重症患者营养支持.ppt

1、重症患者营养支持,概述,据报道，住院病人营养不良的发生率达10% 60%,是临床面临的严重问题。 营养不良可导致机体组织的形态和功能发生改变，使病人机械通气和入住ICU的时间延长，感染性并发症和病死率等增加。免疫力下降。 通过合理的营养支持手段，调理机体严重应激的代谢紊乱、改善机体的免疫功能和组织器官功能,从而改善危重症病人的预后。,营养支持的演变,危重病状态下的代谢特点,糖代谢改变,糖生成增加：速度 5mg/kg/min (正常时2mg/kg/min) 糖利用障碍：速度4-6mg/kg/min，无效循环 2-3倍于正常 胰高血糖素，胰岛素并胰岛素耐受,危重患者代谢特点总结,脂肪代谢改变,脂肪

2、动员增加，脂肪氧化增加，动员氧化, 导致血脂增加 70%游离脂肪酸在肝脏形成甘油三酯，导致肝脂肪变,蛋白质代谢改变,白蛋白合成减少, 应激蛋白合成增加 低蛋白血症, 低支链氨基酸血症, 低谷氨酰胺血症,高分解代谢,蛋白合成减少 分解增加 显著负氮平衡 急性体重丢失,营养不良 免疫应答下降 组织愈合减慢 呼吸肌肉萎缩 细胞代谢障碍,MODS,病情迁延 ICU内滞留,危重病人的高分解反应的结果,Randomized trials have not shown a benefit from approaches that try to counteract the natural catabolic

3、 state that occurs in the acute phase of critical illness (i.e., forcing patients to reach their calculated caloric goals, through combinations of enteric and parenteral feedings).,Non-randomized prospective trials have suggested improved outcomes among patients considered at high nutritional risk (

4、using the NUTRIC score or the NRS score) who were provided targeted additional nutrition support. (NUTRIC score calculator),营养需要量,正常人体所需的营养素,主要包括：碳水化合物、脂肪、蛋白质、水、电解质、微量元素和维生素。 其中三大营养物质（碳水化合物、脂肪和蛋白质）的代谢是维持人体生命活动及内环境稳定最重要的因素.,正常人体能量的需求,碳水化合物 碳水化合物提供35%70%非蛋白质热量。每天碳水化合物摄入不应超过7g/kg (4.8mg/kg/min)。 脂肪 主要生

5、理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。脂肪供能应占总能量的20%30%（应激状态可高达50%）。每天脂肪摄入不应超过2 g/kg。其中亚油酸（6）和-亚麻酸（3）提供能量占总能量的1%2%和0.5%时，即可满足人体需要。,正常成人蛋白质需求,正常成人每日蛋白质的基础需要量为0.81.0g/kg，相当于氮量0.15g/kg。但其需要量可能随代谢的变化而提高到2g/(kg.d)，甚至更高。 氨基酸是蛋白质的基本单位，外源性蛋白质必须先分解为氨基酸，然后再合成自身的蛋白质，而体内已有的蛋白质又不断地分解进行更新。由此可见，氨基酸是提供机体最直接、最有效的氮源。,不同年龄

6、精细能量消耗量,20-30岁：25Kcal/kg/天 30-70岁：22.5Kcal/kg/天 70岁： 20.25Kcal/kg/天,应激时能量日需要量（正常倍数）,手术并发症或恢复延迟：1.24 存在消耗：1.2 腹膜炎：1.2-15 骨骼肌损伤：1.1-1.3 多发创伤：2.0 恶性肿瘤：1.2,蛋白与电解质的日需要量,每日蛋白需要量 轻度应激：0.8-1g/kg 中度应激：1-2g/kg 严重应激：2-3g/kg 每日电解质需要量 钙：5-10mmol 镁：5-15mmol 钾：60-180mmol 磷：30-45mmol 钠：60-150mmol,危重症的营养支持,危重病人营养支持目

7、的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标 合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。,危重病人营养支持原则,推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持（C级） 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级） 延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力（E级） 在复苏早期、血流动力学尚未

8、稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施,营养支持途径,肠外营养支持（PN） 肠内营养营养支持（EN）,营养支持途径,随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN） PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低 早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短,营养支持途径选择原则,推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级

9、） 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。,危重病人能量补充原则,推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday） “允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等 营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。 在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器

10、功能损害,经验性估计： 轻度应激：2030kcal/天/Kg； 中度应激：3040kcal/天/Kg ； 重度应激：4050kcal/天/Kg ； 特殊病例（严重复合伤、大面积烧伤、严重感染等）：6080kcal/天/Kg 。,危重病人能量需求的评估,肠外营养支持（PN）,应用指征,胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,应用指征,存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持： 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制。,

11、应用指征,推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级） 胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition, PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。 一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。,肠外补充的主要营养素,碳水化合物 脂肪乳剂 氨基酸/蛋白质 水、电解质的补充 微营养素的补充（维生素与微量元素）,碳水化合物,推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢

12、状态进行调整（C级） 降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一 胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点 PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险 过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等,脂肪乳剂,推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级） 关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出

13、：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时,脂肪乳剂,长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT） 高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少 脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用 研究表明，脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素水平增加,氨基酸/蛋白质,推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgd，约相当于氮0.2-0.25g/kgd；热氮比100150kcal:1gN（B级）,水、电解质的补充,

14、对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要 营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整 CRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质 每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷,维生素与微量元素,推荐意见5: 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量（B级） 可添加VitC、VitE和-胡萝卜素等抗氧化物质,肠外营养支持途径,推荐意见6：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（B级） 营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的

