高血压急症及其治疗.ppt

1、1,高血压急症及其治疗,2,高血压急症 Hypertensive emergencies are situations that require immediate reduction (within 1 hour) in blood pressure, usually with parenteral agents, because of acute or progressing target organ damage,1.高血压脑病 3.痉挛性子痫或胎儿窘迫 2. 恶性高血压 4.严重高血压伴有 a.急性心肌梗死 a.主动脉瘤 b.不稳定心绞痛b.术后出血 c.急性肾功能衰竭c.颅脑损伤 d

2、.颅内出血d.大面积烧伤 e.急性左性功能衰竭,3,高血压急性发作 Hypertensive urgencies Hypertensive urgencies are situations with markedly elevated blood pressure but without severe symptoms or progressive target organ damage wherein the blood pressure should be reduced within hours, often with oral agents.,4,Blood pressure: usu

3、ally140mmHg diastolic Funduscopic findings: hemorrhages,exudates, papilledema Neurologic status: headache, confusion, somnolence, stupor, vision loss, focal deficits, seizures, coma Renal status: oliguria, azotemia Gastrointestinal status: nausea,vomiting,Clinical characteristics of accelerated-mali

4、gnant hypertension,5,高血压危象的流行病学 发病约占高血压总数 1% 2% 美国：50万/5000万 中国：100万/1亿,6,高血压病史 治疗内容 靶器官损害程度,意识状态 血压 心率 眼底 心肺所见、血管杂音 神经系统检查所见 腹部（有无肿瘤） 体液量推定,血液：常规、 血糖、BUN、 SCR、CPK、电解质 尿：蛋白、潜血、 比重、尿量 其他： 肾素、儿茶 酚胺、醛固酮 ECG、UCG、CT,体检所见,病史,临床实验室检查,高血压急症的诊断,7,病 情,紧急度,高血压急症降压开始的紧急度,8,高血压亚急症 （ hypertensive urgencies） 1） 血压

5、明显升高 2）不伴有明显的靶器官损害 # 急症与亚急症的处理原则不同,9,资料来源：JNC-VI,高血压紧急症的治疗原则,降低血压: 初期目标是数分钟2小时之内将平均动脉压降低25%，然后在26小时以内再缓慢地降到160/100mmHg。,保护靶器官: 为了不引起肾脏、脑和冠状动脉缺血。不将血压直接将到正常水平,治疗药物: 原则上应该选择 降低血压迅速， 短时间作用型， 静脉途径给药,10,高血压急症病降压目标,山科 章 “高血压急症及管理” Pharma Medica Vol. 16 No. 11 1998,11,循证医学证据 大样本量的临床研究（缺乏） 小样本量的临床观察 经验医学： 药理

6、学特点 病理生理学特点 医者的经验,12,治疗高血压急症静脉用药的 “老三样” 呋塞米（速尿） 利血平 甘露醇,13,1 利尿剂：速尿 2 CCB：地尔硫卓、尼卡地平 3 +受体阻滞剂：拉贝洛尔 4 受体阻滞剂： 可乐定、酚妥拉明、乌拉地尔 5 血管扩张剂：硝酸酯，硝普钠 6 ACEI： 依那普利拉,地尔硫卓（合贝爽）,1974年，日本成功的开发盐酸地尔硫卓在临床上用于治疗冠心病、心绞痛、高血压等，并先后在美国、日本、法国、西班牙等130多个国家国上市。 盐酸地尔硫卓为苯噻氮唑类钙拮抗剂，能阻滞L-钙通道，从而有效作用于血管平滑肌与心肌细胞。 口服制剂用于轻度病人，对于急、重症病人，多采用注射

7、治疗，注射剂规格有10mg和50mg两种。,15,地尔硫卓的药理学作用 钙拮抗剂 苯噻氮唑类（非二氢吡啶） 电压-依赖性钙通道阻滞剂（Ib） （L-型钙通道、结合位点：1亚单位） 降低细胞外钙的跨膜内流 减少细胞内钙的释放（肌浆网） 降低胞浆内钙离子浓度,16,作用于心肌细胞 负性肌力作用 作用于窦房结、房室结慢反应细胞 负性频率（频率-依赖性） 负性传导作用 作用于血管平滑肌细胞 扩张血管，降外周阻力,地尔硫卓对血液动力学影响,Eolia Pharmacol . Japan,77,195(1981),地尔硫卓注射剂在急诊科的应用,高血压急症 心律失常 不稳定心绞痛,19,必须进行紧急降压处理

