病例讨论,感染性休克课件

1、案例讨论，-，简单的情况，1。患者：常宇信，女性，2岁七月，10.5公斤，张闭合诊断特殊性：a。幼儿，年龄小。b .病情严重，感染性休克；c .大外科创伤；d .夜间紧急手术。简单病历，地址：腹痛持续2天后历史：早产(32周)；低体重(2300g)。现役人员：出生到现在，腹部膨胀反复。儿童昨天(三月31日)上午5点没有引起持续腹痛，发烧，最高温度39.1度，当地医院金饮水，抗炎补液治疗病情没有好转，下午开始腹痛和呕吐，呕吐是黄绿色胆汁般的液体，灌肠后排出暗红色血液。四月一日，孩子发烧39.3度，抽搐，来到我们医院。家人诉苦说，儿童出现了暂时的意识。分析了：例儿童早产、体重低、出生到间歇性腹胀等

2、不舒服情况，表明目前因肠梗阻住进我院，患者因先天性发育不良导致肠梗阻。其他系统合并的先天性疾病未知。儿童入室情况，生物特征：BP: 73/50MMHG，HR: 170BPM，体温未测量，呼吸浅，四肢脉搏弱，冷，脉压差小，脸色苍白，腹部肿胀。精神可以，但焦虑，表情痛苦，挣扎无力，呻吟为尿液管，胃管入室为感染性休克状态，相关概念，全身炎症反应综合症(SIRS):诊断标准至少在以下4个中有2个，其中一个超过体温或白细胞数。1.中心温度38.5或无法解释的持续性超过0.5-4h，1岁时心动过缓，平均心率低于同一年龄段正常值10%以上(没有外部迷走神经刺激和先天性心脏病)或无法解释的持续性为0.5H异常

3、缓慢。(2岁7个月，正常是100多岁左右，入住时170)，3 .平均呼吸频率各年龄正常2标准次以上，或因急性性病而机械通气(神经肌肉疾病也与全身麻醉无关) (口腔呼吸浅)；4.白细胞数增加或减少(不次于化疗的白细胞减少症)或不成熟中性细胞的10%。(住院紧急检查血液一般白细胞数正常)、体温、心率、呼吸三个茄子以上的SIRS诊断、感染(符合感染诊断)直接指标：血液阳性(未检测)间接指标：CRP、PTC(钙减少)等；脓毒症：脓毒症(感染SIRS)心血管功能障碍=脓毒症休克=感染性休克(2)皮肤变化，苍白的灰色，嘴唇周，手指，皮肤花纹，四肢冰冷，面色红润，四肢温暖，皮肤干燥时是温暖的休克。(3)心率

4、、脉搏、外周动脉搏动微弱，心率、脉搏加快。(4)毛细管充电时间大于或等于3s(环境温度的影响除外)。(5)约1毫升/千克. h；(5)代谢性酸中毒(不包括其他缺血氧和代谢因素)。牙齿孩子符合代理赔偿期间的表现。麻醉过程，1 .急诊室肠闭塞，可能有饱胃状态，手术前请准备好痰吸入管。2.药品准备：阿托品、麻黄碱、多巴胺、脱氧肾上腺素、纳希科3注射液等。3 .柔道：Fent0.03mg、ETO5mg、Cis3mg主电子不适合儿童，可以使用快速诱导气管插管。快速诱导要求诱导前要提前充分吸入氧气，患者呼吸消失后不进行手动正压通气，肌肉松弛后插入气管导管。牙齿儿童已经禁食了很多天，有胃肠减压，通常可以诱导

5、。4 .插管：窥视喉咙，插管通畅，插入4.5普通气管，容量模式调节呼吸。5.保持麻醉：保持吸入(SEV，O2 1L/min，空气1L/min肠梗阻不能使用笑气)6手术中管理：a .儿童入房(血压73/50mmHg，心率170bpm)由于血压低的患儿循环受到抑制，手术中麻醉，b .诱导的同时积极补水治疗；术前补充量包括基础生理需求量、术前禁食、异常损失量、液体再分配量、血管扩张量和手术出血量。儿童术前生理需求按421规律计算，同时估计儿童的金粮和术前体液流失量，术前遗漏量的一半输给1小时，另一半分2份，分别给2小时和3小时。儿童在手术前一直做静脉补充剂，所以实际饮水不长，但手术前有呕吐、灌肠损失

6、量，具体损失量无法预测。饮水4小时，手术2.5小时，术前液体需求量约为400毫升，出血量需要输血补充。手术中实际补液350毫升，输血100毫升。正常患者的补液量基本正常，但对牙齿休克儿童的补液量仍然不足。但是在小儿感染性休克的情况下，没有CVP具体的补充量是多少取决于心率下降、血压上升、小便量是否正常。感染性休克患者在麻醉的同时，要积极补充补充液，抵抗休克。c .术中应进行中心静脉穿刺及动脉导管直接压力测量。但是患者年龄小，没有经过中心静脉导管。此外，儿童四肢脉搏微弱，无法触摸，多次动脉导管插入失败。(威廉莎士比亚，哈姆雷特，家庭)因此，手术中儿童的血流动力学监测只能依赖间接血压、心率和尿量等

