难点热点问题讨论1例多发伤患者护理的思考

1、难点热点问题讨论 -例多发伤患者护理的思考,病例,患者：黄一平，男，40岁 因“车祸致全身多处出血、破损感染、疼痛两周”入院 肺部CT示:两肺条片状高密度影肺挫伤术后，感染不排除，两侧胸腔积液。 气管切开应用呼吸机，入住ICU天数：19天,诊断,多发伤： 1.肋骨骨折（左侧多根肋骨内固定术后） 2.创伤性湿肺I型呼吸衰竭肺炎 3.肩胛骨骨折（左肩胛骨粉碎性骨折内固定术后） 4.锁骨骨折（左锁骨骨折内固定术后） 5.踝关节骨折（右踝关节开放性骨折伴脱位术后） 6.软组织多处挫伤（背、腹、双下肢等全身多处软组织挫裂伤） 7.皮肤软组织感染,难点热点问题讨论,皮肤护理问题 营养支持问题 诊断性失血问

2、题 疼痛管理问题 消毒隔离问题 运动时机选择与实施 其它,皮肤护理,背.胸.腹部.右大腿前侧均可见大片皮肤擦痕，局部结痂及少量脓性渗出，右锁骨手术切口尚干燥，双踝部，双足部皮肤淤紫伴肿胀，感染,面临的问题,皮肤感染面积大30%左右，时间已经2周 大便失禁，加重皮肤感染 营养摄入严重不足，影响皮肤的愈合 疼痛严重影响翻身，缺少专业翻身床，不利于皮肤愈合 皮肤伤口分泌物培养：MRSA 没有合适的深静脉通路，留置时间短，且易诱发导管 相关性的血行感染,皮肤护理讨论,如何处理伤口？ 病人伴有腹泻，如何避免伤口雪上加霜？ 没有翻身床的条件下，如何有效的翻身？ 如何尽快使病情出现转机？ ,伤口处理,湿敷

3、红外线照射 棉垫包扎 换药频次,外院已经换药两周，纱布，棉垫覆盖,伤口感染明显,请骨科会诊建议红外 线照射,讨论,计划,实施,入ICU第一天,背,腹,足,右腿,右髋,右小腿,左内膝,左肩胛,纳米银烧伤敷料覆盖 配合凝胶的定时涂抹,计划,伤口小组成员指导护理团队 较好的完成护理计划,绷带环形包扎 减少胶布的应用,翻身问题,大毛巾垫背部 拉住四角，方 便翻身,排便会主诉,尽快清理,治疗中的伤口,背,腹,足,右髋,右腿,左内膝,右小腿,左髋,双臂,治疗10天后,背,腹,足,右髋,右腿,左内膝,右小腿,左肩胛,左髋,左臂,龙血竭粉在深层皮肤擦伤护理中的应用观察,使用三黄油结合吹风机的治疗方法,应用于2

4、8例大面积擦 伤的创伤患者,结果患者创面皮肤45天均痊愈,效果显著,甲硝唑注射液局部涂擦或喷洒伤面治疗皮肤擦伤的临床疗效及安全性,湿润烧伤膏在急性皮肤擦伤中治疗效果好,其它换药方法,体会,用心 细心 (头皮脓肿,腰部积液,潜行) 团队协作 方法得当,事半功倍 开心学习，快乐工作,营养支持,面临问题 腹胀明显 腹泻 胃潴留 喂养不耐受,营养支持讨论,如何减轻腹胀? 腹泻的记录,处置,有没有更好的方法? 如何评估胃潴留? 潴留的胃液全部丢弃吗? 与镇痛剂使用的关系如何规避? 病情转归的关键,循序渐进,途径方法如何改变?,肠内营养的指南建议(07),推荐1：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应

5、采用 肠内营养 （B级） 推荐2：危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（一般24 -48小时内)（B级） 推荐3：对不耐受经胃营养的病人（包括胃潴留、连续使用镇静 药、肠道麻痹病人或需要鼻胃引流），或有返流和误 吸高风险的病人推荐经空肠营养（B级）,肠内营养的指南建议(07),推荐4：危重病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取上胸 部抬高30 -45度体位。如果病人的情况不允许，则尽 量使病人上胸部抬高。（D级） 推荐5：经胃肠内营养的危重病人应定期监测胃腔残留量。（E）,腹胀,怎么办？,肛管排气排 便效果不佳,15天后加用多潘立酮及 加斯清促进胃肠蠕动， 红霉素0.25ivgttq12h