8、的疾病急救emergency（需要1小时内降压处理）,高血压脑病 颅内出血（脑内出血，蛛网膜下腔出血） 急性左心功能不全（伴有肺水肿） 主动脉夹层动脉瘤 伴有妊高征的重度高血压 颅脑损伤 大面积烧伤 不稳定性心绞痛及心肌梗塞,20,必须进行紧急降压处理的疾病 急症urgency（需要24小时内降压处理）,急症高血压 恶性高血压 围手术期高血压,21,高血压脑出血标本,静脉注射地尔硫卓的临床应用指南,静脉地尔硫卓注射剂对高血压急症的降压作用国外早有报告，被认为是治疗高血压急症安全有效的药物。 其作用机理为地尔硫卓直接扩张血管，使周围血管阻力下降，从而降低持续增高的血压，而心搏出量和正常心率一般无

9、变化。血压下降的同时，不但不降低反而增加肾脏血流量。,23,地尔硫卓治疗高血压危象,研究背景,钙拮抗剂如心痛定、维拉帕米、地尔硫卓口服剂型已广泛用于降压治疗，前两者已广泛用于高血压急症的治疗。 静脉应用地尔硫卓，临床上已广泛用于心绞痛的治疗，但用于高血压危象的经验较少。 研究目的：评价静脉单次静注以及连续静脉点滴地尔硫卓（日本田边公司提供）治疗高血压急症的临床效果。,对象和方法,17名高血压急症患者进入多中心开放研究。 入选标准：舒张压120mmHg，眼底检查KW为IV级 或III级。 患者分为两组 A组（11人）：静脉点滴5g/kg/min，随着血压降低程度逐渐将滴速调节至40g/kg/mi

10、n，病人脱离危险后改用口服药物治疗时可进行疗效评价。 B组（6人）：3-5分钟内单纯静脉注射地尔硫卓10mg，静脉注射30分钟后进行疗效评价。,连续静脉点滴对收缩压、舒张压及心率在不同时间段的影响结果,收缩压、舒张压及心率在治疗前与静脉点滴后的变化,单次静脉推注地尔硫卓10mg后对血压和心率的影响,静脉点滴及推注地尔硫卓对高血压急症的治疗效果,给药剂量及方法,在本次研究中使用的剂量是：静脉点滴5-40 g/kg/min 单次静脉推注在3-5分钟之内推注10mg 静脉推注起效较快，但静脉点滴效果更好。,副作用,本研究中，出现1例阵发性房室结阻滞。 随着地尔硫卓血药浓度的增加，可以延长房室结传导时

11、间，这主要由于药物蓄积所致。 异丙肾上腺素可以纠正由地尔硫卓引起的房室传导阻滞，但试验中的病例在停药后即可恢复正常。,静注联合静滴地尔硫卓治疗高血压,中国人民解放军二七二医院急诊急救中心 檀战山 刘军生 苏兆堂 崔立波 耿晓军 魏燕 Chin J Crit Care Med, Vol 23,2003,Suppl,样本入选标准,有高血压病史 血压突然升高达收缩压200mmhg和/或舒张压120mmhg 有头痛，头晕，心悸，胸闷，恶心，呕吐或神志异常 排除心功能不全和病窦综合症,研究方法,25例急诊患者，每例均应用地尔硫卓注射剂(50mg)，先用10mg溶解在生理盐水或5%葡萄糖液3-5min内静

12、脉推注，余40mg溶于生理盐水或5%葡萄糖液250ml静滴，2-4h滴完。 常规心电图和动态心电图监测，观察用药前和用药后5 10 20 30 60 120min的心率和血压变化。,疗效判定,显效：舒张压下降 10mmhg，且降至正常范围90mmhg，或收缩压下降20mmhg。 有效：舒张压下降10mmhg，且降至正常范围90mmhg，或舒张压下降在10-19 mmHg，或收缩压下降 30mmHg。 无效：血压下降未达上述标准。 显效+有效作为总有效率。,研究结果-血压的变化,研究结果-心率的变化,研究结论 1,盐酸地尔硫卓抗高血压作用确切，副作用少且不增加钠的潴留，不引起反射性心动过速。 对

