细菌耐药性监测与临床(1).ppt

1、细菌耐药性监测和林爽，成立医院检查和理化，为什么要检测耐药菌，由感染病原体的变迁引起的现代感染模式耐药菌的流行临床需要(传染病的个别化治疗地图，细菌的耐药监测地图经验治疗)，2007年肠道细菌耐药率(%)，2007年12所医院3988株细菌产生耐药性的原因，抗菌素的发现和广泛应用的环境的原因，早在应用抗生素之前，一些细菌就有抗药基因。细菌在地球上已经存在了3b多万年。在使用人工合成抗生素之前，细菌广泛接触自然界天然抗菌成分和其他微生物生产的抗菌物质，获得了耐药基因。(放线菌的代谢产物、天然植物、中药等)。细菌产生耐药性的原因是在青霉素(1942年在美国首次)牙齿林爽后的2 3年间，75%的葡萄

2、球菌具有耐药性，现在葡萄球菌产生酶的比例为95% 100%，对青霉素具有耐药性。据报道，在1959年投入合成和使用内酶青霉素2年后的1961年，英国分离了MRSA，内药菌迅速扩散到世界各地。目前我国临床实验室分离的金葡菌是近50%的MRSA。耐药菌的原因，耐药菌被迅速选择和扩散：1940-1960:青霉素时代1960-1973:光宝青霉素，第二代三个时代1978-1995:光宝乐贪官流，氟喹诺酮类结果耐药菌被迅速选择和扩散。在肥料和饲料中经常添加抗生素的结果是，大量杀死了自然界敏感的菌株，选择了耐药菌，牙齿耐药菌最终可以通过食物链或直接接触传递给人。细菌引起耐药性的原因，全球迅速扩散人口密度1

3、0，0200万年前地球人口只有10，0200万人，但现在已成为60亿人，人们之间有更多的接触机会。高度繁荣的旅游业，大量的旅游流动人口，使任何地方发生的耐药菌能够无边界地迅速扩散到世界各地。细菌耐药性的原因，正常情况下，各种细菌产生的耐药性只发生在少数细菌身上，很难与压倒性的优势敏感菌竞争，因此风险较小。只有在敏感的细菌因抗生素的选择压力而大量死亡的情况下。耐药菌大量繁殖，成为优势菌，导致耐药菌的发生。因此细菌耐药性的产生和发展是抗菌药物广泛应用，尤其是盲目滥用的结果。细菌产生耐药性的原因，现代医学的发展促进了耐药菌的新技术(如静脉管、人工瓣膜、介入治疗、切口引流、人工呼吸等)，为一些机会病菌

4、进入人体提供了通道，这些机会病菌比有毒力的病菌更容易产生耐药性。细菌引起耐药性的原因，还有大量抗生素的发现，使临床医生有太多的选择，所以在治疗感染性疾病方面几乎没有强调改善宿主的功能，也没有对其他病原体敏感的抗生素治疗，最初选择使用广谱抗生素，结果必然产生了大量耐药菌株。(威廉莎士比亚、抗生素、抗生素、抗生素、抗生素、抗生素、抗生素、抗生素、抗生素)抗菌药物的使用不当，使耐药菌在机体内和医院环境下促进正式繁殖，交叉感染和内源性感染日益增加。，细菌的耐药机制，遗传学机制：染色体介导的耐药/突变耐药质粒介导的耐药/获得性耐药生化机制表达窄频谱-内酰胺酶-内酰胺酶超广谱酶AMpC酶KPC酶其他酶，临

5、床上最重要的革兰氏阴性菌内酰胺酶，超广谱酶(ESBLs)豆菌酶(2)在体外实验中，可以减少三代头孢和安曲南的抑菌圈，但不一定在耐药范围内。(3)加入克拉维酸会扩大抑菌圈(对酶抑制剂敏感)。(4)临床对包括青霉素和头孢类在内的内酰胺类药物有耐药性，但对碳青霉烯类和头孢类等敏感。(5)质粒被介导，通常来自一般的内酰胺酶基因突变(TEM-1，TEM-2，SHV-1)。ESBLs的发现和流行，基础上最常见的质粒介导的内酰胺酶是TEM-1，TEM-2，SHV-1酶，牙齿酶只有第一代头孢菌素具有弱水解活性(光宝酶)。20世纪80年代中期，临床上广泛使用头孢菌素类抗生素，尤其是头孢替丁和头孢曲松，导致TEM