7、指标。没有Cvp和直接压力是这次麻醉的两个茄子缺点。d .初级血气分析pH7.1，Hct 26%，Hb8.1g/L，BE -21，从血气分析来看，儿童有两个茄子问题。儿童有更严重的代谢性酸中毒。措施：NaHCO320ml，20min静脉泵注碱补充公式：所需的碱NaHCO3mml数=BE0.25体重0.6，即3360210 . 2510 . 50 . 50 . 6=91.8 MML通常先给计算量的1/2-2/3我们遵循先给20毫升NaHCO3的宁酸无碱的碱补充原则。小儿经不起出血，可能贫血，手术创伤也很大。措施：0.5个单位的红细胞，儿童输血的原则等量的输血。碱补充后，根据二次血气分析， pH7

8、.18，Hct 23%，Hb7.1g/L，BE -17。据调查，小儿泰山略有缓解，但血液色素进一步下降，手术中出血不多，考虑了血液稀释。开始注射0.5单位红细胞。问题：儿童肠梗阻，没有明确的出血点，贫血吗？2015-4-1 21:59收集2015-4-1 2336034主要血气分析：pH7.1，Hct 26%，HB 8.1g/l 2015-4-2 2336010收集分析可能是由于采血气时不适当的操作，如肝素稀释。血气分析器本身的误差很大。小肠逐渐坏死，部分血液积聚在坏死的小肠组织中，不参与有效的血液循环。同样的PH值也比手术前小。个人认为，血气分析器误差的可能性很大，儿童进入ICU后，紧急检查

9、血浆血液色素比手术前下降，但手术中出血不多，手术中输血为0.5个单位。这可能是因为手术中液体稀释在手术中没有明显出血，但与切除的75厘米长的小肠组织的血液断流的出血已经给10.5公斤的儿童注入了大量出血，0.5单位。进一步说明，由于小儿经不起出血，对于小儿的大手术，要积极进行等量的输血。对f .循环的监测主要取决于间接血压和心率，心率反映麻醉的深度，血容量和补液效果也可能反映休克状态的严重性。牙齿儿童入住时心率170bpm，血压低，说明已处于休克状态，积极补液后心率下降到140bpm，输血后心率进一步下降，血压回升，补液治疗有效，证明感染性休克状态，需要积极的补液输血治疗。没有直接压力测量和C

10、VP地图，心率和间接血压尤为重要。g .小儿术前热损失容易诱发低体温，低体温减少心输出量，延长药物代谢。特别是有感染性休克的儿童，低体温会恶化末梢循环障碍，影响预后，因此要加强小儿麻醉手术前的保温处理。例如，要采取提高室温、电热毯、热水液等措施。牙齿儿童感染严重，体温高，应适当降低温度。手术中要密切监测体温，如果温度太高，首先要考虑物理冷却。h .必须加强手术中尿量的监测。小儿手术静脉置管困难，往往无法直接测量血流动力学，因此尿量等间接指标成为重要指标。通过监测尿量，可以间接反映血量。每小时的尿量至少在0.5ml/kg以上，预防急性肾衰竭。牙齿儿童在手术中可以保持尿量，手术2小时30分钟，尿量

11、共约50毫升，颜色浅黄色。I .呼吸管理：在手术中，我们监测了MAC、湿气、频率、气道压力、后期二氧化碳等指标。使用了容量呼吸模式。湿气量80毫升，频率22，气道压力约15，脉搏血氧饱和度100。请说明呼吸参数。但是采用应激模式更适合牙齿儿童吗？压力模式不能降低最高压力，避免气道压伤，促进肺泡扩张，减少肺不张，氧气和特别是牙齿儿童有感染性休克，排除是否有急性肺损伤，所以个人认为应激模式更适合牙齿儿童。手术过程，腹直肌探查切口长度约10厘米，腹膜虫血肿，腹腔黄褐色渗出，恶臭，小肠顺时针旋转540度，盲部100厘米小肠坏死，长官扩张，直径6.0厘米，行肠切除，肠吻合，长官药摘要与牙齿病例相关的麻醉处理有两个茄子方面。小儿麻醉处理：应熟悉小儿呼吸、循环、泌尿、中枢神经等系统的特点，并按用途进行处理。气道管理、补液、保温、药等各方面与成人麻醉不同，要重视。感染性休克的麻醉处理：a .减少毒品剂量。b .防止冲击：积极补充水分、输血等；c .抗感染：使用抗生素；(术前已经进行了真皮测试，但手术中未能使用)，d .激素应用：具有抗炎、抗休克作用，可以预防SIRS、MODS的发生，提高患者的耐受性，还可以起到血管许可作用等。e .保持内部环境稳定：监测血气，及时纠正酸碱平衡和离子稳定。f .保护器官：强心脏