药害救济制度简介及审议案件分析

1、,藥害救濟制度簡介及 審議案件分析藥物引起過敏免疫類不良反應之審議案件為例,林敏雄 主任國泰綜合醫院 家庭醫學科兼藥理諮詢室主任衛生署藥害救濟審議委員會 委員,簡報大綱,大綱內容： 藥害救濟法簡介及歷年統計資料 歷年與過敏免疫不良反應相關之 藥害救濟申請案件統計分析 審議案件分析 與抗生素類藥物相關之不良反應案例 與顯影劑類藥物相關之不良反應案例 與NSAID類藥物相關之不良反應案例 提醒與討論,沿革 1998: 藥害救濟法起草 1999: 藥害救濟要點實施 2000: 藥害救濟法公布實施 2001: 藥害救濟基金會成立 原則 無過失責任制 立法目的 為維護藥物消費者權益，並使正當使用合法 藥

2、物而受害者，獲得及時救濟。,藥害救濟制度與藥害救濟法,適用藥物 領有主管機關(即指衛生署)核發之藥物許可證，依法製造、輸入或販賣之藥物。 （目前適用藥害救濟法之藥物範圍，仍限於西藥製劑，暫不含中藥及醫療器材） 適用情況 依醫藥專業人員之指示或藥物標示而為藥物使用。 適用病症 因藥物不良反應致死亡、障礙（但不包括因心理因素所導致 之情形）或嚴重疾病。,藥害救濟法適用範圍,藥害救濟法排除條款,藥害救濟法第13條規定不得申請藥害救濟之情事： 有事實足以認定藥害之產生應由藥害受害人、藥物製造業者或輸入業者、醫師或其他之人負其責任。 本法施行前已發現之藥害。 因預防接種而受害，得依其他法令獲得救濟。 同

3、一原因事實已獲賠償或補償，但不含人身保險給付在內 藥物不良反應未達死亡、身體障礙或嚴重疾病之程度。 因急救使用超量藥物致生損害。 因使用試驗用藥物而受害。 未依藥物許可證所載之適應症或效能而為藥物之使用。 常見且可預期之藥物不良反應。 其他經主管機關公告之情形。,審議作業流程,為確實掌握不良事件之來龍去脈，將調閱個案相關期間之所有就醫資料，即便非處方疑似藥物院所，亦請配合提供相關病歷資料,根據藥害救濟法第20條，藥害救濟之申請人對藥害救濟之審定如有不服，得依法提起訴願及行政訴訟。,藥害救濟業務執行現況,歷年藥害救濟申請案件數統計,給付類別及給付金額統計(1999 2009/07),給付類別,給

4、付金額,歷年通過救濟之給付率（單位：百分比）,總給付金額為$1億5,726萬2,267元；平均給付率為 44.25%,（單位：百萬元）,藥害救濟給付案之前五大藥物不良反應統計 (1),(1999-2009/07) Total:423,第1112次審議會,*依據 Medical Dictionary for Regulatory Activities (MedDRA)分類,藥害救濟給付案之前五大藥物不良反應統計 (2),*依據 Medical Dictionary for Regulatory Activities (MedDRA)分類,藥害救濟給付案之可疑藥品前五名,(1999-2009/07

5、),第1112次審議會,歷年與過敏免疫不良反應相關之 藥害救濟申請案件統計分析,Immune system disorder including Allergic conditions- ex: Anaphylactic shock/ Drug hypersensitivity Autoimmune disorders Immune disorders Immunodeficiency syndromes,依據 Medical Dictionary for Regulatory Activities (MedDRA)分類標準,過敏免疫不良反應相關之申請案例審議結果統計(8898.05),經藥害

6、救濟審議會審議之總案件數-960件 其中與過敏免疫不良反應相關之申請案件-97件 (10.1%),過敏免疫不良反應相關之申請案例審議結果統計(8898.05),與過敏免疫系統不良反應相關之97件申請案中 給予救濟-55件 (56.7%) 不予救濟-42件 (43.3%),藥物導致過敏免疫不良反應類別統計(8898.05),*其他項包含serum sickness、Vasculitis、autoimmune disorder等類別,過敏免疫不良反應相關之 藥物類別與救濟與否統計(8898.05),*others包含allopurinol、propylthiouracil等,過敏性反應/過敏性休克

