机械通气病人的护理PPT

1、机械通气病人的护理,一、机械通气的监护,(一) 病人的观察和护理 1、一般生命体征的监护： 2、胸部体征： 3、监测SpO2:用脉氧 仪监测SpO2对及时发现低 氧血症很有价值。,4、呼气末二氧化碳（ETCO2）:监测ETCO可以发现意外地食道插管或急性环路脱连接是最有用的。 5、动脉血气监测：应注意在吸引呼吸道分泌物和调整通气机参数20分钟后采取。 6、护理记录中特别应记录的项目：插管日期和时间、插管型号、插管途径（经口、经鼻）、插管外露的长度、气囊的最佳充气量、吸痰量及性质等。,一、机械通气的监护,(二) 呼吸机的监测,通气方式 呼吸频率 潮气量 每分通气量 氧浓度 气道压力 通气机的报警

2、,一、机械通气的监护,呼吸机通气效果观察,一、机械通气的监护,(三) 无创呼吸机的监测,1、无创呼吸机的优势: 人机更为协调，增强机械通气的同步性; 呼吸形式更接近生理变化; 避免了与人工气道相关的并发症; 保留上气道的防御功能。,一、机械通气的监护,(三) 无创呼吸机的监测,2、无创呼吸机的工作原理: BIPAP (Bi - level Positive Airway Pressure 双水平气道正压)：设定IPAP(吸气正压水平) 和EPAP (呼气正压水平) 。IPAP 相当于PSV , 提供吸气压力支持, EPAP 相当于PEEP 。 CPAP (持续气道正压)：当IPAP 等于EPA

3、P 时,工作模式为CPAP 。,一、机械通气的监护,(三) 无创呼吸机的监测,2、无创呼吸机的工作模式: S 模式(同步模式) ：通过调整吸气触发灵敏度和呼气触发灵敏度达到较好的人机同步。相当于PSV + PEEP + Flow trigger 。 T 模式(时间模式) ：设置范围为640 次/ 分钟的自动备用呼吸频率功能,保证了病人在呼吸暂停时的安全，设置值通常比正常呼吸频率低46 次。,一、机械通气的监护,(三) 无创呼吸机的监测,3、无创呼吸机的并发症： 腹胀：采用正确的呼吸方法，闭嘴用鼻吸气，用口呼气，减少气体进入胃肠道，一旦发生胃肠胀气，可给予腹部按摩。 压迫性损伤：使用合适的鼻面罩

4、或加软垫。,一、机械通气的监护,(三) 无创呼吸机的监测,4、无创呼吸机的护理： 心理护理：提高病人的依从性。 选择合适的鼻面罩：松紧度以允许通过1 指为宜。 保持适当体位：自觉舒适的体位。 保持呼吸道通畅： 无创呼吸机检测： 病情观察：,一、机械通气的监护,导管固定 气囊的护理 气道的湿化 气道分泌物的清除 套管紧急情况的排除,二、人工气道的护理,1.确定导管的位置： 经口插管导管从门齿深入的深度一般为222cm。 经鼻插管导管272cm（距外鼻孔）。 插管位置位于隆突上5-7cm。,（一）导管固定,2、气管切开套管的固定： 准备一长一短两根寸带，系于套管的两侧，方法同系红领巾。在颈部一侧打

5、一死结，松紧度以容纳一个手指为宜。注意不要打活结。每周更换一次。,（一）导管固定,（一）导管固定,3、经口气管插管的固定：,注意：保持外露的长度，做好口腔护理。,4、经鼻气管插管的固定： 剪一条长10cm，宽2.5cm的胶布，从中间剪开三分之二，宽的一端贴在鼻翼上，将另一端两条细长的胶布分别环绕在气管插管的外露部分。每天至少更换一次。,（一）导管固定,注意： 插管的病人一定要约束双手。 翻身或移动头部时，一定要先脱机。 要标记充气细管位于9点处，防止发生扭曲。,（一）导管固定,1、气囊的作用: 封闭气道，是实施机械通气的必要条件； 固定导管； 防止口腔上呼吸道内分泌物、胃内容物误入气道。,（二

6、）气管导管套囊的管理,2.气囊压力： 套囊内压高于5mmHg即因淋巴引流受阻而发生黏膜水肿。 高于30mmHg则出现缺血性变化。 超过50mmHg时，可导致柱状上皮的坏死。尤其在低血压时，对病人的危害更大。,（二）气管导管套囊的管理,气压伤是导管和气囊压迫气管壁所致的机械通气并发症之一。 要避免气囊压力性损伤，最可靠的措施应该是切实降低气囊对气管壁造成的压力。 气囊对气管壁压力的高低取决于气囊的基础容量、气囊壁的厚度及气囊材料的顺应性。,（二）气管导管套囊的管理,气管插管导管,（二）气管导管套囊的管理,高容低压套囊，为圆柱状，基础容量较大，气囊无需充盈到较高的压力即可使其体积足以有效地将气管阻