15、病人，可采取经外周静脉途径 荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，中心静脉导管相关性感染 （CRBI）和导管细菌定植的发生率明显降低 导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBI最大的感染源 穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布,肠内营养（EN） 与 全胃肠外营养(TPN),哪个更佳？ （两个都可以选择时）,Enteral Nutrition (Tube Feedings) Preferable During Critical Illness,Enteral nutrition is preferable to total parenteral nutrition, which i

16、s associated with nosocomial infections. A meta-analysis of 6 randomized trials (n=498) comparing enteral with parenteral nutrition suggested TPN almost doubled the infection rate compared to tube feedings. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oct;27(5):355-73.,Many critically ill patients have re

17、duced gut motility and fail to tolerate enteral feedings in the amounts calculated to meet their theoretical caloric needs. For these patients, there appears to be no benefit to starting total parenteral nutrition in the first week after impaired gut motility occurs, and doing so may increase the ri

18、sk for nosocomial infection. Providing no nutritional support or dextrose infusions are as good or better than early TPN for critically ill patients who cant tolerate tube feedings. That being said, early parenteral nutrition has never been shown to increase mortality from critical illness.,Nutritio

19、nal support initiated within 36 hours after admission and continued for up to 5 days.,The CALORIES trial showed no difference in mortality, infections, or any other clinically significant outcome between patients treated with early enteral vs total parenteral nutrition. The TPN arm in this pragmatic

20、 trial did not receive any more calories than the enteral feeding group, raising the question of whether it adequately tested TPNs potential risks at full doses.,If a patient cant tolerate enteral liquid feedings via a tube, what would you do？,Doctors frequently start parenteral nutrition, also call

21、ed total parenteral nutrition or TPN. The Europeans advised starting parenteral nutrition within 24-48 hours after enteral feedings fail, while the Americans recommended starvation for 7-14 days before starting TPN.,Starting Parenteral Nutrition Early May Be Harmful,A huge trial (n=4,640) published

22、in NEJM in 2011 showed no benefit and potential harm from providing TPN at day 3, rather than day 8 of failing enteric feeds. N Engl J Med. 2011 Aug 11;365(6):506-17 A large observational trial also did not show any clinical benefit among those given early TPN nutrition vs enteral nytrition alone( h

23、igh 60-day mortality and low alive discharged rate). Crit Care Med. 2011 Dec;39(12):2691-9 Another huge RCT (n=1372) in JAMA in 2013 showed no 60-day mortality and new infection differences between early PN group(mean 44min, 36 to 55min) and late EN or PN group (mean 2.8d, 2.3 to 3.4d) but with fewe

24、r invasive ventilation days in early PN group. JAMA. 2013 May 22;309(20):2130-8.,肠内营养支持（EN）,肠内营养应用指征,胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养,肠内营养应用指征,推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级） 多项2级临床研究表明，与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善

25、营养摄取，减少住院费用 通过优化的肠内营养管理措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的 通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养,肠内营养的禁忌症,当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔 严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化 对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养,Feed the gut early, if you can. Most cr

26、itically ill patients with impaired gut motility can tolerate “trophic” enteral feedings (tube feeds provided at 10 mL/hour or so,15-25% requering calories) during critical illness.,In patients who were previously adequately nourished, providing minimal calories (trophic feedings) enterally for up t

27、o 7 days led to equivalent outcomes to more aggressive feeding, in mechanically ventilated（ALI/ARDS） critically ill patients . JAMA. 2012 Feb 22; 307(8): 795803. A 2011 single cente randomized trial suggested feeding critically ill patients below caloric goals（60-70% target） might improve hospital s

28、urvival（ but not 28-day mortality）. Am J Clin Nutr. 2011 Mar;93(3):569-77,Protein requirements 1.2 to 1.5 g per kilogram of body weight per day,肠内营养途径选择与营养管放置,鼻胃管 鼻空肠 经皮内镜下胃造口（ PEG) 经皮内镜下空肠造口术（PEJ） 术中胃/空肠造口 经肠瘘口,经鼻胃管途径,经鼻空肠置管,经皮内镜下胃造口术,经皮内镜下空肠造口术,肠内营养的途径,无误吸风险,有误吸风险,时间长于6周,无误吸风险,有误吸风险,经空肠营养,推荐意见2：对不

29、耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级） 减少胃潴留、呕吐和误吸与肺炎的发生 提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量 缩短达到目标肠内营养量的时间,肠内营养途径选择,肠内营养的管理及安全性评估,推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度 头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性,肠内营养的管理及安全性评估,推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（E级） 经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险 通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量200ml，可维持原速度 如果潴留量100ml增加输注速度20m

30、l/hr 如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度,In the NUTRIREA randomized trial of 449 patients receiving mechanical ventilation, not checking gastric volumes at all did not increase risk for aspiration or poor outcomes. JAMA. 2013 Jan 16;309(3):249-56. Another trial, REGANE, suggests residual volumes up to 500 mL

31、are safely tolerated by patients receiving mechanical ventilation. Intensive Care Med. 2010 Aug;36(8):1386-93,肠内营养的管理及安全性评估,在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性： 对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受,营养制剂的选择,Randomized trials testing particular enteral nutritional preparations, delivery methods, and timing have not shown any superiority of one intervention or method over another in terms of improving measurable clinical outcomes. Nutritional supplementation should often continue after acute critical ill