浙江大学医学院医学糖尿病.ppt

1、糖尿病,邵逸夫医院 内分泌科 王国兴,糖尿病症状与诊断,早期、轻症患者无 症状 典型患者有多尿、多饮、多食、消瘦等三多一少的症状 很多患者以糖尿病慢性并发症为首发症状。,糖代谢状态分类WHO 1999,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,5,糖尿病的诊断标准,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,6,注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）,糖尿病病因学分类WHO 1999,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,8,糖尿病病

2、因和发病机制,Natural history of type 1 diabetes mellitus,2型糖尿病的病因和发病机制,遗传易感性：多基因疾病。 高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗 胰岛素抵抗（IR）：是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于 预计正常水平的一种现象。,B细胞分泌胰岛素 （高胰岛素血症）,IR,胰岛素分泌缺陷,胰岛素分泌双峰消失： 第一分泌相缺失 胰岛素第二高峰延迟,餐后低血糖,血糖升高,B细胞功能,缺陷,1型和2型糖尿病鉴别要点,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,14,代谢综合征 metabolic syndrome,肥胖 obesity 胰岛素抵

3、抗 (糖尿病前期 或2型糖尿病 ) 高血压 高甘油三脂血症 多囊卵巢综合征 高尿酸血症 高血凝状态,指心脑血管疾病的多个风险因素聚集于同一个体的临床综合征，其共同的发病机制是胰岛素抵抗。包括：,肥胖症 一个公共卫生问题,代谢综合征的增加与肥胖的流行相关 肥胖的多因素病因 包括： 静止不动的生活方式 运动减少 不健康饮食摄入增加 食物种类增加,妊娠糖尿病 Gestational diabetes mellitus,在妊娠后发生 继发于维持妊娠所必须的人胎盘催乳素和其他激素的显著增多,有妊娠糖尿病的妇女2型糖尿病风险增高 她们有胰岛素分泌和作用缺陷 二项研究显示妊娠糖尿病妇女产后5年患2型糖尿病的

4、比率 47-50% 糖尿病风险增加最高的是产后第一个5年,妊娠糖尿病,如不治疗，可能导致胎儿巨大儿 Fetal macrosomia 胎儿巨大儿可能导致 破宫产 Cesarean section 肩难产 Shoulder dystocia 新生儿低血糖 Neonatal hypoglycemia 高危孕妇必须在妊娠早期筛查 低危孕妇应该在妊娠24-28周筛查,糖尿病慢性并发症,微血管并发症 糖尿病肾病 视网膜病变 神经病变 大血管并发症 冠心病 脑卒中 外周血管病 糖尿病足病,糖尿病的危害,糖尿病肾病进展五部曲,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,22,肾小球高滤过 肾

5、体积增大,间断微量白蛋白尿 休息时UAE正常 肾小球基底膜轻度增厚及系膜基质轻度增宽,早期糖尿病肾病期 持续性微量白蛋白尿为标志 UAE为20200g/min或30300mg/24h GBM增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变,临床糖尿病肾病期 显性白蛋白尿 部分表现肾病综合 部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化,肾衰竭期,确诊糖尿病后：每年都应做肾病变的筛检,糖尿病肾病的筛查和治疗,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,23,糖尿病视网膜病变,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,24,糖尿病视网膜病变国际临床分级标准（2002年）,

6、中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,25,糖尿病周围神经病变 远端对称性多发性神经病变：最常见的类型 局灶性单神经病变 非对称性的多发局灶性神经病变 多发神经根病变 糖尿病自主神经病变：是糖尿病常见的并发症，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统,糖尿病神经病变分型,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,26,糖尿病神经病变的诊断,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,27,糖尿病远端对称性多发性神经病变：,糖尿病自主神经病变：,明确的糖尿病病史； 出现神经病变； 临床症状和体征相符； 以下4项检查中任1项异常可诊断为糖尿

7、病周围神经病变 踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常)； 针刺痛觉异常； 振动觉异常； 压力觉异常,心脏自主神经病变： 目前尚无统一诊断标准 检查项目:心率变异性、Valsalva试验(最长R-R间期与最短之比)、握拳试验(持续握拳3min后测血压)、体位性血压变化测定、24h动态血压监测、频谱分析等临床症状和体征相符； 其他糖尿病自主神经病变： 目前尚无统一诊断标准 根据相应临床症状和特点及功能检查,预防 血糖、血脂、血压的控制 定期进行筛查及病情评价 加强足部护理 治疗 对因治疗 血糖控制 神经修复：甲钴胺等 抗氧化应激：-硫辛酸等 改善微循环：如前列腺素类似物（前列腺素E1和贝前列素钠）