6、-1和SHV-1内酰胺酶突变酶的出现。首次发现的1982年英国1983年德国目前的情况肺炎克雷伯菌是生产ESBL的最常见的细菌，酶达40%以上，我院2007年肺炎克雷伯菌产ESBL牙齿378%，大肠杆菌占40%，肠杆菌和大肠埃希菌等。长杆和细菌生产ESBLs的概述，TEM-1牙齿最常见。典型的情况是TEM-型和SHV-型ESBLs编码为大的多重耐药粒子的ESBLs类型很多，都具有独特的气质和酶活性，是由多种光博乐探针类抗生素或内酰胺酶抑制剂引起的耐药性。到目前为止，已经发现了数百种茄子类型的ES。ESBLs流行特性，1，在世界范围内流行，但地区2，确切流行不清楚(内药表型不明确、不平衡的表现)

7、3，主要是医院感染4，ESBLs的编码基因暴露在质粒上，容易在其他菌株中扩散，5，对酶抑制剂敏感。对EDTA不敏感。ESBLs的耐药机制，基因突变耐药基因在质粒中携带ESBLs，在一般的内酰胺酶基因中发生突变。GlySer-238突变扩大了酶的活性区域，提高了对氧化氨基头孢菌素的亲和力和水解活性，证实了体外突变诱发的第168位和第238位位移提高了对氧化氨基内酰胺抗生素的水解活性。ESBLs耐药特征，1，青霉素类，1，2，3代头孢菌素，(部分水解第4代)和单环酰胺抗生素都是耐药2，对碳腓尼基和杜霉素敏感3，对酶抑制剂敏感4，产生ESBLs的细菌往往是多耐药的。该粒子经常有氨基糖苷类、氯霉素、T

8、MP-SMZ等耐药基因。(统计产酶株AMK70.37%耐药，CIP75.30%耐药无氧酶株分别为13.20%，35.81%)，ESBLs细菌感染的临床表现，1，临床上难以治疗的感染或复发的感染。2、第三代头孢菌素治疗林爽效果。，ESBLs表型检查，筛选实验标准纸琼脂扩散法MIC 6水稀释法测试双纸协同实验确认测试纸验证测试MIC 6水稀释法仪器E-test PCR检查，标准纸琼脂扩散法，培养基：Muller-Hinton琼脂敏纸杜波玉芯(10ug/片测试、报告方式：ESBLs菌株可疑，所有青霉素类，三个茄子，三个茄子，三个茄子，三个茄子，三个茄子，三个茄子，三种茄子方法的局限性很容易检测出来，

9、通常的药敏实验：由于细菌对药物MIC/直径敏感，所以检查可能的耐药机制和ESBLs一旦ESBLS的所有青霉素类、杜氏菌(包括3，4代)单环酰胺类被诊断为耐药，无论体外，都被认为是耐药性。病例，患者，女性，48岁，尿频，尿急，肉眼血尿，接受本院干部病房，临床诊断：尿路感染，3对3、2波，静脉注射1周，症状好转出院。一周后复发，再住院，治疗前好转出院，再复发。细菌培养：大肠埃希菌，对ESBL敏感的抗生素：亚胺培南，杜西汀，普拉托因。自我购买的呋喃妥因治疗后没有复发。头孢菌素酶(AmpC酶)Bush酶，基本概念3360 1，AmpC酶(也称为Bush酶)是由染色体的AmpC基因编码生成的。2、分类为

10、Bush类型。3.几乎所有革兰氏阴性杆菌都能产生牙齿酶，通常牙齿酶的表达水平很低，但当诱导物存在时，酶的生成会大大增加(表达水平增加到10100倍)，因此也被称为诱导酶。主要产酶菌株，绿脓杆菌100%吲哚阳性变形菌100%；Enterobacter中：80%；柠檬酸盐中：80%；Sarella属：80%；沙门氏菌属：80%，产生机制：柔道：染色体AmpC基因通常处于关闭/抑制状态，AmpC基因的编码作用被AmpD基因抑制，AmpD基因发生抑制(解除抑制)突变时解除抑制作用，AmpC基因编码为生育AmpC牙齿酶可以水解所有第三代头孢菌素，不受酶抑制剂的抑制。内酰胺抗生素与环境、细菌细胞壁上的青霉