7、相關之 藥物類別與救濟與否統計(8898.05),過敏免疫不良反應相關案例 經審議不予救濟之理由統計 (8898.05),過敏免疫不良反應相關案例 經審議不予救濟之理由範例,53歳女性，於91年間因喉嚨痛等症狀就診，經診斷為上呼吸道感染，即處方acemetacin治療，翌日即出現過敏不良反應。 審議結果：本個案因呼吸道發炎症狀，處方acemetacin治療，惟衛生署核准該藥許可證所載適應症為風濕性關節炎、退化性關節炎、僵直性關節炎、肌肉炎依據藥害救濟法第13條第8款之規定，不符藥害救濟之要件。 59歳女性，有糖尿病及腎功能不全病史，於96年9月間因血中尿酸值為9.5 mg/dL，即處方allo

8、purinol 100 mg qd治療【惟病歷中未見痛風之診斷以及關節疼痛或部位之症狀描述】，使用藥物3周後出現藥物過敏症候群之不良反應。 審議結果：依據病歷資料記載，均查無有關痛風或痛風性關節炎之臨床症狀描述或過去病史，顯示本案使用allopurinol之臨床考量僅有慢性腎衰竭及高尿酸血症等，按衛生署94年4月1日公告：含allopurinol成份藥品，其適應症為痛風、痛風性關節炎、尿酸結石、癌症或經化學治療產生之高尿酸血症，本案藥物之使用非屬衛生署核准該藥物許可證所載適應症之使用，依據藥害救濟法第13條第8款之規定，不符藥害救濟之要件。,未依藥物許可證所載之適應症或效能而為藥物之使用 （藥

9、害救濟法第13條第8款）,過敏免疫不良反應相關案例 經審議不予救濟之理由範例,67歳男性，於91年8月間因發燒及急性支氣管炎等病症就診，當日下午17:30注射 clindamycin iv 600 mg 一劑。於20:10病患出現呼吸喘、嘴唇及四肢末梢有發紺現象， TPR：36.2/162/40、BP：210/130 mmHg，臨床診斷急性呼吸窘迫症候群、急性肺水腫 (ABG：pH：7.073、HCO3-：20.1 mmol/L、pCO2：68.8 mmHg、SaO2：67.1 ) ，予支氣管擴張劑及類固醇治療。 審議結果：個案於靜脈注射clindamycin 600 mg後，歷經2小時40分

10、，開始發現急性呼吸窘迫症候群及急性肺水腫。其臨床症狀（血壓上升）與藥物引起之過敏症狀（如：血壓下降、投藥後短時間內發生）不符，且發生時間亦與學理及臨床資料不符。綜上，個案之死亡應為急性呼吸窘迫合併心臟衰竭所導致，與所使用藥物無關，故不符藥害救濟之要件。 78歳男性，有糖尿病及腎功能不全病史，於93年9月間因冠狀動脈阻塞行氣球擴張術並放置支架，術後出現心房撲動、發燒等現象，處方cefazolin注射藥物，惟7小時後個案突發意識喪失，心跳過緩等情形，BP：200/110mmHg，雖經急救仍不幸死亡。 審議結果：本案之臨床症狀如心房顫動、心跳速率過高（每分鐘約130160次）、血壓偏低（約91/58

11、 mmHg）及呼吸淺快（每分鐘約為2426次）等，顯示當時心臟功能不佳；之後個案血壓突然升高至200/110 mmHg等現象，與藥物導致過敏性休克之臨床症狀（如：血管通透性增加、肺水腫及血壓下降）不符合。綜上，個案之致死原因應與心肌梗塞後之併發症（如：心臟衰竭導致休克）有關聯，與所使用藥品無關聯，故不符藥害救濟之要件。,不良反應與使用藥品無關聯,過敏免疫不良反應相關案例 經審議不予救濟之理由範例,24歳女性，有氣喘病史，因喉痛、咳嗽有痰及呼吸急促等症狀就診，診斷為急性上呼吸道感染及氣喘， 處方lysine acetylsalicylate注射治療，個案於注射藥物後即出現呼吸困難、眼眶四周水腫、