7、断。,理想的气囊压力应为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，常称为最小封闭压力(mop)，相应的容积为最小封闭容积(mov)。要求小于毛细血管灌注压（18.5mmHg），最大限度要低于30 mmHg。,（二）气管导管套囊的管理,3.气囊充气，寻找mop或 mov的基本方法： (1) 将听诊器置于患者颈部喉及气管处，气囊注入8-10ml，使气囊充盈至在气管周围完全听不到气流声。 （2）正压机械通气时，逐渐从气囊抽气，每次抽0.25-0.5ml，直到呼吸机送气末可以重新听到少量的气流逸出，然后再注入0.25-0.5ml气体。 合适的气囊充气量使气囊和气管壁之间，在吸气高峰时允许漏气小于50ml。,（

8、二）气管导管套囊的管理,4、气囊放气： 不定时排空气囊，1-2次/天。插管和切开24小时内不松气囊。 主要理论依据是： 放气1小时内气囊压迫区的黏膜毛细血管血流难以恢复。 对于危重病人，频繁的气囊放气将导致肺泡通气不足，往往不能耐受。 增加其上方气道积滞的分泌物、胃内容物被吸入到下气道的机会。 往往会误导而转移气囊管理中应该注意的重点，忽视充气容积或压力的调整。,（二）气管导管套囊的管理,气囊放气应掌握的原则： 尽可能避免和减少上气道分泌物及气囊上滞留物流入肺内。降低呼吸机相关性肺炎的发生率。 最大限度的减轻对气道的刺激，避免患者低氧血症的发生。,（二）气管导管套囊的管理,操作方法： (1)2

9、人配合操作，使患者平卧位或头低脚高位。 (2)先将吸引导管置入气管内进行负压吸引。然后再转到口咽腔内作咽深部及气囊上方的吸引。 (3)两人配合，一个人先将吸痰管插入导管内，做好吸痰的准备，另一人抽空气囊，立即同时吸痰。,（二）气管导管套囊的管理,1、保证充足的液体入量： 机械通气时，液体入量保持每日2500-3000ml。呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果机体液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道水分会进入到失水的组织中，呼吸道仍然处于失水状态。,（三）气道湿化,加热湿化器： 以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度。湿化器的温度控制在31-330C。,（三）气道湿化,2、湿

10、化类型,气道冲洗： 在吸痰前抽吸2-5ml湿化液，于病人吸气时注入气道。操作前，先给100%氧1分钟，以免造成低氧血症。注入冲洗液后，给予吸痰或配合胸部扣拍，使冲洗液和粘稠的痰液混合震动后再吸出。如果痰液粘稠，可以间断反复多次冲洗。但一次冲洗时间不要过长。,（三）气道湿化,温湿交换器(heat and moisture exchanger):,（三）气道湿化,呼气时，相当于体温和饱和湿度的气体进入HME的内侧面凝结，同时释放以蒸汽状态保存的热量；吸气时，外部干燥的气体在HME内得到湿化和温热；如此往复循环，不断利用呼气中的热度和湿度来温热和湿化吸入的气体。HME内气体的温度越高，它能提供的湿度

11、水平也越高。,人工鼻的物理影响因素： 吸入气体的温度和湿度水平； 吸入和呼出气体的流速； HME内表面的大小将限制它的热湿交换能力； HME内部材料的热传导性良好而外罩的热传导性很差，以便储热，减少热量的丢失。,（三）气道湿化,人工鼻的优点： 应用方便，无须特殊技术； 可避免湿化过度及不足的情况； 不会输入温度过高的气体，避免气道烫伤；有滤过细菌作用，减少肺部感染机会； 死腔量少，不会增加无效通气。,（三）气道湿化,人工鼻的缺点： 痰多粘稠不宜：脱水、低温或肺疾患引起的分泌物潴留患者，HME并不是理想的湿化装置； 某些HME实际上也还存在内部死腔，这对于撤机困难患者是禁忌的； 质量不佳的HME

12、仍不能避免细菌污染。,（三）气道湿化,注意事项： HME是一次性应用，每隔24小时更换一次，不可重复使用。 痰粘稠者注意气道湿化和及时吸痰，以免痰液粘在滤过膜上引起气道堵塞。 不可将应用于机械通气管道上的长人工鼻作为气管切开病人使用。,（三）气道湿化,人工鼻的禁忌症： 有大量分泌物的病人； 潮气量非常小和非常大的病人； 低体温病人：体温低于32，不应当应用人工鼻； 雾化治疗时，应首先卸下人工鼻； 同步间隙指令通气（SIMV）频率较低的病人； 自主呼吸而通气储备低的病人； 自主通气量高，自主呼吸通气量10L/min时； 呼出潮气量低于吸入潮气量20%的病人。,（三）气道湿化,3、湿化液的选择：,

