心力衰竭药物治疗的现状.ppt

1、1、心力衰竭的药物治疗现状，由李秀昌教授，2、主要内容，1。心力衰竭药物治疗对策的变化。心力衰竭传统药物治疗的应用现状(1)洋地黄(4)钙拮抗剂(2)利尿剂(5)血管扩张剂(3) ACEI (6)其他3。心力衰竭药物治疗的新观点(1)阻滞剂的应用(2)醛固酮拮抗剂的应用(3)ATII受体阻滞剂的应用。心力衰竭未来治疗的发展。第一，心力衰竭药物治疗策略的改变，第一阶段(1948-1968):洋地黄和利尿剂强心苷增强心肌收缩力；心房颤动时减慢房室传导。利尿剂在第二阶段(1968-1978)降低预负荷：血管扩张剂受体阻断剂降低预负荷，硝酸酯类药物降低预负荷，血管扩张剂降低后负荷，钙通道阻断剂降低后负

2、荷，4，第三阶段(1978-1988):肾上腺素能兴奋剂的正性肌力刺激增加心肌收缩性并使钙敏感药物松弛增加心肌收缩性，磷酸二酯酶抑制剂增加心肌收缩性并使第四阶段(1988-:心脏转化酶抑制剂的保护性失效减少预负荷和后负荷，正性肌力刺激阻断剂减少):纠正心肌异常？改变异常基因产物的合成，1。心力衰竭药物治疗策略的变化。心力衰竭传统药物的应用现状，1。洋地黄的应用发展可以分为三个不同的认知阶段：1 .饱和疗法阶段2。维持治疗阶段，3。洋地黄对死亡率的认知：dig研究，6。心力衰竭传统药物的应用现状，英国医学杂志1997年第：期。在这项研究中，6800名心力衰竭患者接受了地高辛治疗，随访2858个月

3、，于1997年结束。研究结果如下：1 .治疗心力衰竭的旧药物已经过临床试验，并获得了客观的结论，仍是急慢性心力衰竭的基本治疗方法之一。2.地高辛主要用于心衰Af患者，也可用于心衰窦性心律患者。对心力衰竭患者死亡率的影响是中性的。3.它可以降低心力衰竭患者的恶化率。4.心肌收缩力正常的患者使用洋地黄是安全的。5.洋地黄毒性低。6.不要增加室性心律失常的发生率。1.洋地黄已被证明可以缓解症状，并且可以在任何需要缓解伴有心力衰竭症状的左心室收缩功能障碍的时候使用。没有迹象表明患者具有简单的无症状1级心功能。2.它应该在ACEI的基础上增加。当心力衰竭并发快速房颤时，应给予地高辛-B。前者控制休息时的

4、心率，后者控制运动时的心率。9，4，地高辛在使用地高辛和不使用ACEI或-B来控制症状之前不应移除。5.大多数心力衰竭患者可以耐受地高辛，并且长期应用后没有中毒的证据。过度测试地高辛浓度来指导剂量缺乏实际证据，浓度与效果无关。6.剂量：初始和维持剂量为0.25/d，较高剂量很少使用，可在短时间内增加极快的心房颤动心室率。对于老年人或肾功能减退者，剂量应减半或每隔一天半片。洋地黄的应用现状；10.治疗心力衰竭的传统药物应用现状；(2)利尿剂在心力衰竭的不同阶段有不同程度的水和钠潴留，因此应用利尿剂可以减轻水肿和改善心脏功能，尤其是高血压和心力衰竭患者。2.传统药物和利尿剂在心力衰竭治疗中的应用现

5、状：1 .它可以改善心力衰竭的症状，而且所有有症状的心力衰竭，即使没有水肿，也应该使用利尿剂。2.利尿剂应与稳定心力衰竭的药物联合使用：利尿剂ACEI ACEI地高辛利尿剂-B利尿剂ACEI -B 3。利尿剂对心力衰竭患者的死亡率没有明显影响。4.仅适用于水钠潴留的心力衰竭患者，水钠潴留消除后应立即停止使用，不得长期使用。，12，二。治疗心力衰竭的传统药物应用现状。保钾利尿剂和排钾利尿剂：螺内酯HCT(或速尿)和氨基酚酊HCT(或速尿)6。当利尿剂无效时，应使用：1)两种利尿剂，2)静脉制剂，3)增加肾血流量的药物，4)短期药物。3)低血压；4)氮质血症的发生或加重；5)心钠素水平降低，导致外

6、周血管收缩。14，2。治疗心力衰竭的传统药物应用现状；(3)当ACEI心力衰竭发生时，肾血流量、肾素和血管紧张素水平和RAAS被激活，导致水和钠潴留，加重水肿和外周血管阻力。15，二。治疗心力衰竭的传统药物应用现状，ACEI的应用现状：1 .ACEI应用于所有心力衰竭(收缩期和舒张期)，尤其是收缩期心力衰竭。即使是无症状的左心室收缩性心力衰竭(EF45%)也应给予ACEI治疗，除非有禁忌症或不耐受。2ACEI通常用于慢性心力衰竭，但不能用于抢救急性心力衰竭。3.ACEI应该永远被使用。ACEI和其他药物的组合：16，4。ACEI利尿剂：在使用ACEI之前，应该首先使用利尿剂来消除体内残留的水和