12、意識喪失等過敏性休克現象。 審議結果：個案為具氣喘病史之病患，僅因上呼吸道感染即使用lysine acetylsalicylate注射治療，其藥物之使用難謂正當，且相關病歷資料皆未有詢問病人過敏史之記錄，依據藥害救濟法第13條第1款之規定，不符藥害救濟之要件。,有事實足以認定藥害之產生應由藥害受害人、藥物製造業者或輸入業者、醫師或其他之人負其責任 （藥害救濟法第13條第1款）,藥品仿單載明： 注意事項：氣喘，某些病人之氣喘發作可能對非類固醇抗發炎藥物或對aspirin過敏有關。對於此類病患，應禁用本藥。,該藥物仿單(package insert),Micromedex 資料,68歲男性，有腰部

13、退化性脊椎炎病史，醫院病歷記載於95年5月間曾有Voren (diclofenac) 、Cataflam (diclofenac)過敏紀錄。其後因下背痛等症狀就診 ，給予diclofenac 1 amp IM stat，注射後即出現過敏性休克情形。 審議結果：依據病歷記載已顯示個案曾對diclofenac有過敏史，依據藥害救濟法第13條第1款之規定，不符藥害救濟之要件。,過敏免疫不良反應相關案例 經審議不予救濟之理由範例,有事實足以認定藥害之產生應由藥害受害人、藥物製造業者或輸入業者、醫師或其他之人負其責任 （藥害救濟法第13條第1款）,過敏免疫不良反應相關案例 經審議不予救濟之理由範例,34

14、歳男性，因右肩腫瘤行手術切除，術前投予cefazolin，5分鐘後出現血壓下降(66/43 mmHg)、皮膚出現紅疹等情形，意識清楚，投予diphenhydramine及hydrocortisone後，紅疹及不適情形減退。 審議結果：個案於注射cefazolin後，出現血壓下降及全身紅疹等過敏性症狀，與所使用藥物有關聯，惟經給予抗過敏藥物後，不適現象陸續緩解（如：血壓回升為113/65 mmHg、全身紅疹逐漸消退），依據藥害救濟法第13條第5款之規定，不符藥害救濟之要件。 60歲女性，因腰部扭傷疼痛就診，予注射ketoprofen 1 amp，約1小時後個案因出現呼吸短促、流淚等情形急診，當時

15、血壓為147/110 mmHg，TPR：36.2/ 85/ 19，經投予抗組織胺等藥物後不適症狀緩解。 審議結果：個案於注射藥品後，出現呼吸短促等不適情形，應與所使用藥物有關聯，惟經給予抗過敏藥物後，不適現象漸緩解，依據藥害救濟法第13條第5款之規定，不符藥害救濟之要件。,藥物不良反應未達死亡、障礙或嚴重疾病之程度 （藥害救濟法第13條第5款）,過敏免疫不良反應相關案例 經審議不予救濟之理由範例,40歳女性，因腎血管瘤接受血管攝影合併栓塞治療，疑似因所使用顯影劑導致過敏性休克。經調閱相關醫療院所病歷資料時，顯示醫療院所與申請人已就本次事件達成和解，並獲給付新台幣XXX萬元整。 審議結果：依據藥

16、害救濟法第13條第4款之規定，不符藥害救濟之要件。,同一原因事實已獲賠償或補償 （藥害救濟法第13條第4款）,Antibiotics induced Anaphylactic shock,案例分析Antibiotics (1),背景： 47歲男性，95年3月間因車禍致左側足踝內外踝骨折併位移，於甲醫院接受開放性復位併鋼釘內固定手術，術後傷口情形良好，但出現發燒及呼吸急促情形。 用藥原因及過程：注射前生命徵象穩定。 手術後第4天，CXR顯示疑似肺炎及肋膜積水，會診感染科後建議投予levofloxacin 500 mg iv st+qd 。 18：00靜脈注射levofloxacin 500 mg

