儿童慢性肾脏病诊治进展.ppt

1、儿童慢性肾脏病诊治进展 （chronic kidney disease, CKD ）,宁波市妇女儿童医院 张琦 康国贵,一、概 述,近年来全球慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)发病率逐年增高，其持续进展已成为国际国内肾脏病学界及全社会高度关注的问题。 CKD 的 不仅仅最终进展为肾衰竭，而且增加心血管疾病的危险，以至死亡率增加。 巨额医疗费用及其疾病本身带来的一系列问题使患者及家庭承受着经济及心理上双重压力。 所以，儿童CKD的防治必须强调预防为主，早期发现和严格管理，以减慢其进展速度。,CKD 的 流 行 病 学 调 查,我国儿科肾脏病学组对全国91所医院19

2、90年1月2002年12月014岁住院的慢性肾功能不全（ CRF）患儿进行了统计，共诊断该病1658例，每年在住院的泌尿系统疾病中所占比例为0.72%1.75%，平均为1.31%，呈逐年上升趋势。 19972002年与19901996年比较CRF平均年诊断例数和所占泌尿系统疾病的百分数均显著增加，前者1.73为，后者为0.72， CRF 人数年平均增长13.67。男女比例为1.49：1，平均发病年龄8.2岁，平均确诊前病程2.5年。 治疗以保守为主，替代治疗仅例，占15.8，以血透为主，9（2.3）例接受肾移植。,结果显示我国小儿CRF的患病人数呈上升趋势，主要发病年龄在学龄儿童阶段；其原发病

3、因以后天获得性肾小球疾病为主；治疗手段以保守治疗为多，肾替代治疗(透析与肾移植)有了初步的发展；失访率较高而随访率较低，因此我们要规范和加强儿童CRF患儿的管理和随访工作 。,儿童CKD病因,成人CKD主要病因源自糖尿病和高血压，儿童CKD最常见的原因是先天性肾脏异常。 我国儿童CRF的研究结果显示：主要原发病为慢性肾炎和肾病综合征，占52.7%，先天和遗传性疾病约1/4，以肾发育异常和肾囊性病为主。,科学的发展已经证明，如能对CKD持续进展过程尽早干预，则可延缓、防止这一过程，极大地改善预后。 2002年美国肾脏病学会对CKD制订了一个指南-肾脏病生存质量指南KDOQI（kidney dis

4、ease outcomes quality initiative)，首次对的定义、分期、各期干预等进行了阐述。 作为儿科医师理应站在对CKD尽早发现、正确处理的有利地位，对这些进展有所了解。,二、 CKD的诊断,（一）、CKD定义标准,2002年 美国国家肾脏基金会KDOQI指出，有下列情形之一者即可诊断： . 肾损伤（有结构或功能异常）个月， 有以下一项或多项表现，而不论其肾小 球滤过率（）是否下降： （）血或尿液组分异常； （ 2）影像学检查结果异常； （3）肾活检异常。. GFR60ml/min.1.73m2，时间个月， 而不论有无上述肾损害之所见。,CKD概念的意义,包含了一些肾功能完

5、全正常的疾病。 孤立性血尿、孤立性蛋白尿、迁延性肾炎、良性家族性血尿、 紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎、狼疮性肾炎等肾功能正常的疾病都归在CKD范畴内。 以往我们收治的慢性肾衰患儿，肾脏已经发生严重疤痕和肾功能损伤，医生只能做的是延缓肾脏损害或肾疤痕进展。 CKD概念就是提醒儿科医生和儿科肾脏病专科医生，在CKD早期，肾功能还正常，肾脏还未形成疤痕之前就发现问题，儿科有很多疾病是可以治疗的，甚至是可逆的。,（二）CKD早期诊断的指标及意义,尿液筛查 CKD早期常缺乏临床表现,早期筛查 常成为各国研究的重点,通常以尿液筛查为 最常用的方法.,1 筛 查,2.筛查对象,一般人群 高危人群,一般人群,对

6、中小学生进行尿液筛查。在日本根据学校健康法规定，自1974年起每年在小学和初中进行尿液筛查。2005年Murakami等对年入小学的名学生随访年的结果显示尿液异常在小学中为0.52，初中时为0.75。上海儿科医院20032005年对4万名中小学生的筛查，一次尿检阳性率为5%，二次为1%，其中小学和初中阳性率分别为0.65%和1.39%。这种无选择地对一般人群的研究，能了解CKD的患病率和发病率，但其成本-效益较低。,国外研究发现，无症状性血尿检出率为0.4%4%，占尿检异常相当比例。我国1986年对21省市224291名健康儿童筛查无症状血尿为0.42%。上海本次二次尿检无症状血尿检出率为0.