13、高血压患者给予迅速规律的降低血压非常重要，尽管静脉推注双氢克噻，静滴硝普钠，舌下含服心痛定，口服开博通都有显著的降压效果，但对血压降低的幅度以及用量都是很难预见和掌握的。,研究结论 2,高血压急症患者应用盐酸地尔硫卓注射剂能有效控制血压，无明显副作用，同时静脉推注加静滴可以从小剂量开始，依据病人个体差异和降压反映随时调整剂量，可获持久而稳定的降压效果，出现心律失常的副作用极小，是值得推荐的给药方法。,静脉应用地尔硫卓治疗老年高血压危象,江苏省老年医院急诊科 陈定 卢虹 林红 （实用老年医学2005年第19卷第1期）,研究背景,高血压危象虽仅占高血压患者的1%-2%，但由于高血压患者的基数大，在

14、急诊科仍然常见。 本试验观察静脉注射地尔硫卓治疗老年高血压危象患者的疗效。,研究方法,A组30例，2h内静滴合贝爽1-15ug/min/kg B组31例，2h内静滴硝酸甘油5-10ug/min 测定两组用药前，2h后心电图，观察HR, ST-T, SBP, DBP, 心肌耗氧量指数(SBPxHR),研究结果-血压的变化,研究结果-心率的变化,研究结果-心肌耗氧指数,研究结论,对于老年高血压危象患者，不能耐受硝酸甘油者或心率快者，合贝爽是一安全，有效的治疗选择。,47,地尔硫卓（合贝爽注射剂）在不同疾病中的用量,48,大剂量药物使用指征,大剂量药物的应用对象为高血压急症患者，515g/kg/mi

15、n持续静点。紧急状态下必须迅速降压时应用1020mg泵控或静推，在监测下快速达到目标血压。,49,小剂量药物使用指征,术中异常高血压的处理：如插管，落刀或拔管时血压升高，此时应用5mg或10mg单次静注。控制心率也使用同样的方法：5mg或10mg单次静注。 快速心律失常的治疗：10mg 3分钟内缓慢静注，考虑传导阻滞等药物不良反应，最大用量为2次，随后以5-15mg/h静脉维持。 难治性心绞痛等心脏病的处理：基本用量为1g/kg/min，并根据具体病例调整药物剂量，如防止PTCA术中血管痉挛 1g/kg/min（术前几小时），不稳定性心绞痛 15g/kg/min。,50,脑血管意外高血压急症时

16、的药物用量,蛛网膜下腔出血，脑内出血等高血压急症的处理，药物用量原则上为515g/kg/min，还有一些病例需要适当减量。 通常认为脑卒中发作后当时的高血压是因颅内高压引起的反射性高血压，因此随着病程的推移，血压多能自然的缓慢回落。此外，应用甘露醇等药物有效治疗颅内高压后，血压也会随之自然下降。,51,地尔硫卓在蛛网膜下腔出血和脑内出血治疗中的优势,1. 温和、稳定并持续降压，不会引起血压过低。 2. 由脑血管扩张引起颅内高压，颅内再出血的风险较低（具有解痉药的某些性质）。 3. 抑制血中儿茶酚胺水平的上升，使急性期疾病向正常方向转归。 4. 蛛网膜下腔出血，脑内出血急性期罕见心动过缓及传导阻

17、滞等副反应（急性期儿茶酚胺水平上升）。 5. 心动过速患者控制血压下降的同时有可能控制心率，防止心肌梗塞等并发症的发生。,52,抗高血压药物-地尔硫卓,地尔硫卓降压过程中不影响靶器官血流,高血压急症给药治疗目标是迅速降低血压，同时在降压过程中应保持脏器血流不致减少。 持续静脉点滴地尔硫卓，剂量从5-40 g/kg/min，在6小时内从高血压水平降至正常水平，同时不影响主要生命脏器血流。 静脉点滴地尔硫卓在治疗高血压急症中非常有效。,54,高血压性脑出血时 降压对脑循环影响,合贝爽注射剂与其他降压药物的比较,55,脑出血病人的脑循环改变,日本：岩手医科大学 高次救急脑神经外科,56,对象：实施颅

