脑血管病介入诊断治疗进展cordis科学培训.ppt

1、脑血管病介入诊断治疗,近年来，颅脑损伤已成为发达国家青少年伤病致 死的首要原因。随着我国经济和交通的迅速发展 ，我国颅脑外伤发生率也呈直线上升趋势。颅脑 损伤特别是重型颅脑损伤（severe traumatic brain injury, sTBI）的致残率和致死率很高，在 所有类型的创伤重，TBI是导致死亡和终身残疾 的最主要原因。颅脑外伤后继发脑损伤尤其是顽 固性颅内高压是导致患者死亡的首要原因。尽管 许多治疗手段如脱水治疗、亚低温、过度换气、 神经营养、冬眠疗法等取得了进展，但其效果仍 不尽如人意。,减压性开颅手术（decompressive craniectomy）是 解决颅脑损伤后、

2、药物无法控制的顽固性颅内高压 有效的手段。这种方法取得了一定的疗效，挽救了 大量患者的生命。通过开颅去骨瓣结合硬脑膜敞开 或减张缝合，可以扩大颅内腔容积，达到缓解颅内 高压的目的。同时可以使脑组织向减压窗方向适当 膨出，可减轻脑移位对重要结构的压迫，尤其是脑 干和下丘脑，使脑功能得以保护。,但是，在临床实践中，神经外科医生常常遇到术 中急性脑膨出的危象，死亡率极高，尤其是那些 弥漫性半球脑肿胀合并硬膜下薄层血肿的患者。 甚至有个别学者认为对于严重的外伤性脑肿胀的 患者，因术中常出现难以控制的脑膨出，手术治 疗的价值不大甚至有害。,脑卒中预后,30-35%的死亡率 35-40%的残疾 1/3死亡

3、、1/3残疾、1/3康复,Frequency of Stroke by Type,缺血性卒中:84% 血栓形成:53% 栓塞: 31% 出血性卒中:16% 脑内: 10% 蛛网膜下腔: 6%,解剖及影像学,局部神经功能损害表现,Motor cortex,Brocas area,Sensary cortex,Wernickes area,Visual cortex,Cerebellum,正常脑组织结构,中枢神经系统（CNS）,大脑 小脑 中脑 脑桥 延髓 脊髓,解剖及影像学,解剖及影像学,解剖及影像学,颈外动脉及分支,基底动脉,椎动脉,颈总动脉,颈内动脉,颈外动脉,颈内动脉的分段,颈内动脉的扭曲

4、,颈内动脉及主要分支,颈内动脉及主要分支,颈内动脉及主要分支,脑皮层的动静脉,椎动脉走行,椎动脉及主要分支,椎动脉及主要分支,椎动脉及主要分支,椎动脉及主要分支,Circle of Willis,Circle of Willis,缩写（动脉供血）,CCA：颈总动脉 common carotid ICA：颈内动脉 internal carotid ECA：颈外动脉 external carotid MCA：大脑中动脉 middle cerebral ACA：大脑前动脉 anterior cerebral AComA：前交通动脉 anterior communicating PComA：后交通动脉

5、 posterior communicating,缩写（动脉供血）,PCA：大脑后动脉 posterior cerebral BA：基底动脉 basilar VA：椎动脉 vertebral SCA：小脑上动脉 superior cerebellar AICA：小脑下前动脉 antero-inferior cerebellar PICA：小脑下后动脉 postero-inferior cerebellar,数字减影,原始图像,数字减影后的图像,路径图roadmap,透视技术,投影：projection 前后 AP 侧面 LAT 斜角 RAO. LAO 左右 R或L,前/后,侧面,透视技术,透视

