从指南到实践-最新ESC-ESH-2007高血压指南(1).ppt

1、从指南到实践2007 ESH-ESC高血压指南解读,上海长征医院心内科 廖德宁,有关高血压的争议,Paul White（1931）：高血压是一种不该干预的血管代偿机制，降压没有好处，通常有坏处。William Hay：对于一个血压高的人来说，最危险的就是发现了血压升高，因为总有一些愚蠢的人于是就会试图去降低它。 Thomas Gills（2005）：高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可以导致心血管功能和结构的改变,争议之一：高血压治疗是根据血压水平还是根据心血管危险度？,高血压人群中，心血管危险与血压呈线性关系：JNC7根据血压水平：1级高血压水平给与单药治疗，2级给

2、与联合药物治疗。 正常血压人群中，心血管危险与血压也呈线性关系：ESC,争议之二：增龄的血压增高是否有临床意义？,增龄的血压增高：随着年龄的增长，主动脉僵硬度增加，收缩期血压（SBP）随之升高而舒张期血压（DBP）相对正常脉压(PP)增大。美国90% 55岁时正常的人群到75岁时会出现SBP升高 我国10076人心血管危险因素调查：PP47mmHg者脑血管事件的发生率是40mmHg者的5倍提示PP增大是脑血管事件危险因素之一，增龄性SBP增高和PP增大与心脑血管事件密切相关。,争议之三：高血压治疗的阈值、目标值和测量值？,治疗高血压的阈值是多少？ 高血压治疗的目标值是多少？是否血压越低越好？

3、诊室血压、家测血压还是动态血压？ 如何处理白大褂血压、隐性高血压和临晨高血压？,争议之四：不同的降压药获益是否一致？,降压药物降压的益处 降压药物降压以外的益处 降压药物的心血管危险？,2007 ESH/ESC高血压诊疗指南,诊断篇,诊断过程：高度重视危险因素,不仅应根据高血压分级，还应根据总的心血管危险进行分类，重视危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况 治疗方案的选择依据初始危险度 推荐将总的危险分类为低度、中度、高度和极度增加 总的危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示。而年轻患者以相对危险 (即与人群的平均危险相比增加的程度) 指导治疗可能更好 不提倡严格苛刻地界定绝对危险之界值,

4、血压水平的定义和分级,分类 理想血压 正常血压 正常高值 1级高血压 2级高血压 3级高血压 单纯收缩期高血压 (ISH),收缩压 (SBP) 120 120129 130139 140159 160179 180 140,舒张压 (DBP) 80 8084 8589 9099 100109 110 90,和 和/或 和/或 和/或 和/或 和/或 和,ISH (DBP 90 mmHg) 应根据SBP的数值进行分级 (1、2、3),预后的影响因素,危险因素 SBP和DBP 水平 PP水平 (老年人) 年龄 (男性 55岁；女性 65岁) 吸烟 血脂异常 - 总胆固醇水平 5.0 mmol/l

5、(190 mg/dl) 或：LDL-C 3.0 mmol/l (115 mg/dl) 或：HDL-C：男性 1.7 mmol/l (150 mg/dl) 空腹血糖：5.66.9 mmol/L (102125 mg/dl) 腹型肥胖 腰围 102 cm (男性)， 88 cm (女性) 早发CVD家族史 (发病年龄：男性 55岁；女性 65岁),代谢综合征 注意：下列5个危险因素中存在3个 - BP130/85 mmHg - HDL-C降低 - TG升高 - 空腹血糖升高 - 腹型肥胖 表明存在代谢综合征,高血压,查找亚临床靶器官损害,蛋白尿,左室肥厚,查找亚临床器官损害 心脏,ECG：LVH、

6、心肌“劳损”、缺血和心律失常 超声心动图：推荐作为LVH更敏感的检查方法；向心性肥厚预后最差。舒张功能、左房大小,查找亚临床器官损害血管,颅外颈动脉超声扫描：血管增厚或无症状性动脉粥样硬化 颈股动脉搏波速(PWV)12m/s：大动脉硬度 (老年ISH) 踝-肱指数 (ABI)：0.9提示外周动脉疾病,慢性肾脏疾病和心血管事件,0,40,30,20,10,2.11,3.65,11.29,21.80,36.60,60,45-59,30-44,15-29,15,Go AS et al., NEJM 2004,事件数 73 108 34 690 18 580 8 809 3 824,肾小球滤过率估计值

7、 (ml/min/1.73 m2 ),年龄标准化后的CV事件发生率 (每100人-年),心血管和肾脏病变演变图,心/脑血管死亡,终末期心脏疾病/ 大脑损害 121:1244,心肌梗死和卒中,动脉粥样硬化,心肌重构,LVH,心室扩张/ 认知功能障碍,寻找亚临床器官损害 肾脏,肾小球滤过率 (由MDRD公式计算而得，需要年龄、性别、种族和血清肌酐) 进行分级 . 肌酐清除率（CockroftGault公式，需要年龄、性别、 体重和血清肌酐 ） 两公式均有助于检测轻度肾脏损害 尿蛋白试纸测定；试纸检查(-)的患者应采用点尿样 (spot urine)确定是否存在微量白蛋白尿,Hallan et al