13、（三）气道湿化,稀释及水化剂:蒸馏水及盐水；它不包含有药理意义的成分，在所有用来改善气道分泌物性状的药物中没有比水更重要的。 粘液溶解药物：沐舒坦溶液、碳酸氢钠溶液、酶制剂等； 痰液粘稠时，临床上常用粘液溶解药物来破坏粘蛋白的化学结构，使其粘滞度下降，容易被清除。,4.根据痰液的粘稠度调整湿化量： 根据痰液的性状及吸痰时在玻璃管内壁上的附着情况，将痰液的粘稠度分为三度： 度（稀痰）：如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。提示要适当减少湿化量。 度（中度粘痰）：痰液外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲净。表示气道湿化较满意。 度（重度粘痰）：痰液外观明显粘稠，常

14、呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲净，提示气道湿化严重不足，或伴有机体脱水。,（三）气道湿化：,5.人工气道湿化的标准,（三）气道湿化,1.气道吸引并发症 中断通气和吸痰手法本身可能会导致严重的后果 肺部并发症 气管黏膜损伤出血； 肺不张； 肺顺应性降低； 氧饱和度下降，发生低氧血症。,（四）气道分泌物的清除,1.气道吸引并发症 血液动力学改变和神经系统的并发症 低血压，高血压 心动过缓，心动过速 心律失常 心跳骤停 颅内压升高 猝死的病例已有报道,（四）气道分泌物的清除,1.气道吸引并发症 将气管/气管切开导管与呼吸器断开 使病人的呼吸道与室内环境直接相通,（四）气道分泌物的清

15、除,病人和医务人员都有交叉感染的危险,2.适时吸痰： 临床常规每1-2小时必须吸痰一次，经验证明更易误伤气管，不必要的刺激反而使分泌物增多。现在认为只有在病人有吸痰的必要时再操作。,（四）气道分泌物的清除,吸痰的指征： 正常听力距病人50cm左右听到痰鸣音； 呼吸机显示气道压升高； 病人与呼吸机有抵抗，咳嗽，听诊有罗音； 血氧分压、血氧饱和度下降。,（四）气道分泌物的清除,3.吸痰须遵循的原则： 严格实施无菌操作 吸痰前洗手戴口罩，用无菌持物钳夹或戴无菌手套持吸痰管，插入气管插管的末端，边向外旋转边吸引，痰管一次性使用。吸痰用物24小时消毒一次。,（四）气道分泌物的清除,吸引管的粗细常用Fre

16、nch单位，French单位是用导管的周长表示的周长直径3.14。通常的做法是选用吸痰管的外径不能超过气管内径的二分之一。14号吸痰管的外径约为4.2mm。,（四）气道分泌物的清除,吸引应用适当粗细的导管,应用最低的抽吸分泌物所必需的吸引力（150mmHg）; 操作尽量轻柔，限制每次吸引的时间15s; 发现病人有心率明显加快、心率失常及血压下降等情况，必须立即停止负压吸引并退出吸引管，同时给病人吸氧，以求尽快的恢复。,（四）气道分泌物的清除,（四）气道分泌物的清除,吸纯氧 调节负压 脱机 连接吸痰管 插入痰管 按压负压吸引 同时向外拔出吸痰管 接机 吸纯氧,操作程序,4.密闭式吸痰管的应用,（

17、四）气道分泌物的清除,气管吸引导管,（四）气道分泌物的清除,适应症： 正在应用呼吸机，病情不稳定的患者； 应用开放系统吸引和断离呼吸机，发生血流动力学不稳定及SaO2明显降低者的患者； 患有接触传染性疾病，如活动性结核，开放式吸引和断离呼吸机可传染医护人员； 需要频繁吸引的机械通气者； 接受混合气体（如一氧化氮或氦-氧混合气）吸入治疗不能因断离呼吸机而中断者。,（四）气道分泌物的清除,优点：可以避免患者断离呼吸机。 减少污染气道和肺的危险，减少呼吸机相关肺炎（VAP）的发生率。 缺点：吸引后导管有时仍保留在气道内，或在两次操作之间移入气道，在定压通气时，这可以影响输送的潮气量。 在操作后，导管用盐水冲洗时有让盐水意外进入患者气道的危险。 在吸引操作时，迴路内压力的降低也可能引起呼吸机触发。 总的说来，闭合式吸引导管还是有效和好处较多的。,（四）气道分泌物的清除,1.气管套管堵塞 原因：分泌物结痂 气管套管位置不正 处理：第一个反应性的措施应该立即排空气囊，并稍微改变套管的位置。 第二作气管内吸引。,（五）套管紧急情况的排除,2.气囊漏气： 处理：如果气囊破裂，需立即更换套管；而若注气筏漏气，则可用一注射器直接连接气囊注气管，可暂时解决漏气问题；还可用胶布粘贴漏口，用手捏搓。,（五）套管紧急情况的排除,3.非计划性拔管： 是指未经医护人员同意，病人将套管拔除或脱出，在气管插管病人中