7、52%，尿蛋白阳性检出率为0.50%，血尿蛋白尿阳性检出率为0.07%。另外，尿检异常中学生比小学生比例高，在12岁出现明显高峰。 全国大规模的CKD筛查活动，对了解我国各年龄阶段CKD患病率、疾病类型、制订干预措施等具有重要意义。,3.早期诊断的指标,（1) 尿蛋白的检测. (2) GFR评估. ( 3) 影像学检查.,尿蛋白的检测,尿蛋白检测的意义： 是早期发现CKD最方便重要的手 段。 尿蛋白的排泄与肾脏病类型有关。 尿白蛋白的增加是糖尿病、肾小球疾病及高血压导致CKD的敏感指标。 低分子量蛋白如2-微球蛋白、1-微球蛋白、视黄醇结合蛋白是诊断肾小球疾病的敏感指标。 尿微量白蛋白检测可提

8、高CKD的检出率。,尿微量白蛋白的定义,KDOQI将微量白蛋白 定义如下： 尿白蛋白排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到尿蛋白水平，即指实验室检测尿白蛋白排泄率30-300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐比率10-25mg/mmol以下。,在亚洲国家不能早期检测CKD相当一部分原因未有能有效正确地评价GFR。 临床上常用内生肌酐清除率(cr)来反映。 血肌酐并非肾功能不良的最佳指标，处于疾病早期的患儿对该指标敏感性差。 KDOQI指出，无其它肾损害的证据而有GFR60ml/min.1.73m2患儿代表至少丧失了正常肾功能的50%。 对儿童和青少年个体，正常GFR水平可随年龄、性别和体格而变

9、化，并注意评价饮食和营养状态。 儿科通常用Schwartz公式来计算cr 来反映GFR。,GFR的评估,常数 身长（cm）内生肌酐清除率（Ccr ）= ml/(min.1.73m2) 血肌酐值,以上公式中的常数依年龄、所采用的肌酐检测单 位不同而异。各年龄的常数参考值见表1。小儿和青春期GFR的正常值见表2.,表1 各年龄常数参考值,血肌酐检测单位 年龄 性别 mol/L mg/dl低出生体重儿（ 1岁,常量为 0 . 45;青少年男性,为 0 . 7; Scr由 mol /L转换为 mg/dL时,需乘以 0 . 0113。,表2 小儿和青春期GFR的正常值,年龄（性别） 平均GFR (s )

10、 ml/min.1.73m2 1周（男和女） 4115 28周（男和女） 66258周（男和女） 9622212岁（男和女） 13327 1321岁（男） 14030 1321岁（女） 12623,Ccr 目前仍是反映较好的指标。 血肌酐对早期肾功能不全诊断不敏感。 GFR 60ml/(min.1.73m2)的患儿，代表至 少丧 失整个肾功能的50%。 GFR水平可随年龄、性别和体格而变化。 血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(又称胱抑素C) 有望作为评估GFR的较好指标而取代血肌酐。,Ccr的特点与CystatinC,Cystatin C 特点,1 . 是一种低分子量的碱性蛋白；2 .可通过肾小球自

11、由滤过，被肾小管上皮细胞重吸收和水 解，只有一小部分自由排泌；3 .Cystatin C产生的个体差异比血肌酐要小；4 .对肾功能检测具有较高的敏感性和特异性；5 .能更好地反映肾小球滤过屏障通透性的早期变化，特别适用于轻中度肾功能损害的患者，也适合于儿童 与 青少年肾功能的检测； 6 .5个月以上的小儿可不需体表面积或体重的转换即能很好地反映肾小球滤过功能。,3.影像学检查,超声波：最基本的检查。 X 线：肾积水、膀胱输尿管返流、肾结石、结核、多囊肾、肾发育不全和不良、肾位置异常及CKD时肾源性骨病。 螺旋CT：肾脏肿瘤、外伤、血管病变、 肾先天畸形等。 磁共振: 肾脏肿瘤、外伤、血管 病变

12、、肾先天畸形等。,（三）、CKD分期,表3 不同分期的CKD肾功能状态及对策分期 GFR 描述 管理计划 （ml/min.1.73m2） 1 90 肾损伤，GFR正常或增加 治疗原发病和疾病状态 2 60-80 肾损伤，GFR轻度下降 同上,延缓进展及 CKD危险 3 30-59 GFR中度下降 同上，评估和治疗并发症 4 15-29 GFR严重下降 同上，准备肾替代治疗 5 15 肾衰竭 肾替代治疗,CKD 进 展 的 高 危 因 素, CKD 发病 的风险因子 （1）家族中有多囊肾或其他遗传性肾脏病患者。 （2）低出生体重儿； （3）围产期有低氧症，或其他对肾急性伤害发生急性肾衰竭 ； （