6、促进肠道功能恢复，减 轻腹胀，效果较好,腹泻,开始米汤鼻饲,停米汤鼻饲 置鼻肠管,百普力空肠管饲,NS开通肠道,百普力管饲,床边坐起 停呼吸机,下床活动,随着空肠管 饲的加量， 胃潴留现象 日益加重！,胃潴留,肠鸣音,每个调查者回应,缺乏肠鸣音是开始喂养的绝对禁忌症，86%的 受访者认为开始前通过强制排气(EN) 肠鸣音的理论基础,只是象征收缩，与黏膜完整性、屏障功能、 吸收能力没有必然的联系。没有肛门排气和缺乏肠鸣音不是 一个绝对禁忌开始(EN)。,2. Mallampalli A, McClave SA, Snider HL. Defining tolerance to enteral f

7、eeding in the intensive care unit. Clin Nutr 2000;19:213-5.,1. Enteral nutrition practices in the intensive care unit: Understanding of nursing practices and perspectivesDepartment of Anaesthesia and Critical Care 31-Jan-2012,腹胀,建议如果腹胀没有加重,EN可以继续，量 和频率要降低,Bankhead R, Boullata J, Brantley S, Corkins

8、M, Guenter P, Krenitsky J, et al. Enteral nutrition practice recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr2009;33:122-67.,大便分级参考标准,消化液回输,大量丢失，不利消化，易造成酸碱失衡 胃管引出，可以空肠管回输 每4-6小时内的胃液 2:1（营养液：胃液），速度100ml/小时 注意避免污染,体外肠道连接,鼻肠管堵管问题,8F,不宜注入太稠的营养液（稀释） 口服缓释片严禁灌入 每4小时用温开水脉冲式冲管 2.5%碳酸氢钠冲管 阻力增大用胰酶溶于碳酸氢钠后抽吸后冲管 严格按

9、照规范操作（给药） ,喂养不耐受,胃残余量增多、腹胀、腹泻、呕吐、反流和便秘等, 被认为是喂养不耐受的临床表现 反复呕吐 吸入性肺炎 腹泻 肛周皮肤破溃 使病人延迟了获得营养目标的时间,喂养不耐受,EN 胃肠道并发症,前提与根本原因,导致更严重的并发症,喂养不耐受,运用循证护理提高病人EN 的耐受性,幽门后喂养：无创置管技术、有创置管技术,应用胃肠道促动力药物：红霉素、甲氧氯普胺,对策,无医学禁忌的情况下, EN 时抬高床头30-45度 EN 液的准备和实施应严格无菌操作 使用管饲泵持续输注EN, 禁忌使用静脉输液泵代替 EN 的封闭管道装置需24-48 h更换1次 经胃喂养的病人第1个48

10、h内应每4 h检测1次胃残留量,达到喂 养目标速度后或使用小口径的胃肠管可每6-8h更换1次,美国肠外肠内营养学分会( ASPEN ) 2009,需要采取措施维护恢复胃肠功能，包括减少使用抑制胃肠道动力的药物，使用促胃肠动力药物和或泻药（C），控制腹内高压。应不断尝试小剂量肠内营养。 对于不能够耐受肠内营养者，应该考虑使用补充性的肠外营养（）,处理,胃潴留,胃潴留量过多是指胃潴留的量超过。 处理：推荐静脉注射胃复安和或红霉素来治疗胃潴留量过多不再建 议使用西沙比利（）。应尽可能地避免减少使用阿片类药物和 深度镇静。如果单次测量的胃潴留量超过，建议停止使用 胃内营养，此时应该考虑空肠内营养（）。

11、 不主张常规使用空肠内营养（），因为偶尔会引起严重的小肠扩张 和肠穿孔。不推荐常规使用促胃肠动力药（）。,体会,不断尝试，不要轻言放弃 疾病转归的关键 尽早促进胃肠蠕动和置空肠管 每一步都需要我们的细心呵护 指南落地需要我们护士的参与 ,诊断性失血,1992年，Gleason提出诊断性失血是指实验室检查、心导管检查和介入放射诊疗引起的血液丢失 诊断性失血对ICU患者的影响较为明显,增加病死率和医疗费用，并影响预后 ICU患者病情严重程度与每天采血次数、采血量相关，病情越严重需要的检测项目和干预手段就越多，增加了诊断性失血量。,诊断性失血,关于诊断性采血所造成的失血量，文献报道差异较大，从日平均

