、神经性皮炎、湿疹、阴 虱、瘙痒症、性病,皮疹部位（续）,皮疹性质,脓疱：脓疱疮、痤疮、毛囊炎、疖、痈、脓疱型银屑 病、继发感染,风团：荨麻疹、丘疹性荨麻疹,结节：疥疮、痒疹、血管炎,水疱：带状疱疹、单纯疱疹、水痘、手足口病、大疱 病、接触性皮炎,紫癜：血管炎,苔藓样变：神经性皮炎、慢性湿疹,浸渍：手足癣,白斑：白癜风、单纯糠疹、花斑癣、贫血痣、无色素痣,皮疹分布,全身泛发、对称：药疹、内源性发疹性皮肤病,局限性：外源性发疹（接触性皮炎、感染等）,暴露部位：接触性皮炎、光敏性皮炎、红斑狼疮、寻常 疣、扁平疣,皮疹排列,线状：接触性皮炎、同形

10、反应（银屑病、扁平疣）,群集：单纯疱疹、带状疱疹,环状：荨麻疹、体癣、钱币状湿疹,对称性：湿疹、异位性皮炎、药疹,皮肤病的治疗,外用药物疗法 分类： 止痒剂、抗菌剂、抗真菌剂、抗病毒剂、杀虫剂、糖皮质激素、细胞毒性药、清洁剂、保护剂、角质促成剂、角质剥脱剂、收敛剂、遮光剂、脱色剂 剂型： 溶液、粉剂、洗剂、油剂、乳剂、糊剂、软膏、酊剂、凝胶、硬膏、涂膜剂、气雾剂 治疗原则： 视病选药、择期定型、掌握浓度、正确施用,皮肤病的治疗 外用药物 之 治疗原则,根据病因、病理、自觉症状等选择相应药物: 脓皮病抗菌剂 真菌感染抗真菌药 变态反应糖皮质激素制剂 瘙痒止痒剂 角化不全角质促成剂 角化过度角质剥

11、脱剂,视病选药,根据皮疹的病期选择剂型： 急性炎症：仅红斑、丘疹粉剂、洗剂 糜烂，渗液不多油剂、糊剂 糜烂、渗液多溶液湿敷 亚急性炎症：糜烂、渗出不多油剂、糊剂 无糜烂糊剂、乳剂 慢性炎症：皮肤增厚、苔癣化乳剂、软膏、硬膏、酊剂、涂 膜剂、二甲基亚砜及氮酮制剂 单纯性瘙痒乳剂、酊剂,择期定型,皮肤病的治疗 外用药物 之 治疗原则,12止痒剂 25角质促成剂 510角质松解剂 20以上腐蚀剂,同一种外用药常因浓度不同，治疗作用出现很大差别， 如水杨酸,掌握浓度,皮肤病的治疗 外用药物 之 治疗原则,1、注意用药方法，用法应向患者交待清楚： 湿敷法，注意不超过1/3体表面积 ； 外用乳剂或软育时，

12、对表浅性皮损可单纯涂搽，如皮肤浸润肥厚、苔藓化，可局部涂药后加塑料簿膜封包，以促进药物渗透，提高疗效，但封包法易继发感染，不宜久用； 有糜烂、渗出者不宜用粉剂、洗剂； 2、注意外用药的浓度，特别是有刺激性的药物：应先用低浓度，然后根据病情需要和患者耐受程度，逐渐增加浓度； 3、用药要考虑患者年龄、性别和患病部位：刺激性强的药物不宜应用于婴幼儿、妇女、以及面部、腔口周围皮肤和粘膜； 4、注意药物不良反应的发生：如有刺激、过敏或中毒现象，应立即停药并作适当处理。 5、其它：比如气候、价格等。,正确施用,皮肤病的治疗 外用药物 之 治疗原则,抗组织胺药 H1受体拮抗剂：第一代常用药物为扑尔敏、苯海拉