8、.,Am J Kidney Dis 2004;44:84,Cocroft 16:31,查找亚临床器官损害大脑,MRI与CT：无症状性脑梗死、腔隙性梗死、微小出血和白质损伤（高血压患者中并不罕见） 认知功能检查：可能有助于鉴别老年高血压患者初期大脑损害,靶器官损害标志物的预测价值、可用性和价格,血压 (mmHg),1/2 2/3 4575岁的高血压患者,危险高度增加/极度增加患者,- SBP180 mmHg 和/或DBP110 mmHg - SBP 160 mmHg 而DBP较低 ( 70 mmHg) - 糖尿病 - 代谢综合征 - 3个CV危险因素 - 1个下述亚临床器官损害： ECG提示LV

9、H (尤其是负荷ECG) 或超声心动图提示LVH (尤其是向心性肥厚) 超声发现颈动脉壁增厚或有斑块 动脉硬度增加 血清肌酐轻度升高 GFR估计值或肌酐清除率下降 微量白蛋白尿或蛋白尿 - 明确的CV或肾脏疾病,总的心血管危险分层,血压 (mmHg),SBP：收缩压, DBP：舒张压, CV：心血管，HT = 高血压，OD = 亚临床器官损害， MS： 代谢综合征,2007 ESH/ESC高血压诊疗,治疗篇,起始降压治疗根据初始危险度,治疗目标,主要目标：最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险。需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗。 所有高血压患者应至少降至140/90 m

10、mHg以下；如能耐受，还应降至更低。糖尿病和高危、极高危患者 如有相关临床疾病 (卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿) 的患者，目标血压应至少降至130/80 mmHg以下 。,改变生活方式,改变生活方式可降低血压或心血管风险：广泛认可： 戒烟 减重 (及维持体重) 减少酒精过量摄入 体育锻炼 减少盐的摄入 增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入 由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗。,降压药物的选择,强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血压降至目标水平，大多数患者需应用2种

11、或更多种的药物。 然而有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为起始治疗抑或作为联合治疗的一部分均优于其他药物。CCB 代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用-阻滞剂，尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用。,降压药物的选择,降压作用应持续24小时，可通过诊室或家中血压谷水平测量或动态血压监测对此确认。 最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好。 应继续关注药物的副作用，因为副作用是无依从性的首要原因。就副作用而言，尤其对不同的患者，各种药物均不相同。,降压治疗： 2003年 2007年首选药物,亚临床器官损害 LVH ACEI，ARB，CCB 无症状动脉粥样硬化

12、CCB，ACEI 微量白蛋白尿ACEI，ARB 肾功不全 ACEI，ARB 临床情况 ISH (老年人) 利尿剂，CCB 代谢综合征 ACEI，ARB，CCB 糖尿病 ACEI，ARB 妊娠 CCB，甲基多巴，BB 黑人 利尿剂，CCB 青光眼BB ACEI 诱发的咳嗽 ARB,临床事件 卒中病史 任何一种降压药物 心梗病史 BB，ACEI，ARB 心绞痛 BB，CCB 心衰 利尿剂，BB，ACEI，ARB， 醛固酮拮抗剂 房颤 复发/预防ARB，ACEI 永久性BB，非二氢吡啶类钙拮抗剂 快速型心律失常 BB ESRD/蛋白尿ACEI，ARB，袢利尿剂 外周动脉疾病 CCB,降压治疗： 20

13、03 年 2007年首选药物,各种降压药物的适应证之比较,各种降压药物的适应证之比较,降压药物的绝对和相对禁忌证,肾衰 高钾血症,妊娠 高钾血症 双侧肾动脉狭窄,妊娠 血管神经性水肿 高钾血症 双侧肾动脉狭窄,房室传导阻滞 (2度或3度) 心衰,快速型心律失常 心衰,外周动脉疾病 代谢综合征 糖耐量异常 运动员和体力活动较多的患者 慢性阻塞性肺病,哮喘 房室传导阻滞 (2度或3度),代谢综合征 糖耐量异常 妊娠,痛风,20- 15- 10- 5- 0-,*,*,*,利尿剂 -阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 AT1受体阻滞剂,荟萃分析,Klingbeil A, Schmieder RE, Am

14、J Med. 2003;115:41-6,左室质量降低 (%),X + 95% CI,原发性高血压中LVM的降低,单药治疗与联合治疗,任何单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。 大多数患者须用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。 起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均为低剂量)，随后根据必要增加药物剂量或药物种类 对于血压轻度升高、总体心血管风险偏“低或中等”者，可选择单药起始治疗 对于最初血压为2-3级、或总体心血管风险“高或极高”者，最好选择2种药物低剂量联合作为起始治疗 。,单药治疗与联合治疗,固定联用2种药物可简化治疗，提高依从性。 若联用2种药物后血压仍未得到控制，则

15、需要联用3种或3种以上的药物。 无并发症高血压患者和老年人，通常应逐渐降压。 而高危高血压患者，应将血压快速降至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量。,不同种类降压药物之间的联合用药,实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。,小 结,高度重视危险因素，强调应根据血压和危险因素进行高血压危险度分层 治疗方案应根据初始危险度确定，强调联合治疗及方案优化 明确高血压治疗的阈值和目标值 明确降压药物的降压作用最重要，降压药物降压外益处远小于其降压本身带来的好处，提出利尿剂和阻滞剂的心血管危害,Thank you!,血压降低：血压或药物？,Sever PS et al. Circulation 2006;113:2754-2774,根据前瞻性观察研究的汇总结果得出5种血压类型人群发生卒中（843次事件）和CHD（4856次事件）的相对风险。,4.00 2.00 1.00 0.50 0.25 ,4.00 2.00 1.00 0.50 0.25 ,卒中的相