护理不良事件.ppt

1、2020年07月 王宏珊,外科,护理不良事件分析及对策,目录,护理不良事件及安全隐患概述 护理缺陷及护理事故 案例分析 护理不良事件的预防对策,护理不良事件与隐患缺陷,护理不良事件 概念: 是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌倒/坠床、静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸/窒息、烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、约束具使用问题、转运过程问题以及其他与病人安全相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。,主要内容,1、护理记录方面 体温单 体重、血压缺项、大小便漏写、出入量漏记、错 记、生命体征描绘不齐。 医嘱单

2、医嘱处理不及时、签名潦草、漏签名、随意签名。 护理记录单 记录不及时，书写不规范，病情描述简单，不 能反映专科特点，使用非医学术语，记录缺乏连续性。患 者发热，没有通知医师或通知医师是否进行处理，是否恢复正常，有因无果或有果无因，没有体现因需施护。护士对患者的知情告知，没有护理记录单中体现，医护记录不吻合。,主要内容,2、护土技术因素 随着新技术、新项目大量引进与开发，护理工作复杂程度高，技 术要求高。新护土护理技术不熟练，操作欠规范，护理经验不足，静脉穿刺成功率低，在救病人时，工作忙而无序，延误病人治疗，对新设备不了解、使用不当 3、护士责任心 病人对存在的危险性如跌倒、压疮、坠床、管道脱落

3、的预防认识不足，护士宣教不到位，护士单独值班时，工作辛苦，没有及时巡视病房，没有及时发现病人病情变化，缺乏慎独精神。病人外出末做任何记录，大小便未问就随意记录，脉搏呼吸测量时间不足。,主要内容,4、护士语言行为 护士对病人解释不耐心，主动服务意识薄弱，损害病人的自尊，侵犯病人的权利，如导尿、灌肠、术前备皮，护士操作未遮挡病人，做健康宣教不及时，注意事项未交待清楚。 5、物品、配备和放置 如地面过滑致跌到，床旁无护栏造成坠床，热水瓶放置不当致烫伤，各种消毒液未及时更換，消毒浓度不符合要求，病人多时，感染性病人与非感染性病人同住一室,护理差错,护理差错分为一般差错与严重差错。 一般差错：,(1)违

4、反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准要求，増加病人痛苦，但尚未造成不良后果。 (2)各种护理记录不准确，末影响诊断治疗者。 (3)不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生任何反应(一般性药物)，无不良后果。 (4)标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响诊断治疗。 (5)监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到3cmx3cm者。,(6)各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 (7)执行医不及时，但未影响治疗。 (8)无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 (9)做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 (10)手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术前准备不合格或手术器械、敷料等准

5、备不全，以致延误手术时间，但未造成严重后果者。,严重差错,手术标本丢失或未及时送检，增加病人痛苦，影响诊断者。 各种记录有遗漏或不准确，影响诊断治疗。 发错器械包或包内遗漏主要器械，影响检查、治疗者；发放无菌已过期的器械。 违反无菌技术操作，造成患者严重感染。 损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本，或遗失检查标本，未按要求留取，未及时送检。 交接班不认真而延误诊治、护理，造成不良后果。,护理事故,概念: 是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、伤残、组织器官损伤，导致功能障碍的严重缺陷。 根据医疗事故处理条例护理事故分为四级： 一级事故 造成患者死亡、重度残疾的。 二

6、级事故 造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能碍的。 三级事故 造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能碍的。 四级事故 造成患者明显人身损害的其他后果的。,案例分析：一：查对不到位,原因分析,改进措施,1、要求科室对此件事件制定本科室查对制度，尤其是对出院病人带药建立新制度 2、规范出院流程，组织全科人员进行学习。 3、加强责任心。,二：医嘱处理有关事件,患者扁桃体术后第二天，主管医生于长期医嘱开立一瓶0.9%氯化钠250ml一瓶，给予患者长期漱口，3小时一次，由于漏查对医嘱，造成漏给病人发药，待第二天医生查房后发现，才补发给病人。,原因分析,1.未严格三查七对。 2.责任护士工作有漏

7、洞，对此类患者未引起足够的重视。 3.宣教不到位，家属对患儿的治疗不太清楚。,改进措施,1、责任护士工作要到位,告知病人及家属术后生理盐水漱口的重要性。 2、加强对病人及家属的宣教。 3.护士工作中加强责任心，要认真、积极主动、负责。,不良事件的主要原因分析,1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如进行治疗时未严格做到三查八对”，不查有效期，或核对患者方式不正确，导致用药错误或者标本采集错误。 安全给药要求做到：正确的病人 正确的药物 正确的剂量 正确的途径 正确的时间 正确的记录,2.不严格执行护理分级制度交接班

8、制度健康教制度等核心制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。 3.安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、坠床事件占最高比例。大部分事件发生在夜间，病人入睡或者起床入厕时发生、因夜间患者陪护减少护士未及时发现安全隐患、房间或卫生间地面湿滑等原因造成。,预防护理不良事件措施,1.强化责任意识，履行职业职责。 严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。 2.做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效

9、的护理措施，做好高危患者的质量追踪检查。,3.严格执行护理不良事件主动上报制度：戟励科室主动上报护理不良事件并采取无罚性措施采取多种途径上报，如文字上报、电话上报、邮箱上报，护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用。 4.提高护士的综合素质：包括医德、专业、技术、心理及身体各方面的素质是做好护理工作的保障，慎独精神尤为重要。,护理安全预警提示及时化:随时 护理不良事件分析常态化:每季 全院医疗护理安全大会:每年 院外重点案例通报与分析:不定时 历年护理不良事件汇编:警钟长鸣!,你在护理工作中发生了不良事件怎么办？,发生护理不良事件 积极采取补救或抢救措施 妥善保管有关记录、标本、化验成效及