13、明、赛庚定 第二代常用药物为氯雷他定、西替利嗪、咪唑斯丁 H2受体拮抗剂：与H1受体拮抗剂合用有协同作用，常用有西米替 丁、雷尼替丁等 抗真菌药 唑类：伊曲康唑、氟康唑、咪康唑、酮康唑 丙酰胺类：特比奈芬 抗病毒药 无环鸟苷（对疱诊病毒有高度选择性和很强的抑制作用，如丽珠克毒星、丽珠威、明竹欣）、三氮唑核苷、干扰素,皮肤病的治疗,内用药物,抗生素 四环素簇：美满霉素 大环内酯类：罗红霉素、阿奇霉素 喹诺酮类：左旋氧氟沙星 糖皮质激素 短效：氢化可的松 中效：强的松、甲基强的松龙 长效：地塞米松,内用药物,皮肤病的治疗,皮肤病的治疗,常见皮肤病,荨蔴疹,本病是一种常见的皮肤粘膜过敏性疾患 特征表

14、现为具有剧痒的一过性局限性水肿性发疹 15%20%的人一生中至少发作一次 形态学诊断,病 因,复杂多样 常见病因 （一） 外源性 1 食物：蛋白质类多见，少见的过敏原：水果 2 药物 ：药疹中的一型 3 吸入物：花粉，动物皮毛 4 物理因素：冷，热，机械因素：划痕，压迫， 日光， 5 昆虫叮咬,病 因,（二）内源性 1 感染 细菌：急性扁桃体炎，咽炎 病毒：病毒性肝炎前驱期，传染性单核细胞增生症，柯萨奇病毒感染 2 内科疾病：SLE，类风湿关节炎，淋巴瘤 慢性病：慢性胃炎，胆囊炎 3 精神因素，内分泌改变：精神紧张，感情冲动，月经，妊娠 4 遗传因素：家族性冷性荨蔴疹 有时病因很难确定，特别是

15、慢性荨麻疹,发病机理,结局：血管扩张，通透性增加，血浆渗透到皮下或粘膜，形成风团 主要的化学介质：组胺 变态反应性： A 主要是型变态反应，IgE抗体介导 B 输血引起的荨蔴疹为型变态反应，IgG介导 C 血清病型荨蔴疹为型变态反应，免疫复合物沉积 非变态反应性：其它引起体内肥大细胞刺激，释放组胺，乙酰胆碱，5-羟色胺等炎性介质所致,药物，昆虫毒素,临床表现,皮肤表现：风团 A 瘙痒 B 突然出现 C 数小时消退，一般不超过24小时 粘膜 喉头粘膜：呼吸困难，窒息 胃肠粘膜：腹通，绞痛：胃肠型荨蔴疹 全身症状：乏力，恶心，头晕，心率加快，脉率细速，少尿,分类,病期 1月，反复迁延：慢性荨蔴疹,

16、特殊类型,皮肤划痕症 寒冷性荨蔴疹 胆碱能性荨蔴疹,皮肤划痕症,患者对外来较弱的机械刺激引起的生理性反应增强，于皮肤产生风团皮疹，部分荨蔴疹患者阳性，或以此单独存在。,寒冷性荨蔴疹,浸入冷水或接触寒冷处，数分钟内发生局部的水肿和风团，冰块实验阳性。 67%原发性 5%家族性：家族性寒冷性荨蔴疹：显性遗传病， 继发性：冷球蛋白血症，冷纤维蛋白原血症，冷溶血素症，梅毒，结缔组织病,胆碱能性荨蔴疹,因运动，摄入热的食物，出汗及情绪激动等使胆碱 能神经发生冲动而释放乙酰胆碱，促使嗜碱性白细胞和肥大细胞释放组胺所致的荨蔴疹，皮疹特点为泛发的1-3mm的小风团,实验室检查,无特殊，伴随其它疾病的相应实验室

17、依据： 冷球蛋白，冷纤维蛋白,治疗,原则 1详细询问病史，仔细寻找病因， 2去除病因 3寻找原发疾病 4对症治疗,对症治疗,H1受体拮抗剂 拟交感神经药：肾上腺素 肾上腺糖皮质激素 辅助：钙制剂 外用收敛，止痒制剂,药 疹,药物反应：药物通过各种途径进入人体后，引起个器官和组织的各种类型的反应。药物引起的不良反应十分复杂，大致可分为：药物过量，不耐受性，特发性，副作用，继发作用，过敏反应 药疹：药物通过内服，注射，使用栓剂或吸入等途径进入人体在皮肤粘膜引起的炎症反应。,常见的致敏药物,1抗生素类：青霉素 2磺胺类 3解热镇痛类：水杨酸类 4镇静安眠类：巴比妥类 5血清制剂和疫苗,药物使用的途径

