2.病例讨论.ppt

1、病例讨论,南京鼓楼医院 丁从珠,患者男，71岁 主诉： 发作性胸痛15年，加重5小时 （心绞痛？心梗？） 伴喘憋、不能平卧1小时 （心衰？端坐呼吸？）,病例一,高血压史年，最高血压220/110mmHg，平时服用心痛定（硝苯地平，钙离子拮抗剂类扩血管药），血压控制在160170/90100mmHg 血脂偏高 否认糖尿病、肝炎、结核病等病史。无药物过敏史。,既往史,患者15年前因劳累、情绪波动突发心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射（心绞痛、心梗），伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失（急性心衰？）。 到医院就诊，诊断为“急性下壁心梗”，住院1月，治疗经过不详。,现病史,出院后病情一直平稳。10年来无

2、心绞痛发作。 高血压性心脏病发生心力衰竭之前往往可经历数年甚至十数年的代偿期，此间患者仍能维持相对正常的功能活动。代偿机制主要有神经体液调节机制激活、心脏功能性调整和结构性适应以及心外代偿等。,现病史,自出院10年后开始，劳累、活动后、情绪变化时出现心前区疼痛，服用速效救心丸（硝酸甘油，扩血管药）1-2分钟后症状能缓解。每年静点复方丹参2疗程（每次14天）。,现病史,患者因代偿使心肌耗氧量增加，进一步加重病情，导致失代偿，复发心绞痛、心梗，经药物治疗症状得到缓解,入院前晚11pm，无明显诱因，在床上休息时，突发胸闷、憋气，心前区疼痛,向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。（

3、心梗、心衰） 自服速效救心丸2次，共16粒，症状不缓解，于凌晨2am来院急诊。,现病史,ECG：V3-6 ST段下降0.05-0.2mv 前壁心肌缺血或是心肌肥厚,现病史,心梗三项：CK-MB（+） Myo(+) CTn(+),CK-MB肌酸磷酸激酶(CK) 同工酶，心肌含CK-MB多,CK-MB（+）,CK诊断急性心梗是一个敏感性高但不够特异的指标，而CK-MB的敏感性和特异性均高于CK,Myo（+）,肌红蛋白:广泛存在于心肌和骨骼肌中 急性心梗发病后1.5小时，血清Myo即开始升高，4-12小时达高峰，24-48小时回到正常。,肌钙蛋白: 是心肌和骨骼肌的结构蛋白,约50%的急性心梗病人在

4、发病后3小时内肌钙蛋白血浓度有升高。,CTn or TnT（+）,早期诊断急性心梗的最常用的化验方法 正常人应为阴性 阳性结果可考虑急性心梗,心梗三项,肝素 （抗凝药）、硝酸甘油（扩血管）等治疗症状稍有好转。 小时前患者自行坐起换衣服后，诉憋气，进而不能平卧、大汗、喘憋明显。（端坐呼吸）,现病史,现病史,左心衰竭造成肺循环淤血，使静息时出现的呼吸困难，平卧时加重，患者被迫保持坐位以求缓解。其发生机制与平卧时下肢静脉回流增加及水肿液回收入血增加，导致肺淤血加重，及卧位时膈肌位置高而肺活量较小有关。,端 坐 呼 吸,T: 36.2（基本正常） R: 16次/分（正常） P: 120次/分（加快：代

5、偿性） BP:190/100mmHg（偏高：高血压史，代偿性）,体格检查,神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇轻度发绀。 双肺满布湿罗音。 肺淤血水肿 呼吸困难 缺氧 发绀 可能是左心衰竭造成肺淤血,体格检查,颈静脉无怒张。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。（未出现体循环淤血） 没有出现右心衰竭，所以无体循环淤血而造成的颈静脉怒张、肝脾肿大、下肢水肿。 心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。（没有累及心瓣膜及传导系统）,体格检查,双肺纹理粗 （肺淤血水肿） 心影增大，呈靴形 （长期高血压使心脏起初的代偿性的向心性肥大转为失代偿的离心性肥大，引起左心衰竭）,辅助检查,胸 片,TG（甘油三酯） 181