18、内血肿清除术患者 35例 降压治疗： 合贝爽注射剂： 12例 硝酸甘油注射剂：13例 尼卡地平注射剂：10例 方法： 用药后血压变化同等水平（平均降低 10 mmHg以上）时比较颅内压的变化,57,Neurological Research，1994；16: 97-99,静脉降压药物对颅内压的影响,58,Neurological Research ，1994；16: 97-99,静脉降压药物对脑灌注压的影响,59,60,阿方那特与地尔硫卓和硝酸甘油比较 脑血流下降最明显，而地尔硫卓和硝 酸甘油影响较小。 地尔硫卓和硝酸甘油降低脑出血急性 期病人的血压，同时对脑血流的影响 较小,61,Ref:

19、Jpn.Heart J,18,92(1976),地尔硫卓对冠脉血流的影响,62,抗高血压药物-地尔硫卓,63,副作用（安全性验证）,左图是缺血性心脏病患者组，其中高血压患者11例，用药前血压为175.927.7/100.25.6mmHg，正常血压患者10例。 图中显示：正常血压患者血压没有变化，仅高血压患者血压得到有效降低。,用药前,用药后,50,100,150,200,正常血压患者,单位： mmhg,高血压患者,缺血性心脏病患者,64,副作用,左图是慢性脑血管疾病患者组，其中高血压患者12例，用药前血压为158.54.4/912.3mmHg，正常血压患者8例。 图中显示了与缺血性心脏病患者组

20、完全一致的结果。,用药前,用药后,50,100,150,200,正常血压患者,单位： mmhg,高血压患者,慢性脑血管病患者,静脉注射地尔硫卓的临床应用指南,静脉地尔硫卓注射剂对高血压急症的降压作用国外早有报告，被认为是治疗高血压急症安全，有效的药物。 其作用机理为地尔硫卓直接扩张血管，使周围血管阻力下降，从而降低持续增高的血压，而心搏出量和正常心率一般无变化。血压下降的同时，不但不降低反而增加肾脏血流量。,66,高血压急症联合降压药物选择,67,Parenteral Drugs for Treatment of Hypertensive Emergencies,治疗高血压急症非肠道给药药物,

21、地尔硫卓在快速房性心律失常中的应用,地尔硫卓抗心律失常机制,属于IV类抗心律失常药物 主要阻断L型钙通道介导的兴奋收缩耦连，对L型钙通道参与的心律失常有效 减慢窦房结和房室结的传导 对APD或者QT间期无影响,中华心血管病杂志2001年6月29卷6期,中国抗心律失常药物治疗建议,对于窦性心动过速的患者，去除诱因且阻滞剂无法应用时，宜选用地尔硫卓 对房性心动过速的患者，可以选用静脉地尔硫卓 对室上速急性发作的患者，可以选用静脉地尔硫卓 在治疗快速房颤/房扑时，如地高辛/ 阻滞剂不能满意控制心室率，可以换用静脉地尔硫卓,中华心血管病杂志2001年6月29卷6期,ACC/AHA/ESC房颤控制指南,

22、地尔硫卓经多项临床随机试验证实，可以 作为控制快速房颤心室率的 I 类B类用药： 1、在紧急情况下，静脉地尔硫卓可以迅速控制房颤心室 率，负荷量为静脉推注0.25mg/kg ，2-7分钟起效，随后以5-15mg/小时维持。 2、在静息、运动或者其他类型心血管应激时可以选择地尔硫卓的口服剂型（最好应用缓释制剂）控制心率，剂量为每日120-360mg。,Circulation.2001:104(17):2118-2150. Oct 23.2001,72,静脉地尔硫卓控制快速房颤心室率临床研究（DRAF ）,胡大一等 中华心律失常学杂志1998年;2:1,73,目的: 评估地尔硫卓控制房颤心室率的临

23、床安全性和有效性 观察例数: 全国27个医疗中心 321例,静脉地尔硫卓控制快速房颤心室率临床研究DRAF,74,入 选 条 件： 1. 房颤持续超过1小时 2. 心室率120 bpm 3. 心功能-级 排 除 条 件： 1. 严重低血压或心源性休克 2. 急性心肌梗死 3. 房颤伴预激综合征旁路前传 4. 、 房室传导阻滞或病窦史 心室率控制有效指标： 1. 心室率100 bpm； 2.用药后心室率比用药前基础心室率下降20%。,研究方法,75,地尔硫卓注射剂10mg +10ml生理盐水 5 min静脉推注 注射后观察15min 心室率 大于120 bpm 心室率小于 120 bpm 再予1

