高龄患者梗阻性黄疸误诊一例分析.ppt

1、高龄患者梗阻性黄疸误诊一例分析,病史摘要,1. 患者，男，79岁。 2.主诉：无痛性黄疸2月余 3.现病史：患者2月前无明显诱因下出现皮肤巩膜黄染，无腹痛及腹胀，无皮肤瘙痒，当时于外院消化内科住院治疗，诊断为“胆囊癌伴腹腔内转移可能、胆囊结石伴胆囊炎、胆总管结石可能、肥厚性梗阻性心肌病”，给予抗感染、保肝对症治疗20天黄疸进行性加重，建议患者转上海治疗。 4.体格检查： 神志清醒，恶病质，慢性病面容，体型偏瘦，推车入病房，自主体位，对答切题，皮肤巩膜重度黄染，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，Murphy征（-），肠鸣音正常。,辅助检查-CT,CT提示胆囊颈部及邻近胆总管壁

2、增厚，考虑肿瘤伴高位胆道梗阻，胆囊及胆总管结石可能，腹盆腔大量积液、双侧胸腔及心包腔积液。,辅助检查-CT平扫,辅助检查-CT增强,辅助检查 - B超及MRCP,B超提示：1、肝囊肿 2、胆囊多发结石，胆总管结石，胆道扩张 3、腹腔积液 MRCP提示：胆总管中下段结石，胆囊多发结石，肝右叶类圆形异常信号，肝囊肿可能。,辅助检查 - MRCP,辅助检查-心脏彩超及心电图,心脏彩超提示：1、室间隔基底段增厚，左室流出道狭窄（压差191mmHg）2、左房增大 3、二尖瓣及主动脉瓣返流（轻度）4 、肺动脉高压（中度）伴三尖瓣返流（轻度）5、心包积液（少量） 心电图提示：1、心房颤动伴交界性逸博 2、S

3、T-T改变,辅助检查-肿瘤指标,辅助检查-肝功能,辅助检查-免疫组合,治疗经过,PTCD引流,保肝支持对症治疗，改善一般情况,手术治疗（胆囊切除+胆总管切开取石）,康复出院,入院,治疗经过 PTCD引流,治疗经过 手术过程,术中见上腹部粘连明显，大网膜包裹胆囊，胆囊约8cmx3cm大小，胆囊壁轻度充血水肿，胆囊三角解剖欠清，胆囊内可扪及多枚结石，胆总管外径约1.2cm，胆总管中下段可扪及一结石，直径约1.5cm。,治疗经过 术后病理,治疗经过 T管造影,讨论-误诊原因探讨,无痛性黄疸,CA199异常增高,CT报告提示肿瘤合并梗阻可能,腹盆腔大量积液,其它如患者高龄，合并肥厚性梗阻性心肌病，病人

4、住在消化内科,胆囊癌伴腹腔内转移,胆总管结石、胆囊结石伴胆囊炎,讨论,正确看待CA19-9升高 重视诊断性治疗PTCD、ERCP的应用 不能过分依赖影像检查报告结果 重视胆总管结石不典型表现-无痛性黄疸,讨论 - CA19-9异常升高,CA19-9升高见于： 大部分胰腺癌患者血清CA19-9水平明显增高； 肝胆系癌、胃癌、结直肠癌的CA19-9水平也会升高； 低浓度增高、一过性增高可见于慢性胰腺炎、胆石症、肝硬化、肾功能不全、糖尿病等。 一般认为，良性疾患时如胰腺炎和黄疸，CA19-9浓度也可增高，但往往呈“一过性”，而且其浓度多低于120kU/L，必须加以鉴别。,讨论- CA19-9异常升高,讨论,正确看待CA19-9升高 重视诊断性治疗PTCD、ERCP的应用 不能过分依赖影像检查报告结果 重视胆总管结石不典型表现-无痛性黄疸,讨论-PTCD引流后肝功能恢复情况,讨论,正确