消化内科疑难病例.ppt

1、胃肠病学疑难病例讨论：第11组训练傅必丰，体格检查，神志清楚，精神柔软，85次/分，BP3360113/54 mmHg，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，腹胀，无胃肠型，腹壁静脉曲张，无瘀斑，全腹柔软，上中腹部和左下腹部。需要补充病史和辅助检查，有5年高脂血症病史，通常甘油三酯为5-7 mmol/L，未经治疗，通常血糖检测不出来。辅助检查：血液生化：alt :94 u/l，ast :257 u/l，LDH 3360357 u/l，CRP 3360210 mg/l，TG 336012.52 mmol/l，CHOL 336011.2 mmol/l，淀粉酶1250 u/L。心肌酶：正常。腹部垂直平片

2、：未见异常。病史特征，病人，年轻男性，有吃火锅史。主诉：上腹痛9小时，住院治疗。体格检查：全腹柔软，上中腹部和左下腹部压痛，轻度肌肉紧张和反跳痛，墨菲阴性，麦氏点无压痛，疑阳性活动浊音。辅助检查：血液淀粉酶明显升高，血钙降低，血糖升高，血脂明显升高。可能的诊断是什么？可能的诊断，急性胃炎？急性心肌梗塞？急性胰腺炎？消化性溃疡？急性胃肠穿孔？急性胆囊炎？鉴别诊断，消化性溃疡：多见于青壮年，具有反复发作和周期性发作的特点，多与饮食有关，可通过内镜检查确诊。急性胃炎：有多种诱因，如饮酒和进食不当后呕吐，可通过胃镜进一步证实。急性心肌梗死：胸骨后持续压迫性疼痛和胸闷，可通过心电图、心肌酶和肌钙蛋白来识

3、别。急性胃肠穿孔：可表现为急性剧烈疼痛。体格检查表明腹部肌肉紧张和反弹疼痛，这可以通过腹部平片来鉴别。急性胆囊炎：可能有腹痛、下背部疼痛和右上腹疼痛，主要与饮食有关，可通过腹部b超确诊。最可能的诊断，急性胰腺炎(重症、高脂血症)，急性胰腺炎的定义和发病机理，是指胰腺及其周围组织被胰腺自身分泌的消化酶所消化的化学性炎症。发病机制：在正常条件下，胰酶、十二指肠、肠激酶、胰蛋白酶激活各种消化酶，食物消化，自消化机制，病因，腺泡中酶原激活的连锁反应，胰管通透性增加，以及活性胰酶向胰腺组织的浸润。急性胰腺炎的临床病理生理变化，胰腺炎的病理分类，1。水肿类型：胰腺肿大，脆性(硬度)，胰腺周围少量脂肪组织坏

4、死，间质水肿，充血，炎性细胞浸润，无腺泡坏死和血管损伤及出血。2.出血性坏死型：胰腺增大变硬，胰腺及其周围可见黄白色脂肪坏死灶。严重出血时，胰腺可呈暗红色或棕黑色，并可见脓肿、假性囊肿或瘘管。主要特征：胰腺腺泡、脂肪组织、血管坏死等胰液溢出，可并发急性呼吸窘迫综合征、肾小管坏死、弥散性血管内凝血等。急性胰腺炎、胆道疾病的病因：50%-70%，胆石症是最常见的，其次是胆道炎症或蛔虫。发病机理：“共同通道”理论、壶腹出口梗阻、Oddi括约肌松弛、胆道炎症-细菌毒素、游离胆酸、未结合胆红素、溶血卵磷脂、胰酶AP的胰腺激活、急性胰腺炎的病因、酒精中毒和暴饮暴食、胰管梗阻：结石、蛔虫、狭窄、肿瘤手术和创

5、伤：胆道、胰腺和胃手术后的腹部挫伤、ERCP后的内分泌和代谢紊乱：高钙血症、高脂血症，尤其是高甘油三酯血症，治疗前，甘油三酯为11.3 mmol/L或5.6-11.3mol感染：并不罕见。药物：糖皮质激素、硫唑嘌呤、磺胺、四环素等。自身免疫性疾病：干燥综合征。其他：遗传性和特发性。腹痛：腹痛是95%患者的第一症状。它们大多数位于中部多吃点，前倾或跪着可以部分缓解疼痛。在严重的情况下，腹痛是严重的，并持续很长时间。恶心和呕吐：呕吐物是食物或胆汁，少数能吐出蛔虫。呕吐不能减轻疼痛。急性胰腺炎的症状，发热：大多数病人有35天的中度发热。如果您有寒战、持续高烧或体温日益升高，您应该怀疑是继发感染，如胰