24、0-15 mg静脉注射 以10-15mg/小时静脉滴注5-6小时 观察20分钟 以10-15mg/小时静脉滴注5-6小时,给药方法,76,静脉滴注地尔硫卓10-15mg/h 总有效率94.3%,102.113.6bpm,82.113.9bpm,结果,141.04.2bpm,77,结果,静脉注射对血压影响,mmHg,P0.001,mmHg,静脉点滴对血压影响,P0.05,P0.05,78,地尔硫卓对心功能的影响： 随心室率的下降，自觉症状好转，肺部啰 音减少，无一例出现临床心功能的恶化。,结果,79,不良反应,2例/321例,面部潮红,停药后消失,80,静脉注射地尔硫卓10mg后，以10-15m

25、g/h速度维持静脉滴注对房颤快速心室率的控制安全、有效。,结论,81,静脉注射地尔硫卓、美托洛尔、 毛花甙C控制房颤心室率比较,胡大一、向晓平、崔亮、谢圣兰,82,研究目的：比较地尔硫卓、美托洛尔、毛花甙C治疗快室率房颤的疗效 入选患者：78例患者随机分三组，分别给予地尔硫卓、美托洛尔、毛花甙C,83,用药方法,地尔硫卓0.3mg/kg稀释后静推 美托洛尔0.1 mg/kg稀释后静推 毛花甙C 0.008mg/kg稀释后静推 各组给药后15分钟后心率下降不足15%，则重复给药一次,84,结果,平均起效时间 心率下降幅度 有效率 地尔硫卓 5 min 4618 次/分 96% 美托洛尔 15 m

26、in 3717 次/分 92% 毛花甙C 30 min 2013 次/分 77%,向晓平、胡大一 中华心血管病杂志1995，23：11,85,地尔硫卓降低快速房颤心室率,地尔硫卓降低快速房颤心室率主要通过减慢房室结传导和延长其有效不应期，对正常窦性心律和正常房室传导无明显影响，对病态窦房结综合症且未安置心室内起搏器的病人禁用，亦不能用于经房室旁路下传的房颤。,86,结论,静脉应用地尔硫卓控制房颤快速心室率是有效的，较静脉应用西地兰有效率高，作用迅速。,87,地尔硫卓微泵注射剂量换算表,合贝爽针剂50mg/50ml，ml/h，(ACS：1-5 g/kg.min),88,地尔硫卓的量效关系曲线,8

27、9,地尔硫卓注射剂的不良反应,循环系统：偶见低血压、心动过缓、房室交界性心律、房室传导阻滞、束支传导阻滞、期外收缩、窦停搏、面部潮红、心悸、偶尔有眩晕、窦房传导阻滞。 精神神经系统：头痛、恶心等现象。 其他：有时在注射部位出现局部发红。,90,地尔硫卓注射剂的禁忌症,有重度低血压或心源性休克患者 有严重心动过缓、窦房传导阻滞、房室传导阻滞（II、III度）的患者 有严重充血性心功能不全患者 有严重心肌疾患的患者 对本品有过敏史的患者 妊娠或可能妊娠的患者,地尔硫卓注射剂在不稳定心绞痛治疗中的应用,静脉注射地尔硫卓的临床应用指南,静脉注射地尔硫卓治疗不稳定心绞痛，是随着当前不稳定心绞痛的治疗手段不断迅速发展可供临床采用的新疗法，新技术之一。 Gobel等对129例不稳定心绞痛患者研究表明：地尔硫卓治疗不稳定心绞痛比硝酸甘油的抗心肌缺血和心脏的保护作用要强而且安全。,93,不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南推荐地尔硫卓如下几方面的应用,变异性心绞痛的病人 已经使用足量硝酸甘油/阻滞剂，症状控制不理想的病人 不能耐受硝酸甘油/阻滞剂的病人 伴有复发性不稳定心绞痛的高血压病人,Ref：ACA/AHA 2002 Guideline Update J.of the American College of Cardiology Vol. 36, N