急性冠脉综合征综合治疗2

1、急性冠脉综合征的综合治疗,急诊内科 张延钰,急性冠脉综合征（ACS）的定义,指由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的，与增加心脏原因死亡，心肌梗死及不稳定性心绞痛危险性相关的一组临床病状 是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征,急性冠脉综合征（ACS）的分类,ST段抬高的ACS 通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠 脉闭塞的情况下 非ST段抬高的ACS ST段不抬高的心肌梗死（CK-MB 正常上限的两倍） 不稳定心绞痛（ CK-MB正常或小于正常的二倍） 通常发生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脉闭塞情 况下,急性冠脉综合症的共同病

2、理生理特征,冠脉粥样斑块破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血管痉挛导致病变远端血管完全性或非完全性闭塞，发生心肌缺血或原有心肌缺血恶化或发生心肌梗死,急性冠脉综合症干预策略,段抬高的ACS 尽快，充分，持续开通“罪犯”血管 挽救心肌，挽救生命 时间就是心肌，时间就是生命,段抬高的急性心肌梗赛（）开通“罪犯”血管的方法,溶栓药物 ：经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。 急诊:冠状动脉旁路移植术（也称作冠脉搭桥术）,

3、急性冠脉综合症干预策略,非段抬高的 抗栓不溶栓 危险分层：根据症状，胸痛发作时，n分层 高危病人早期干预，低危病人保守治疗,急性冠脉综合症的综合治疗,抗血栓治疗 抗缺血治疗 调脂治疗 介入治疗 二级预防,急性冠脉综合症的抗血栓治疗,溶栓治疗 抗凝治疗 抗血小板治疗,急性冠脉综合症的溶栓治疗,用于ST段抬高的AMI早期（-12小时内） 溶栓开始越早，获益越明显。 AMI发病后2h6h内，溶栓治疗每提前1h，死亡率降低1% 对于发病时间12小时以上的AMI，仍有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高，仍可考虑溶栓 无溶栓禁忌症年龄岁的老年患者，若无法立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗（每1000例可

4、多救活10例）,急性冠脉综合症的溶栓治疗,非段抬高的ACS不主张进行溶栓治疗 1）非段抬高的多为非完全闭塞性冠脉病变，其 血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差 2）溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血 栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化,急性冠脉综合症的抗凝治疗,普通肝素 是最常用的抗凝剂，通过激活抗凝血酶而发挥抗栓作用 静脉给药迅速产生抗栓作用，但个体差异较大 应用时需监测APTT或ACT，通常将APTT延长至50-70秒（8001000U/h） 停用肝素后出现反跳现象是普通肝素的缺陷之一 通常应用3-7，日前尚未确定最佳的治疗时程,急性冠脉综合症的抗凝

5、治疗,低分子肝素 其药效较易控制，不需监测APTT 易于用于院外患者 疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药） 与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效 目前已成为ACS患者抗凝的首选药物,急性冠脉综合症的抗血小板治疗,抗血小板治疗是ACS治疗中最有效的方法 目前主要有三种抗血小板药物 环氧化酶抑制剂：阿斯匹林 ADP受体拮抗剂：抵克力得和氯吡格雷 血小板抑制剂；血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂,急性冠脉综合征的抗缺血治疗,硝酸酯类 发作性心绞痛可通过舌下含服给药 持续性或反复发作患者静脉给药，根剧病情和血压调整剂量 可单独应用或与其他药物合用 持续静脉用药易产生耐药建议24小时改为非静脉用药 目

6、前没有证据表明在ACS患者中应用硝酸酯类能降低死亡率或 防止心梗,急性冠脉综合征的抗缺血治疗,阻断剂 能使心肌梗死早期死亡率降低10-15% 已作为心绞痛的常规用药，可静脉或口服给药 推荐使用无内在拟交感活性的阻断剂如美托洛尔、阿替洛尔 注意副作用和禁忌症,急性冠脉综合征的抗缺血治疗,钙拮抗剂 对于硝酸酯和阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂 可以在硝酸酯和阻断剂基础上加用钙拮抗剂 具有降低心率作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏定）可用于 阻断剂禁忌者 短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用 对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平,急性冠脉综合征的抗缺血治疗,ACEI 作用机制包括扩张血管、抑

7、制RAS系统、改善心室重构及心功能 明显降低心梗死亡率和再梗率 ACEI是目前ACS治疗和二级预防的重要措施之一 建议ACS患者尽早使用ACEI并宜从小剂量开始，宜长期应用,急性冠脉综合征的血脂干预,他汀类药物 ACS病理生理机制中冠脉斑块不稳定，炎症激活、血栓形成、 血管内皮功能异常占主要地位 他汀类的非调脂功能，如稳定斑块、抗炎、改善内皮功能 ，推 动了他汀类药物在ACS患者中的积极应用 ACS患者应及早应用他汀类药物，出院后继续应用,急性冠脉综合征的血脂干预,他汀类药物 降低ACS病死率和改善心肌缺血症状 调动病人坚持降脂治疗的积极性 缩小临床上“治疗孔隙”，使更多患者得到必要 的降脂治疗,急性冠脉综合征的介入治疗,对于临床上血流动力学不稳定的ACS患者和/或无条件进行心导管检查时应使用辅助治疗 IABP可暂时缓解症状，稳定血流动力学 大约5%的ACS患者需要IABP辅助治疗,急性冠脉综合征的介入治疗,对于药物治疗后病情稳定的ACS患者应进行危险分层 处理策略包括：早期干预和早期保守,急性冠脉综合征的介入治疗,早期干预：对于ACS患者只要无明显血运重建禁忌者 应早期PCI 早期保守：指ACS患者早期以药物保守治疗为主，而 PCI仅用于经强化药物治疗后，仍有心肌 缺血发作、运动试验“+”、EF 40%者进 行PCI,急性冠脉综合征的介入治疗,目前临床研究结果提