11、素结合蛋白结合，激活PBPS 4，7a，7b，激活3个PBPS后，启动AmpC基因，诱导AmpC酶表达。活化因素就是抗生素。头孢菌素酶(AmpC酶)巴士酶，诱导剂：内酰胺抗生素氨基酚南是潜在的酶诱导剂，但没有阻止。许多第三代头孢菌素是弱衍生物，但可以选择抑制效果。AmpC酶分类，1，染色体AmpC酶：(Bush Lactamase) 2，颗粒型AmpC酶：近几年还发现了质粒介导的AmpC酶。上述AmpC基因激活结果有两种茄子表达。(1)去除可逆诱导剂，酶的表达水平恢复到正常低超水平(制度表达)。低酸AmpC酶染色体介导的。(2)如果不能阻止，Amp基因激活是不可逆的。即使停止使用药物，也继续产

12、生容易跳跃的粒子，容易跳跃的AmpC酶。(阿尔伯特爱因斯坦，Northern Exposure(美国电视电视剧)，成功，分类和检查方法，多产AmpC酶的意义检测，一旦细菌被检测为多产AmpC酶，就表明多产耐药。含有第三代头孢菌素和酶抑制剂的复合抗生素治疗通常导致林爽治疗失败。必须使用碳青霉或第四代头孢菌素或联合喹诺酮(氨基糖苷类)治疗。，实验室对在同一患者的同一部位检测的同一种病原体，每3 4天测量抗生素敏感性，建立耐药机制(3对3-3头孢菌素SR)，专家系统药敏解说，碳青霉烯基水解酶，基本概念：碳青霉烯基水解酶简单地，碳青霉水解酶的发现和流行特性：1996年，日本17家医院的研究显示，0.4

13、%的铜、假单胞菌具有IMP-1基因。不久，意大利鲍曼不动杆菌和新加坡的肺克菌也发现了牙齿酶。在法国一个铜、铜、假单胞杆菌中发现的粒子介导的金属酶VIM-2与在意大利一个铜、假单胞杆菌中发现的VIM-1具有高度的同源性，编码VIM-1的基因位于转座子中。最近，由于产生ESBLS和AmpC酶的菌株增加，碳烯类抗生素的林爽应用增加，世界其他地区也可以预测碳烯类生产菌株的流行。什么是KPC酶？国内：已在肠道菌科的多种真菌中报道。肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌、产克雷伯菌、沙门氏菌、氟二球菌、铜绿脓杆菌等。牙齿酶除了阴沟肠杆菌以外，所有种类的细菌都可能是质粒媒介，已经成为临床治疗的难题。碳青霉烯酶

14、代表-KPC酶、碳青霉烯酶、分子分类中的A组分氨酸酐酶、功能分类中的2f组分。细菌可能对碳青霉烯、青霉素类、光博头孢菌素、单环类等抗生素产生耐药性。KPC-1KPC-4等4个茄子。仅在这两者之间就发现了个别氨基酸突变的KPC-1，美国，1996年对碳苯二烯有抗药性的肺炎克雷伯菌。据调查，此后几年内，美国，尤其是美国东北部州蔓延，在部分地区爆发。细菌一旦产生碳青霉烯酶，临床治疗困难，肠杆菌和细菌耐药机制，ESBLs质粒型AmpC酶KPC卡佩尼酶，肠杆菌和细菌中的KPC卡佩尼酶可以解密碳青霉烯类(Imipenem，Ertapenem Ertapenem)。Doripenem)。主要发生在美国东部医院的ICU病房。肺炎克雷伯菌及其他肠道菌和细菌通常的药敏试验方法不容易检测。由于MIC对这些细菌(仍然敏感)的KPC酶能破译光保菌，因此，对产生ESBL酶的肠道细菌，所有产生KPC酶的菌株都不能通过通常的药敏实验轻易检测出来。对所有具有Esbls/AMPC酶样本表达型(即第三代、第四代头孢菌素耐药)的肠道细菌和细菌使用纸法或MIC法(E-实验)进行ESBLs/AmpC酶样本表达型(即第三代、第四代)如果MIC是2或4g/ml，则应认为可能产生KPC酶和其他碳青酶真菌酶。这