6、腺脓肿或黄疸伴胆道感染：早期可见胰头增大压迫总胆管，并有胆管结石。在黄疸后期，应考虑器官衰竭的症状，如胰腺脓肿、压迫胆总管的假性囊肿和肝细胞损伤：低血压或休克、呼吸困难、少尿或无尿、呕血和黑便等。很少有猝死和急性胰腺炎的迹象，如明显的腹部压痛、反弹痛、腹肌紧张、有时腹胀、肠鸣音减弱或消失，以及少量腹水和腹部活动浊音。少数重症患者双侧腹侧皮肤有蓝褐色斑点(灰图勒征)或脐周皮肤有蓝褐色斑点(卡伦征)。如果触及腹部肿块，通常会发生胰腺及其周围的脓肿或假性囊肿。还可能出现左肺不张或肺炎以及左侧或双侧胸腔积液的迹象。低钙血症会导致抽搐，但很少见。在实验室检查中，血液淀粉酶在发病后612小时升高，48小时

7、降低，持续35天。临床可诊断500单位/升以上。然而，它的水平不一定反映疾病的严重程度。血淀粉酶持续升高超过10天表明可能出现假性囊肿形成、胰腺腹水或胸腔积液。其他急腹症可能有轻微的淀粉酶升高，但大多数不超过500单位/升.尿淀粉酶：发病后1224小时开始升高，升高较晚，但下降较慢，持续12周，适用于以后就诊的患者。实验室检查，血清脂肪酶：通常在发病后2448小时开始升高，持续710天，对以后就诊的急性胰腺炎患者具有诊断价值和高度特异性。但是它不能用于早期诊断。其他急腹症也会上升。白细胞计数：早期增加，中性粒细胞明显增多。严重病例通常超过20109/升.血钙：暂时性低钙血症很常见，但很少发生手

8、足搐搦。低钙血症的程度与临床严重程度平行。低至2毫克/升的血清钙通常表明为重症急性胰腺炎。实验室检查，血糖：暂时性升高很常见。持续空腹血糖高于10毫克/升通常反映胰腺坏死。血脂：急性胰腺炎可能导致高甘油三酯血症，但也可能是急性胰腺炎的原因。重症急性胰腺炎还可出现肾功能、肝功能、凝血功能和呼吸功能异常。c反应蛋白、乳酸脱氢酶、胰蛋白酶原激活肽、胰腺炎相关蛋白等也可增加。实验室检查、腹部X线平片：主要用于排除急腹症及其他原因，如液体和气体性肠梗阻、膈下游离气体性胃肠穿孔等。腹部CT:对胸部X线有重要意义。急性胰腺炎的诊断标准为急性持续性腹痛(即使无腹痛)，血清淀粉酶活性增加3倍至正常值上限。影像学

9、显示胰腺是否有形态学改变，不包括其他疾病。有或没有其他器官功能障碍。在少数情况下，血清淀粉酶活性正常或略有增加。轻度急性胰腺炎：有急性胰腺炎的临床表现和生化改变，但无器官功能障碍或局部并发症，补液治疗反应良好。严重急性胰腺炎(SAP) :有急性胰腺炎的临床表现和生化改变，并有下列局部并发症之一(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿)。器官衰竭；兰森得分3分；APACHE2得分为8；分为d级和e级。评分标准：Ranson评分，评分标准：APACHE评分，采用12项急性生理指标，结合年龄因素、慢性健康评分和格拉斯哥昏迷评分，共15项，称为APACHE评分。其优点是评分系统全面，不受入院时间的限制，可反复评

10、分评分标准：CT评分，CT变化分为6个等级，一：正常；b:胰腺局限性或弥漫性肿大，包括不规则轮廓、非出血性腺体增强和腺体内少量液体积聚；c:胰腺固有的模糊异常和条状密度的炎性改变；d:单一胰腺外液的积聚；e:两种或两种以上胰外液体的积聚；f:胰腺及其邻近部位的气体积聚或胰腺外液体累及腹膜后间隙。辅助检查、腹部CT和胸部CT:胰腺大面积渗出和坏死腹水，以及少量胸腔积液。血液生化：血钙1.6毫摩尔/升血气分析：Be:-5.0，Po2:52mmHg毫克/升腹部平片：胀气明显。患者腹部CT，需密切关注的指标，2-3天监测血常规和生化指标，用淀粉酶监测血气分析，并注意氧分压。注意病人的肠道功能，每天的排

11、气和排便。腹部体征的变化，无论腹痛是加重还是减轻。腹部CT每周复查一次。这个病人需要什么治疗？1.早期液体复苏是早期重症胰腺炎的基本治疗方法之一：在重症胰腺炎的急性反应期，全身炎症反应综合征(SIRS)引起的全身毛细血管渗漏综合征(SCLS)导致液体分布异常和有效循环血容量急剧下降，加重血流动力学紊乱和全身水肿缺氧，进而导致不可逆休克和多器官功能障碍综合征(MODS)， 在急性重症胰腺炎的治疗中，液体复苏的目的是有效维持重症胰腺炎早期血流动力学的稳定性，显著改善器官的微循环灌注，减少液体的正平衡，缩短液体复苏的负平衡时间。 增加胶体流体的应用比例。水晶：胶=2:1更适合治疗重症急性胰腺炎。2.