18、,口服 皮下注射 静脉通道 肌肉注射 粘膜：栓剂，舌下，眼结膜，鼻粘膜 皮肤,发病机制,（一）免疫性反应 （二）非免疫性反应 1 过量反应 2 蓄积作用 3 光作用： 光变态反应：药物在光的作用下转变为抗原性的物质，引起变应性的药疹 光毒性反应：光感性药物在吸收中波及长波紫外线后，达到一定的能量，产生对细胞的损伤,变态反应 临床表现 过敏性休克，荨蔴疹 溶血性贫血，粒细胞减少 血清病，血管炎 接触性皮炎，湿疹型药疹,变应性药疹,特点 1只发生于少数对药物过敏者，多数人不发生反应 2与药理作用无关，与剂量无一定的相关性 3有潜伏期，初次用药需经440天，多数经78天。已致敏者，数分钟至24小时内

19、即可发生 4皮疹形态各异，不同时期可发生相同或不同类型的药疹 5存在交叉过敏和多价过敏 交叉过敏：使用与过敏药物化学结构相似的药物，常能诱发药疹 多价过敏：药疹高潮期，甚至一些结构不同的药物也能诱发过敏 6抗过敏药物治疗有效,临床表现,皮肤表现 其它脏器损害 全身反应,皮肤形态分类,各种形态皆可： 固定性药疹 荨蔴疹型 湿疹型 麻疹样或猩红热样 多形红斑型 紫癜型,大疱表皮松解型 剥脱性皮炎或红皮病型 痤疮样药疹 光敏皮炎型 扁平苔藓型 血管炎型 泛发性脓疱型,重症药疹,大疱表皮松解型 剥脱性皮炎或红皮病型 重症多型红斑：Steven-Johnson syndrome,固定性药疹,皮疹特点是限

20、局性圆形或椭圆形红斑 好发于皮肤粘膜交界处 每次服用同一药物后在同一部位发生 常见类型为磺胺类，解热镇痛类，巴比妥类图,多型红斑型,皮损特点为豌豆至蚕豆大小圆形或椭圆形水肿性红斑，中心呈紫红色，或有水疱，境界清楚，呈靶型损害 对称分布于四肢伸侧，躯干，口腔及口唇，有痛痒感 重症者，可伴高热，肝肾功能障碍及肺炎等，病情凶险，称为重症多型红斑（Steven-Johnson syndrome）,大疱表皮松解型,皮疹特点：全身暗红色紫红色或暗红色斑片，在红斑基础上起大小不等的松弛性水疱，稍一搓拉即成糜烂面（Nikolsky征阳性） 发病迅速，14天遍布全身 全身状况重，高热，常合并肝，肾，胃肠道，心，

21、脑损害,诊断,有明确的服药史 有一定的潜伏期 皮疹突然发生 一般多对称，瘙痒,实验室检查,目前为止没有理想的方法来确定致敏药物,治疗,原则 1 停用可疑药物 2促进药物排出 3抗过敏治疗,治疗,轻症药疹 H1受体拮抗剂 非特异抗过敏药：VitC，钙剂 恰当外用药 重症药疹 早期足量激素 支持疗法 预防和治疗并发症 恰当外用药,银屑病,是一种常见的易复发的红斑鳞屑性慢性皮肤病,发病机制,病因不清 遗传：HLA 感染：扁桃体炎 免疫：细胞免疫力偏低 精神因素 饮食,临床表现,分类 寻常型 关节病型 脓疱型 红皮病型,寻常型银屑病,皮疹特点： 鳞屑性红斑，丘疹，表面覆盖银白色鳞屑，刮去层层鳞屑，可出现半透明薄膜（薄膜现象），刮除此层鳞屑，可出现点状的出血点，称点状出血现象或Auspitz征，具有特征性。 皮疹可逐渐扩大，呈现钱币状，地图状，花瓣状，甚至可遍及全身 好发于四肢伸侧，特别是膝肘部位,寻常型银屑病,头皮，粘膜易侵犯 甲损害明显：可出现“顶