8、、西洛他唑、己酮可可碱、 山莨菪碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等 对症治疗：采用以下顺序周围神经病变的疼痛症状 甲钴胺和-硫辛酸、传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等）、新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)、度洛西汀、三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪和新选择性5-羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等),神经病变的管理和治疗,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,28,治 疗 要 点,原则：早期治疗、综合治疗、治疗措施个性化 目的： 使血糖达到或接近正常水平 纠正代谢紊乱 消除糖尿病症状 防止或延缓并发症 延长寿命，降低死亡率,糖尿病治疗原则五驾马车,饮食管理 体育锻炼 药物治疗

9、血糖监测 健康教育,治疗计划,每个患者必须个体化治疗 糖尿病教育 生活方式改变 饮食控制 (改善患者的营养) 运动 (增加患者的活动) 家庭血糖监测（自我血糖监测） 服口服药物者至少每天一次 使用胰岛素者每次三次 药物治疗,糖尿病患者营养素的摄入量,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,32,碳水化合物,摄入量不超过饮食总能量的30% 脂肪酸的摄入量 饱和脂肪酸摄入量 10%饮食总能量，不宜摄入反式脂肪酸 单不饱和脂肪酸是较好脂肪来源，宜占总脂肪摄入供能10%20%适当提高多不饱和脂肪酸摄入量， 10%总能量摄入 胆固醇摄入量300mg/d,摄入量占总能量50%60% 低

10、血糖指数食物利于血糖控制 血糖升高幅度：蔗糖等量淀粉，10%总能量，但蔗糖分解后生成的果糖易致甘油三酯合成使体脂积聚 适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的 每日定时进三餐，碳水化合物均匀分配,肾功能正常：占供能比10%15% 肾功能异常的摄入量： 显性蛋白尿：宜限制在每日每公斤体重0.8g 从肾小球滤过率（GFR）下降起，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白质入量每日每公斤体重0.6g，并同时补充复方-酮酸制剂 不引起血糖升高，但增加胰岛素分泌反应,不推荐饮酒，饮酒算入总能量 每日不超过12份标准量，一份为： 啤酒285ml，清淡啤酒375ml，红酒100ml或白酒30ml，各约含酒精10g 酒精可能

11、诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖 食盐摄入量限制在每天6g内，高血压患者更应严格限制 限制摄入含盐量高的食物,1. 运动治疗应在医师指导下进行。 2. 血糖1416mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动。 3. 运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟。研究发现即使进行少量的体育运动（如平均每天10分钟）也是有益的。如果患者觉得达到所推荐的运动时间有困难，应鼓励他们尽一切可能进行适当的体育运动。 4. 中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动。 5. 较强体育

12、运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡。 6. 每周最好进行2次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻或中度。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善。 7. 运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应。 8. 养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中。 9. 运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖。,2型糖尿病的运动治疗原则,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,33,2型糖尿病的药物治疗,影响胰岛素分泌的药物（作用于胰腺） 胰岛素促泌剂: 磺脲类及格列奈类 胰岛素替代 (作用于肝脏、骨骼肌、脂肪) 胰岛素、预混胰岛素、胰

13、岛素类似物 影响胰岛素效应的药物 抑制肝糖输出 (作用于肝脏) 双胍类 降低胰岛素抵抗 (作用于肝脏、骨骼肌、脂肪) 噻唑烷二酮类和双胍类 延缓碳水化合物的吸收 (作用于肠道) -糖苷酶抑制剂,Moller DE. Nature. 2001;414:821-827.; Pickup JC, Williams G, eds. Textbook of Diabetes 2. Malden, MA: Blackwell;2003:45.5.,Characteristics of Oral Antihyperglycemic Agents (1),Characteristics of Oral Ant

14、ihyperglycemic Agents (2),Characteristics of Oral Antihyperglycemic Agents (3),新型的降糖药,GLP-1 a DPP-4 抑制剂,外周组织GLP-1 作用,Baggio LL, Drucker DJ. Gastroenterology. 2007;132:2131-2157. Reprinted with permission from Elsevier 2007.,脂肪组织,大脑,肝脏,胰腺,肌肉,胃,葡萄糖摄取及贮存,胰岛素 敏感性,胰岛素分泌 胰高糖素分泌 胰岛素食物合成 细胞增殖 细胞调亡,胃排空,食欲,神经

15、保护,心脏保护,心功能,葡萄糖合成,心脏,GLP-1,肠道,随 访,每年一次眼科检查 每3月复诊, 对控制差的患者则更频繁 眼底检查 足部检查 对控制差的患者每3月查HbA1c 对血糖控制好的患者每半年复查 每年查血脂谱 每年查尿微量白蛋白,胰岛素,传统方案： 1型糖尿病: 基础胰岛素 (中效NPH, 长效甘精glargine，地特detemer) +餐前负荷 常规或 速效胰岛素 (lispro, aspart, glulisine) 分次混合胰岛素方案 胰岛素泵 2型糖尿病: 分次混合胰岛素方案; 固定预混方案 (70/30, 50/50, 75/25); 基础+负荷胰岛素方案 2型糖尿病胰