12、胰腺休息疗法禁食，胃肠减压H2受体阻滞剂或质子泵阻滞剂使用生长抑素：善宁、施他宁一般使用5-7天。重症急性胰腺炎的胰腺休息治疗通常需要2周至1个月。目前，随着促蠕动药物、肠道微生态药物和空肠插管营养的应用，胰腺休息治疗的时间明显缩短。生长抑素能否显著降低重症急性胰腺炎的死亡率和并发症仍有争议。急性重症胰腺炎的治疗。抗生素的使用急性胰腺炎使用抗生素的适应症：有感染迹象的胆源性胰腺炎、重症胰腺炎、需要手术的患者以及肺部或尿道感染的患者。研究表明预防性使用抗生素确实可以减少重症急性胰腺炎感染的并发症，并显示出降低死亡率的趋势。因此，有或无感染迹象的重症急性胰腺炎应积极使用抗生素。对于急性重症胰腺炎的

13、治疗，常用的抗生素有：喹诺酮类甲硝唑(轻度)；头孢他啶/氧哌嗪青霉素甲硝唑(轻中度患者)；头孢哌酮/舒巴坦(风派新、申、丽君派舒等)。适用于中度至重度胆道感染患者)；泰诺(重症患者)等。万古霉素可用于革兰氏阳性葡萄球菌；克林霉素对革兰氏阳性球菌和厌氧菌有效。重症急性胰腺炎的治疗。营养支持在疾病的早期(通常在1-2周内)，全胃肠外营养是首选注射葡萄糖以抑制胰腺的外分泌，而氨基酸和脂肪乳不刺激胰腺的外分泌。中链脂肪乳剂代谢快，对血脂影响小，不干扰脂蛋白酯酶代谢，因此脂肪乳剂输注安全有效。然而，高脂血症患者应慎用脱脂牛奶。持续的高脂血症通常表明预后不良。在急性重症胰腺炎的治疗中，患者在血液淀粉酶恢复

14、正常、病情稳定(腹痛消失)、肠功能恢复(肛门排气、排便、肠鸣音恢复，或通过肠瘘暂时滴注0.5-1升/天生理盐水，1-2天无症状加重)后，可接受部分肠内营养和部分肠外营养。在5-7天内，用50毫升开水和15-20克大黄浸泡几分钟后，将其灌注到胃管中(注射后1小时)，或每天两次滴入直肠。上述两种方法都可以明显促进肠蠕动的恢复，并且它们都是在疾病开始时使用的。将中药芒硝涂于整个腹部，500克，每日两次，可促进腹腔渗出物的吸收，限制腹部炎症。重症急性胰腺炎的治疗。其他：控制血糖：血糖的稳定性对维持血量非常重要。高血糖不仅会导致高渗性利尿，还会增加细菌感染的可能性。输液时注意添加胰岛素。改善微循环：目前

15、认为胰腺缺血是急性胰腺炎的发病机制之一。因此，肝素、丹参注射液、低剂量654-2和低分子右旋糖酐可用于临床，但仍处于探索阶段。重症急性胰腺炎急性全身反应期间的短期血液滤过(SVVH)和连续血液滤过(CVVH)。重症急性胰腺炎的治疗。外科问题胆源性急性胰腺炎引起的胆道梗阻患者应首先选择十二指肠镜下括约肌切开术或/和鼻胆管引流术(尤其是老年人和体弱者)。经内镜治疗不能解除胆道梗阻者，可开腹手术。暴发性急性胰腺炎患者有明显的腹胀，一般情况迅速恶化，应进行急诊手术。感染引起的胰腺坏死在积极的药物保守治疗24小时后仍未改善，应通过手术治疗，手术时间最迟不应超过48小时。对于重症急性胰腺炎的治疗，需要对胰腺脓肿进行及时的外科引流，不应采用不确定的保守治疗或穿刺引流。急性胰腺假性囊肿大于6厘米，或囊肿小于6厘米，但随访观察显