17、，注射過程中無明顯不適。 18：20 出現呼吸微快及喘鳴音，予A+B inhalation。 18：38 個案臉色蒼白，且無脈搏。 18：39 BP：-/-，HR ：-/-，立即施行CPR急救，GCS：E1M1V1，予插管倂呼吸器使用， 並投予epinephrine ， hydrocortisone等藥。 19：10 呼吸、心跳恢復，P/R：141/22，BP：110/70 mmHg，轉往加護病房， 但個案呈昏迷狀態。 事件結果： 雖予治療但仍不幸死亡，並經解剖鑑定報告之死因為對levofloxacin過敏引起過敏性休克，致缺氧性腦病變合併肺炎引起敗血性休克死亡。,審查意見 用藥之正當性 個案

18、於95年3月間因發燒、呼吸急促及肋膜積水等情形，經胸部放射線檢查診斷為肺炎，使用抗生素levofloxacin治療，屬合理之臨床判斷及處置。 不良反應與藥品之相關性 於藥物投予約40分鐘後，發生臉色蒼白、無脈搏、血壓及心跳測量不到之情形，經施以心肺復甦術及投予急救藥物（如：epinephrine、NaHCO3、hydrocortisone及norepinephrine等）後，其呼吸、心跳及血壓雖已回復（P/R：141/22、BP：110/70 mmHg），但個案已呈昏迷狀態，仍因敗血性休克而死亡，本案亦經檢察官及法醫相驗，其鑑定結果為因車禍住院，期間因肺炎使用抗生素，復因對Levofloxac

19、in過敏引起過敏性休克，致缺氧性腦病變合併肺炎引起敗血性休克死亡，且其有關急救藥物之使用業經函請處方醫院說明，本案可合理認定係因使用levofloxacin引起過敏性休克而導致死亡 不良反應之程度 死亡 綜合結論 符合藥害救濟之死亡給付要件。,案例分析Antibiotics (1),案例分析Antibiotics (2),背景： 33歲男性，有氣喘病史。自述有不知名感冒藥物過敏史 。 用藥原因及過程： 97年5月間因右下腹疼痛，經理學檢查診斷為急性闌尾炎，預備進行手術。 事件過程： 當日晚間轉入病房，T/P/R：35.7/93/20 ，BP：123/82 mmHg，GCS：15 ， 生命徵象穩

20、定 。 21：00投予預防性抗生素cephradine 1gm iv stat ，注射後病患自述感覺舌頭麻麻的，予methylprednisolone 1 vial st。 其後21：15 意識改變，出現發紺及全身紅疹現象，EKG呈sinus tachycaria ，BP：-/-，T/P/R：37/163/20 ， GCS：E1M1V1，立即予CPR即插管倂呼吸器，並投予epinephrine 等藥，轉加護病房。 23：33 GCS：E4M6VE， BP：100/57 mmHg，病情穩定恢復。 事件結果： 翌日行腹腔鏡闌尾切除手術，術後恢復情形良好出院。,審查意見 用藥之正當性 個案因急性闌尾

21、炎住院， 於施行切除手術前為預防術後感染而給予1劑量cephradine，應屬合理之臨床判斷及處置。 不良反應與藥品之相關性 於注射藥物後，自覺舌頭麻麻的，約15分鐘後出現意識喪失、發紺、全身紅疹、心搏過速及血壓下降等情形，經施行心肺復甦術、氣管內插管並使用呼吸器及投予急救藥物後，轉入加護病房繼續治療，相關意識及生命徵象順利回復，次日即進行手術切除闌尾，術後約1星期辦理出院。綜觀其病程，為預防術後感染而給予1劑量cephradine，約15分鐘出現過敏性休克症狀，按相關藥物使用時序及臨床醫學經驗，此過敏性休克之不良反應與所使用藥物有關聯。 不良反應之程度 嚴重疾病導致延長住院時間 綜合結論 符