6、mg/dl TC（总胆固醇） 211mg/dl LDL-C（低密度脂蛋白） 154 mg/dl HDL-C（高密度脂蛋白） 42 mg/dl,TG偏高：高血脂；心梗的危险因素 TC偏高：高血脂 LDL-C偏高：高血脂 HDL-C正常：但是TG/ HDL-C偏高，所以冠心病的风险高,实验室检查,冠状动脉性心脏病 急性前壁心梗 陈旧下壁心梗 急性左心衰竭 高血压病 高脂血症,诊 断,讨 论,该患者发生心力衰竭的病因是冠心病引起的心梗导致心肌受损以及高血压性心脏病引起心负荷过重而离心性肥大，同时劳累和紧张可能是诱因,该患者发生的是左心衰竭，收缩性衰竭，低输出量性衰竭,讨 论,其心力衰竭的主要发病机制

7、是： 原因的持续作用以及诱因的促进作用，神经-体液调控机制的过度激活，以及心室重塑的有害作用造成心肌收缩和舒张性能进行性降低导致心衰,讨论,强心苷类药有正性肌力、负性频率、负性传导以及利尿和扩血管作用，主要用于慢性心衰。此患者发生的是急性心梗，而且心肌坏死较多，洋地黄等的正性肌力作用会加重残余心肌的耗氧，从而加重心衰，所以不宜使用。 推荐使用ACEI类药物（如卡托普利、伊那普利等），毒副作用小，而且可以同时治疗心衰与高血压,该患者可采取药物治疗,进一步检查手段和治疗手段,冠脉显影呈右冠脉优势型，前降支中段中重度狭窄（6585%）长约24 mm，右冠脉近段、近中段、中段及中远段弥漫性中重度狭窄（

8、7090%）。,选择性冠脉造影结果,1、 前降支中段 Cypher 3.0 x 28 支架 右冠脉中远段 Cypher 3.0 x 28 支架 右冠脉中段 Cypher 3.0 x 18 支架 右冠脉近段、近中段 Cypher 3.5 x 33支架 2、 PCI术后重复造影显示：原狭窄消失，无残余狭 窄，前降支及右冠脉前向血流TIMI3级。 3、术后患者未再诉胸闷、胸痛，随访观察治疗近2 年，患者一般运动及日常活动无明显胸闷、胸痛。,PCI 结果 Percutaneous coronary intervention,女性，45岁，因“活动后胸闷、气促7年，加重伴咳嗽、咳痰夜间阵发性呼吸困难1月

9、”入院。患者为体力劳动者，近1月来“感冒”后咳嗽、咳痰，咳黄色脓痰，同时感胸闷、气促症状加重，生活不能自理，休息后症状好转，伴夜间阵发性呼吸困难。,现病史,过去史,20年前曾出现发热、四肢关节红肿、疼痛，经静脉滴注“青霉素”后关节红肿、疼痛消失。,病 例 二,查 体,体温：36.5度，呼吸16次/分，脉搏86次/分，血压96/50mmHg。双下肺可闻及哮鸣音及少量细湿罗音。心率117次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，肺2音亢进，心尖区可闻及收缩期及舒张期杂音，胸骨左缘第二肋间可闻及舒张期杂音，未触及震颤。腹平软，肝右肋缘下2cm可触及，移动性浊音（）。双下肢轻度凹陷性水肿。,血常规：WBC12.4109/L，中性92%。 肝功：转氨酶升高 血沉：增快 抗“O”：正常 余肾功、心肌酶谱、尿常规、大便常规均正常。,化验检查,心电图检查,胸 片,1、考虑患者的初步诊断？ 2、为明确诊断还需要作何检查？,1、左心房、左心室明显扩大 2、二尖瓣中度狭窄伴重度返流 3、左心室收缩功能正常 4、左心房附壁血栓 5、肺动脉增宽，继发性肺动脉高压,心脏彩超,腹 部 超 声,1、肝淤血肿大