16、岛素转换方案: 口服药物+睡前 NPH 或 长效甘精、 地特胰岛素,其他治疗,心血管 阿司匹林 肾脏 ACE抑制剂/血管紧张素受体2阻滞剂ARB 高血压 ACEI，ARB，CCB ， Diuretics 胆固醇 他汀类降脂药,UKPDS 研究中 细胞功能的渐进恶化,0,20,40,60,80,100,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,1,2,3,4,5,6,年限,-细胞的功能 (% ),Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258.,随着糖尿病病程的进展

17、多数的2型糖尿病患者都将通过胰岛素的治疗来达到良好的血糖控制,胰岛素分泌与血糖的关系,200,100,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Insulin,Glucose,a.m.,p.m.,Breakfast,Lunch,Supper,75,50,25,0,Basal insulin,Basal glucose,Insulin (U/mL),Glucose (mg/dL),Time of Day,2型糖尿病患者胰岛素治疗,理想的胰岛素治疗方案 良好的血糖控制 最小的体重增加 低血糖危险最小 胰岛素用量尽可能少 没有顺应性问题,胰岛素及其制剂的发展过程,动物胰岛

18、素阶段 人胰岛素阶段（常规优泌林、中效优泌林、诺和灵R，诺和灵N，混合优泌林，诺和灵30R） 胰岛素类似物阶段 速效胰岛素类似物 -门冬胰岛素（诺和锐） 赖脯胰岛素 （优泌乐） 预混胰岛素类似物 -门冬胰岛素30（诺和锐30 ） 赖脯胰岛素25 （优泌乐25 ） 长效胰岛素类似物 -甘精胰岛素（来得时 ）,短效胰岛素（RI） 速效胰岛素类似物（门冬胰岛素） 速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素） 中效胰岛素（NPH） 长效胰岛素（PZI） 长效胰岛素类似物（甘精胰岛素） 预混胰岛素（HI 30R，HI 70/30） 预混胰岛素（ 50R） 预混胰岛素类似物（预混门冬胰岛素30）预混胰岛素类似物（预混赖

19、脯胰岛素25）,1560min 1015min 1015min 2.53h 34h 23h 0.5h 0.5h 1020min 15min,2 4h 12h 11.5h 57h 810h 无峰 212h 23h 14h 1.53h,5 8h 4 6h 4 5h 1316h 长达20h 长达30h 1424h 1024h 1424h 1624h,常用胰岛素及其作用特点,胰岛素制剂,峰值时间,起效时间,作用持续时间,.,Insulin Regimens,Conservative Insulin Therapy 口服药物+基础胰岛素 一日2-3次地预混胰岛素 Intensive Insulin Th

20、erapy 一日四次的胰岛素治疗 Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) with insulin pumps,时间,20,40,60,80,100,B,L,D,B=早餐; L=午餐; D=晚餐,中长效胰岛素,那格列奈,正常分泌,U/mL,胰岛素分泌与血糖的关系,200,100,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Insulin,Glucose,a.m.,p.m.,Breakfast,Lunch,Supper,75,50,25,0,Basal insulin,Basal glucose,Insulin (

21、U/mL),Glucose (mg/dL),Time of Day,2型糖尿病的控制目标,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,52,注 *：毛细血管血糖,DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010,Therapeutic targets for nonpregnant adult diabetic patients,Clinical targets vary for individual patients, depending on assessment of overall health and the r

22、isk-benefit ratio. Whereas the hemoglobin A1c goal for patients in general is less than 7%, a goal as close as possible to normal (6%) without significant hypoglycemia is advisable for an individual patient. Also, less stringent goals may be appropriate for some patients (history of severe hypoglyce

23、mia, limited life expectancy, very young children or older adults, and those with significant comorbidities).,2型糖尿病防治中三级预防概念,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,55,预防2型糖尿病的发生,在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生,减少已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量,56,低血糖的诊断标准,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,57,非糖尿病患者：血糖2.8mmol/L 接受药物治疗的糖尿病患者：血糖3.9mmol/L,胰岛素 磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂 GLP-1受体激动剂 其他降糖药与上述药物合用,临床表现： 交感神经兴奋：如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等 中枢神经症状：如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷 老年患者：行为异常或其他非典型症状 夜间低血糖：难以发现而得不到及时处理 屡发低血糖：无先兆症状的低血糖昏迷