7、钠，这可以增强对ACEI的敏感性。如果没有液体滞留，也可以单独使用。钾盐通常是不必要的。2)ACEI-乙3) ACEI地高辛4)ACEI-乙地高辛，17。心力衰竭传统药物的应用现状。ACEI可以降低心力衰竭患者的死亡率。6.ACEI剂量：临床试验中推荐的ACEI剂量相对较大，应从小剂量开始，逐渐增加到最大耐受剂量或目标剂量。一旦达到最大容许剂量，就可以维持很长时间。ACEI的耐受性约为90%，剂量不应根据症状的改善而调整。开始治疗前，应注意利尿剂已保持在最合适的剂量。应在初始治疗后1-2周内监测肾功能和血钾，然后定期复查。18，7，ACEI禁忌症或告诫，绝对禁止：ACEI绝对禁止用于ACEI的

8、致命副作用患者，如血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或孕妇。注意：双侧肾动脉狭窄；血清肌酐水平显著升高(3/dl)。高钾血症(5.5毫摩尔/升)；低血压(收缩压80汞柱)。低血压患者在决定是否使用ACEI之前需要其他治疗方法。19，8，ACEI的副作用，与抑制血管紧张素转换酶相关的副作用：低血压：非常常见，通常在用药的最初几天或当剂量增加时。通常无症状，但应注意肾功能恶化、视力模糊或昏厥。心力衰竭和高RAS活性的患者容易发生低血压，临床上可从明显的低钠血症(130毫摩尔/升)中识别。当低血压发生时，首先停止使用其他血管扩张剂。如果病人没有明显的液体滞留，减少利尿剂或增加盐的摄入量。20，肾功能恶化：

9、在高度依赖a球小动脉收缩的患者中，肾脏灌注显著降低了肾小球滤过率；如NYHA分级或低钠血症患者；肾功能恶化是最有可能发生的。大约15-30%的严重心力衰竭患者的肌酐水平显著升高(0.5/dl)。轻度和中度心力衰竭的发生率约为5-15%。减少利尿剂的用量通常可以改善肾功能。钾潴留：心力衰竭患者在应用ACEI时会产生高钾血症，在严重情况下可能导致心脏传导障碍。高钾血症通常见于肾功能恶化的患者或同时服用钾盐或保钾利尿剂的患者，尤其是糖尿病患者。与激肽积累有关的副作用：咳嗽：ACEI引起的咳嗽约为5-15%；亚洲人的发病率可能更高，这是ACEI停止吸毒的最常见原因。它通常发生在用药的最初几个月内，并在

10、停药后1-2周内消失。再一次，它将在几天内复发。如果咳嗽持续并困扰患者，只能停止ACEI并使用受体拮抗剂。血管神经性水肿：约1%的患者在ACEI后出现血管神经性水肿。然而，由于它可能是致命的，一旦临床上怀疑血管神经性水肿，患者应终生避免使用ACEI。总之，ACEI已被确定为慢性收缩性心力衰竭治疗的基石。所谓的标准治疗是ACEI单独或用利尿剂；NYHA分级和B级的患者被给予.地高辛可以一起使用，也可以不一起使用。目前，现有证据表明，ACEI是一种治疗慢性收缩性心力衰竭的药物，心力衰竭患者在症状、临床症状、死亡率或疾病进展方面没有差异。ACEI的药理差异，如组织选择性、血管紧张素转换酶结合位点、短

11、期或长期，对临床影响不大。因此，各种ACEI都可应用于临床实践。23，临床试验：1。左心功能不全患者研究：2569例慢性心力衰竭患者药物：依那普利2.55.0mg/d随访：2255个月结论：依那普利中药可降低死亡率和住院率。24，临床试验：2。v-heft ii :血管扩张剂心力衰竭试验ii患者：804例慢性心力衰竭患者药物：依那普利10mg/d随访：0.55.7年结论：改善生活质量有利于心力衰竭。(4)钙拮抗剂理论上讲，钙拮抗剂可用于治疗慢性心力衰竭(因为它能扩张血管、降低心脏负荷和抗心肌缺血)。从临床试验结果来看，它不支持钙拮抗剂在心力衰竭患者中的应用。26，2，治疗心力衰竭的传统药物的应