13、4）肾发育异常、肾发育不全； （5）泌尿外科疾病 特 别是梗阻性泌尿系疾病、 （6） 返流伴反复泌尿道感染/肾脏瘢痕； （7）有急性肾炎或肾病综合征史、或过敏性紫癜、或系统性红斑狼疮、或溶血尿毒综合征、或糖尿病患儿。 （8）即往有高血压，新生儿期有肾动脉或肾静脉栓史。, 促 CKD 进展 的风险因子 发病年龄 原发病持续损伤的严重程度：高尿蛋白水平、高血压、脂质紊乱、高凝状态 原发病的治疗情况 体重指数 高血糖或糖尿病、高血脂、高尿酸,四儿童CKD的治疗,CKD预防及治疗ABC策略 A: 教育和早期发现:需要所有儿科医生参与 B: 预防和延缓肾功能的进一步损害 C：慢性肾衰并发症的早期预防和治

14、疗 A、B工作是肾脏病医生的工作,1.高血压：不仅要检测那些血压高的患儿 ,也要特别注意有高血压危险因素而血压尚正常的患儿。对于 CK D患儿肾实质性损伤引起的高血压 ,一般认为应将血压控制在正常范围内 ,即同年龄儿童血压的第 90百分位数以下 ,才能最大限度地延缓肾脏病变的慢性进展 ,改善远期预后。 2.蛋白尿: 血管肾张素转换酶抑制剂 （ACEI），主张早期、 足量、 维持用药。,（一）控制CKD进展的风险因素,3.代谢综合征的治疗:（降脂、抗凝、抗氧化） 高血脂：给予低胆固醇和多不饱和脂 肪酸改善脂质代谢紊乱和血动力学异常，降低血液黏稠度， 延缓肾脏疾病的进展。多主张慢性肾功能不全患者饮

15、食中饱和脂肪和不饱和脂肪酸的比例为 12。必要时应用降脂药物。 高凝状态：低白蛋白血症（白蛋白20g/L）和严重的高胆固醇血症（12mmol/L）时，提示存在高凝状态，可以应用肝素或低分子肝素。 4.其他治疗：包括控制感染，合理选用抗生素，解除尿路梗阻，纠正水电解质紊乱等促进肾病慢性进展的不良因素。,（1）肾病的类型；（2）共存疾病或病理状态（如高脂血症）；（3）通过肾功能水平评价疾病的严重程度；（4）与肾功能水平有关的并发症；（5）肾功能缺失的风险；（6）患心血管病的风险。,（二）对已有CKD患儿的评价,（三）积极治疗原发病,易致CKD疾病有：原发性肾小球疾病有特发性肾病综合征、IgA肾病、

16、局灶节段性肾小球硬化；继性肾小球疾病有狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、肥胖相关性肾病等多见；先天/遗传性肾脏病、膀胱输尿管返流及梗阻性肾病。,一 般 治 疗（休息、 营养、 对症处理）,恰当的休息可减低机体的能量消耗、 降低肾脏的代谢负荷 ,尤其在疾病急性发作时。 CKD患儿的营养治疗是非透析治疗中最基本和有效的措施。临床实验研究均已证明 ,低蛋白饮食和必需氨基酸治疗法可使大多数慢性肾衰患者的病程得到延缓。 国内学者将CRF营养疗法的原则概括为“两低、 两高、 两适当、 一限制 ” ,即低蛋白、 低磷 ( 800mg/d)、 高热量、 高生物价蛋白、适当矿物质及适当微量元素、 限制植物蛋白。,药 物 治 疗 主要包括免疫调节剂、肾素-血管紧张素抑制制剂、细胞因子调节剂 、醛固酮阻断剂、内皮素阻断剂、抗凝剂、血管肽酶抑制剂等。儿童多 种 肾脏病都以糖皮质激素治疗为主，要注意长期治疗引起的生长 发育、骨质 变 化及免 疫 抑 制。 特别指出一些对肾强大毒副反应的药物如环磷酰胺、 环孢素 A等长期应用的问题。 如果存在尿毒症表现 ,需通过透析和移植等替代治疗 。,（四）对共患疾病或并发症的治疗,注意对 CKD患儿常伴的病理生理状