22、合藥害救濟之嚴重疾病給付要件。(並因病情需要入加護病房，每日酌予增加救濟給付),案例分析Antibiotics (2),案例分析Antibiotics (3),背景： 57歳女性，有腎結石病史，曾多次接受體外震波碎石手術，病歷未紀錄有藥物過敏史 。 用藥原因及過程： 個案因發燒及雙側腰痛就診，初步診斷為急性腎盂腎炎，處方cefazolin 1gm 注射治療， 惟個案有出現過敏不適情形，故更改處方為口服cephalexin，使用後個案立即出現胸悶、噁心、口吐白沬、小便失禁等現象，血壓測量不到，疑為抗生素引起的過敏性休克，即施予心肺復甦術及epinephrine等藥急救，隨後轉入加護病房治療，GC

23、S：E1VEM4。其後個案因下腦幹功能失調，呈植物人狀態。 事件結果： 經身心障礙鑑定為重度障礙。,審查意見 用藥之正當性 個案因急性腎盂腎炎，為行相關檢查預防投予1劑cefazolin，惟注射藥品後個案即出現過敏不適情形，雖更改處方，然卻使用頭孢子菌素之同類藥品cephradine，用藥之正當性有疑義。 不良反應與藥品之相關 於使用藥物後，個案即出現胸悶、噁心、口吐白沬、小便失禁等現象，血壓測量不到，經施行心肺復甦術及投予急救藥物後，生命徵象雖有回復，惟因腦幹功能失調呈現植物人狀態。綜觀其病程，按相關藥物使用時序及臨床醫學經驗，此過敏性休克之不良反應應與所使用藥物有關聯。 不良反應之程度 重

24、度障礙 綜合結論 個案原用cefazolin產生過敏不適現象，惟處方醫師仍改用頭孢子菌素同類藥品cephalexin而引起之過敏性休克，處方用藥之適當性有疑慮，依據藥害救濟法第13條第1款之規定，不符藥害救濟之要件。,案例分析Antibiotics (3),藥品仿單已載明： 禁忌症：曾對本藥或其他頭孢子菌素類(cephalosporins)抗生素產生過敏反應之患者禁用,資料來源：mircomedex Copyright 1974-2009 Thomson Reuters,Contrast Medium induced Anaphylactic shock,案例分析Ioxitalamate me

25、glumine/sodium,背景： 男性，68歲，依據腰椎放射線檢查結果，顯示其椎間盤脫出併有局部 骨溶蝕情形，懷疑有腰椎感染或惡性腫瘤之可能，進而接受電腦斷層 檢查，同時合併使用顯影劑加強影像效果。 摘要：注射顯影劑前生命徵象穩定。 當日 15：25靜脈注射顯影劑 ioxitalamate meglumine/sodium 100mL，注射 過程中無明顯不適。 15：36 檢查結束，能自行至更衣室。 15：40 臉色蒼白， 虛弱無力， 但意識清楚。 15：43 on O2及生命監測器，EKG：sinus tachycardia，HR：100 bpm。 15：4547意識喪失，BP：-/-，

26、呼吸微弱，臉色發紺，投予epinephrine， 經急救後轉往加護病房繼續治療。 雖經投予藥物，插管及CPR 急救，仍因心室震顫等而死亡。,審查意見： 用藥之正當性 經放射線檢查後，懷疑有腰椎感染或惡性腫瘤之可能，進而接受電腦斷 層檢查，同時合併使用顯影劑加強影像效果，用藥具正當性。 不良反應與藥物之相關性 所發生臨床表徵符合過敏性休克之診斷， 與顯影劑之使用具有相關性。 不良反應之程度 發生過敏性休克，因心室震顫等病症而死亡。 綜合結論 個案因接受電腦斷層檢查所需，使用加強影像效果，臨床處置及相關藥 物之使用應屬合理，其於注射顯影劑後陸續出現血壓下降、呼吸困難、 意識喪失、肢端發紺及聲門水腫