12、用现状，1。没有证明它对收缩性心力衰竭有益甚至有害，因此不推荐使用它。2.长效钙拮抗剂对心力衰竭的作用需要进一步研究。表扬测试是中性的。3.它可以应用于舒张性心力衰竭。4心力衰竭并发下列情况：(1)疲劳性心绞痛：钙拮抗剂可作为辅助药物；(2)高血压：当利尿剂和ACEI无效时，可选择钙拮抗剂。5早期心肌梗死并发心力衰竭。27，临床试验：表扬试验：前瞻性随机氨氯地平生存评估试验。患者：1153名严重心力衰竭患者。药物：氨氯地平510毫克/天随访：6-33个月。结果：中性对死亡无影响。28，临床试验：PRESS-II:试验正在进行中，氨氯地平仍用于观察氨氯地平对非缺血性心力衰竭患者死亡率的影响。29

13、岁。二、治疗心力衰竭的传统药物的应用现状。第五，血管扩张剂1。它对充血性心力衰竭有益。它可以减少心脏的前后负荷，改善血液动力学状态。2.以洋地黄和利尿剂为基础。3.由于明显的低血压和反射性心动过速，下列用于充血性心力衰竭的血管扩张剂已被消除。哌唑嗪、肼苯并嗪、酚妥拉明。4.以下血管扩张剂仍用于充血性心力衰竭。硝普钠、硝酸盐和一些阻滞剂(如丁宁)。30，2。治疗心力衰竭的传统药物应用现状：(6)治疗心力衰竭的其他药物1。PDE抑制剂：它们是增加心输出量的正性肌力药物。代表性药物：氨力农和米力农。(1)承诺研究：长期口服米力农可使充血性心力衰竭的死亡率达到28%。因此，他们对这些药物持否定态度。(

14、2)仅用于难治性心力衰竭的短期治疗。31，2，治疗心力衰竭的传统药物的应用现状，2，儿茶酚胺类药物：正性肌力药物。代表性药物：多巴胺和多巴酚丁胺。(1)可使心肌耗氧量、心律失常和心力衰竭恶性化。(2)多巴酚丁胺：它很少用于心力衰竭。(3)多巴胺：严重心力衰竭和低血压时仅使用小剂量。3.生长激素14 IU/W，它使蛋白质合成使特发性扩张型心肌病患者的左心室厚度显著增大使心室容积增大使心室机械效率提高心脏功能、症状和生活质量。目前，应用案例少，经验少。33，2。治疗心力衰竭的传统药物应用现状。外科治疗(1)心肌动力成形术：用起搏器刺激包裹游离背阔肌。可以暂时使心跳加速。(2)左心室容积缩小：去除部

15、分心肌，缩小心腔，改善心脏功能。用于心室腔高度扩大的心力衰竭患者。(3)同种心脏移植：病例少。(4)人工心脏：处于研究阶段。现代药物治疗心力衰竭的概念目前，抗心力衰竭治疗主要集中在：抑制交感神经活性、阻断血管紧张素的作用和拮抗醛固酮。因此，心力衰竭药物治疗的新观点主要包括四个方面：(1)受体阻滞剂的应用；(2)醛固酮拮抗剂的应用；(3)ATII受体拮抗剂的应用；(4)胺碘酮和35(1)-受体阻滞剂的应用；临床研究表明，应用溶栓剂可提高EF 24%；ACEI的应用可使EF值提高58%；-阻滞剂可改善8%以上的心功能，主要用于扩张型心肌病和心力衰竭患者。36，1，-阻断剂治疗心力衰竭的机制，心力衰

16、竭时自主神经系统功能的改变：心力衰竭时存在心肌损伤。为了适应这种情况，自主神经系统有以下功能变化，即交感神经兴奋性增强。(1)通过压力感受器的作用，正常迷走神经的优势减弱，交感神经的兴奋性增强。(2) RAAS在心力衰竭时被激活，即使醛固酮分泌增加，也会使交感神经兴奋。37，1-阻断剂治疗心力衰竭的机制和心力衰竭时交感神经兴奋性增加的后果：交感神经兴奋性高，去甲肾上腺素和肾素的分泌增加，这有两种作用。短期效果：可以获得有益效果。随着交感神经兴奋性的增强，去甲肾上腺素水平升高，导致心肌收缩和心输出量增加，从而可减少肺瘀血和呼吸困难。38，1-阻断剂治疗心力衰竭的机制，(ii)长期效应：可能出现不良后果。因为：心脏超负荷后，去甲肾上腺素(ne)分泌增加心脏肥大和扩张；去甲肾上腺素刺激心肌细胞生长，促进氧化心肌细胞凋亡。NE心肌需要O2(由于心率和收缩性)，肥大心肌缺乏O2和能量供应，更缺乏心肌细胞死亡。39，1-阻断剂治疗心力衰竭的机制，去甲肾上腺素刺激成纤维细胞增殖和心肌纤维化；促进血管壁肥大；促进动脉粥样硬化的发生和发展；促进血小板聚集；促进心肌梗塞。(3)此外，交感神经兴奋性容易导致心律失常和猝死。结论：1 .由于心力衰竭时交感神经的兴奋性，服用正性肌力药物可以改善症状，但会增加死亡率。2.