12、( 55.5 32.2) ml ( 10.9 4.7)ml 不等 英国的一项调查显示，入ICU当天，每例患者平均抽血量达85.3，随后日平均抽血量达66.1。最近欧洲145个内、外科ICU的一项大规模观察性研究发现， ICU患者日平均抽血量达41.1.,Vincent JL，Baron JF，Reinhart K，et al ABC( Anemia and blood transfusion in critical Care) investigators Anemia and blood transfusion in critically ill patientsJ JAMA， 2002， 2

13、88( 12) : 1499 1507,诊断性失血,动、静脉置管 优点：持续监测血流动力学，输注血管活性药物，方便采血 缺点：造成更多失血 研究显示， 有动脉置管者的采血频率是未置管者的2倍，失血量是未置管者的3倍.丢弃量一般为导管无效腔容积的2倍， 也因采血者操作习惯的不同而存在差异，大约为2-10ml，相当于危重患者检验失血量的37%。,保护措施,提倡无创血流动力学监测？Spo2、 Etco2 、经食管 超声心动图，阻抗法测血排量 应用密闭型采血系统，减少丢弃血量降低导管细菌 感染和血液感染的风险 小容量采血和微量分析技术FBS 化验项目合并,注意事项,禁止抽取过多血液以备额外检查； 至少

14、每天评估患者常规检查或复查的必要性 同时开好采血单，以便一个样本可用于多种检查 向检验科咨询血样储存知识 采集、运送和检测过程要严格按照程序进行，避免由于 标签粘贴不当、质量差或污染等原因丢弃标本 需抗凝项目的血样未与抗凝剂充分混匀而发生凝血而需 重新采血,注意事项,延长对凝血功能障碍者采血后的压迫时间,分析,血气分析 116次 血常规 20次 肝肾功能 18次 血糖 116次 凝血功能 20次 血培养 3次 累计失血量800ml左右,疼痛问题,关注，评估，处理，评价,国内外指南均推荐 镇痛镇静治疗应做 为ICU的常规治疗,疼痛问题,疼痛评估的金标准是“患者的主诉”。 正确评估与疼痛管理的关系

15、,If we dont assess pain, we will never be able to treat pain. （Ferrell ) 如果我们不能恰当地评估疼痛，我 们将永不能恰当地治疗疼痛。,无痛是我的 权利,怕成瘾，减！,劳动人民的美德，熬！,阿片类药物可通过作用于阿片类受体使胃张力减低、胃窦收缩、十二指肠逆行活动等, 破坏上消化道动力, 减慢胃排空 H amm as B, Th orn SE, W at tw ilM. Propofol and gastric effects of m orph ine. A cta Anaesthesio lS cand, 2001, 45

16、 ( 8) : 10231027.,上不了肠内营养，感染无法控制，忍！,我实在受不了,我们该何去何从,？,措施,咪唑安定 25支 芬太尼 93支 吗啡 19支 氟哌啶醇 2支 舒乐安定 7片,前几天微泵芬太尼维持，伤口愈合20% 以后停止维持 每次换药前30分钟静推吗啡10mg 晚上加用咪唑安定 心理鼓励与支持 谵妄时用了氟哌啶醇 后期夜间口服舒乐安定,没有留下特别不良的记忆 当然更没有成瘾,消毒隔离问题,皮肤伤口分泌物培养：MRSA,创面渗出液培养提示：屎肠球菌(D群),痰培养肺炎克雷伯氏菌(ESBL+),单间隔离 单人分管 每日更衣 换药规范 敷料的处理 床单衣物的处理 终末消毒 ,运动时机选择与实施,Dean 和Ross建议病人早期肢体床上运动能够明 显提高病人的各种能力及改善心肺功能 Bahadur报道了那些ICU内能够坐于床边或者床外 运动的病人比那些不能坐起的病人的死亡率,运动的安全要求,充分的肺部通气能力及稳定性，如PaO2/FiO2400, SaO290%,及小于4的近期变动率。 良好的心脏承受力，静息HR50%平均年龄人群的最大心率，BP20%的变动，心电图提示没有近期的心梗及心律失常 充足的血红蛋白及血小板 体温小于38度 血糖在3.520mmol/l之间,Stiller 和Philips就危