27、等症狀，當可合理認定係因顯影劑之使 用引起過敏性休克，雖經急救後轉入加護病房繼續治療，個案仍因心室 震顫等而死亡，符合藥害救濟之給付要件。,案例分析Ioxitalamate meglumine/sodium,案例分析Iopromide,背景： 男性，76歲，因突發性呼吸短促就診，疑似慢性阻塞性肺病疾患，CXR：輕微肺炎；喉鏡檢查：無明顯異常，經投予類固醇等藥物後，頸部仍有喘鳴音，肺部有哮喘聲，因懷疑氣管內或縱膈腔腫瘤造成氣管阻塞，故安排電腦斷層檢查，同時合併使用顯影劑加強影像效果。 摘要：注射顯影劑前生命徵象穩定。 當日 16：0816：10 靜脈注射顯影劑 iopromide，注射過程中仍能

28、與醫師對談，無明顯異常。 16：11 開始掃描影像，掃描至第4張時由監視器發現個案身體抽搐，立即停止掃描前往查看。 16：13 個案臉色發紺，身體抽搐，且無自發性呼吸及脈搏。開始給予心臟按摩及急救藥物。雖經相關藥物治療，插管及急救，終仍因過敏性休克併缺氧性腦病變致呼吸衰竭死亡。,審查意見： 用藥之正當性 因懷疑氣管內或縱膈腔腫瘤造成氣管阻塞之可能，進而接受電腦斷層檢查，同時合併使用顯影劑加強影像效果，用藥具正當性。 不良反應與藥物之相關性 所發生臨床表徵符合過敏性休克之診斷， 與顯影劑之使用具有相關性。 不良反應之程度 發生過敏性休克併缺氧性腦病變及呼吸衰竭而死亡。 綜合結論 個案因接受電腦斷

29、層檢查所需，使用加強影像效果，臨床處置及相關藥 物之使用應屬合理，其於注射顯影劑後陸續出現抽搐、呼吸及脈搏停止、意識喪失及發紺等症狀，當可合理認定係因顯影劑之使用引起過敏性休克，符合藥害救濟之給付要件。,案例分析Iopromide,NSAID induced Anaphylactic shock,案例分析NSAID (1),背景： 80歲女性，有慢性肝炎、高血壓等病史。 用藥原因及過程： 93年5月間數次因下背及腰部疼痛就診，診斷為椎間盤疾患及滑膜炎。 93年5月25日因相同症狀就診，故處方diclofenac 1 amp肌肉注射。 事件過程： 當晚20:49 注射diclofenac 1 a

30、mp 20:50 個案出現意識混淆，皮膚起紅疹，說話含糊，轉入急診室後意識喪失且無自主性呼吸，進行急救。 20:55 注射epinephrine、hydrocortisone等急救藥物，並進行插管合併使用呼吸器，經CPR急救後，血壓為80/50 mmHg、心跳為110118，轉加護病房治療，診斷為過敏性休克。 其後雖經治療，但仍呈意識昏迷，無自主性呼吸及感染等情形死亡。 事件結果： 終因心肺衰竭合併低血容積休克死亡 。,審查意見 用藥之正當性 個案因椎間盤疾患及滑膜炎使用diclofenac注射劑治療， 符合當時該藥許可證所載適應症之使用。 【(註)當時之適應症為：類風濕性關節炎、骨關節炎、腱

31、炎、滑囊炎及其他關節或關節周圍疾患之消炎、鎮痛】 不良反應與藥品之相關性 於注射藥品後，隨即出現意識混淆、皮膚紅疹、說話含糊等過敏性反應之病徵，雖立即注射epinephrine 等急救藥物，予氣管插管及心肺復甦術急救後，生命徵象暫時恢復(HR：110118/min、BP：80/50 mmHg) ，惟個案意識仍呈昏迷狀態並須依賴呼吸器，其後因心肺衰竭死亡，個案不良反應之發生與所使用藥物具關聯性。 不良反應之程度 死亡 綜合結論 符合藥害救濟之死亡給付要件,案例分析NSAID (1),特別提醒-與NSAIDs藥物相關公告 (1),95.03.06衛署藥字第0950308322號公告- 含diclofenac成分藥品統一適應症及仿單標準化 一、口服劑型-緩解發炎及因發炎反應引起之疼痛 二、注射劑型-無法口服情形下，短期使用於緩解發炎及因發炎反應引起