6、技术,解剖静脉回流,硬脑膜窦 矢状窦 横窦 乙状窦,解剖静脉回流,硬脑膜窦 矢状窦 横窦 乙状窦 颈静脉球 颈静脉,解剖静脉回流,硬脑膜窦 矢状窦 横窦 乙状窦 颈静脉球 颈静脉,介入神经放射术,设备,设备,设备,设备,双C臂DSA，biplane,设备,设备,设备,设备,设备,神经介入常用药物,肝素 鱼精蛋白 尿激酶 rt-PA 抗血小板聚集药物,肝素,全身肝素化： 首次剂量的毫克数是患者体重公斤数的2/3 例如：体重60kg患者的首次剂量为40mg 以后每隔1小时给肝素10mg 全身肝素化的标准是ACT=250-300秒 肝素的半衰期是1小时 用鱼精蛋白可中和肝素,神经介入治疗主要疾病,出

7、血性 动脉瘤 血管畸形（AVM） 硬膜动静脉瘘（DAVF） 颈动脉海绵窦瘘(CCF) 缺血性 动脉狭窄 急性溶栓,颅内动脉瘤,动脉瘤破裂出血的发病率为810例/年/10万人口 大宗尸检报告结果统计，颅内动脉瘤的发现率为0.27.9%,二、病因及分类,囊状动脉瘤,动脉瘤破裂,颅内动脉瘤 大小,大小 小型： 25mm 颈部大小 颈部较窄 颈部较宽,顶部与颈部比率,宽颈： 4mm或dome/neck ratio2,分类,先天性 动脉硬化性 感染性 外伤性,囊状 Saccular 梭形 Fusiform 假性 Pseudo- 夹层 Dissecting 多发 Multiple,四、临床表现Clinic

8、al Manifestations,SAH的临床表现 突发剧烈头痛，恶心呕吐 意识障碍 脑膜刺激征(meningeal irritation syndrome) 其它临床表现 头痛 (warning leak) 占位表现（动眼神经麻痹）,五、诊断,Case History Physical Examination Assistant Examinations Lumber puncture CT, CTA MRI, MRA Cerebral Angiography (DSA),DSA,MRI DSA,3D-DSA,颅内主要动脉,颅内动脉瘤的分布,颅内动脉瘤的分布,颅内动脉瘤的分布,后循环动脉瘤

9、,动脉瘤的自然病史,首次破裂出血死亡率3040% 初次出血后24h内再出血的概率是4.1% 初次出血后2W时再出血的概率约20% 6个月后每年的出血率约34% 再次出血死亡率 50%以上,SAH CT片,Aneurysm CTA,3D-DSA,3D-DSA,治疗,SAH患者都应尽早进行脑血管造影 破裂动脉瘤患者争取及早治疗 防止再出血及脑血管痉挛是关键 Rebleeding, cerebral vasospasm 手术夹闭及介入治疗,动脉瘤手术夹闭,动脉瘤手术夹闭,动脉瘤手术夹闭,开颅夹闭手术的优缺点,优点： 解剖治愈，长期疗效好！ 复杂动脉瘤进行处理 可以引流脑池中的血块，减少vasospa

10、sm 缺点： 创伤大 死亡率、致残率 危重患者难以手术 某些部位的手术难度高,GDC Gugleilmi Detachable Coil,动脉瘤栓塞材料,鞘（长短鞘，5F-8F, 指内径） 导引导管 （5F-8F，指外径） 微导管 （注意长度、外径、内径、是否有编织、头端塑形） 微导丝 （0.018/0.014/0.010) 弹簧圈，球囊、支架等,A是否能在B中通过,注意A的外径（包括远端及近端），B的内径 导引导管外径约减去1-1.5F大概是内径 1F=0.33mm 1mm=3F 1 inch=25.4mm,解剖及影像学,解剖及影像学,颈内动脉及主要分支,动脉瘤弹簧圈栓塞,动脉瘤GDC栓塞示

11、意,动脉瘤GDC栓塞示意,弹簧圈的选择,第一个弹簧圈 多选择3D 圆形动脉瘤弹簧圈直径略大于AN最大径 不规则形根据情况选择 后续弹簧圈根据感觉及造影 最后弹簧圈 小、短、软,ISAT: clipping Vs Coiling,GDC Coils For Aneurysm Treatment,3D Shape,SR,2 Diameter,Soft,Standard,Ultra-Soft,TriSpan*,三维填塞型,三维网篮型,二维填塞型,TRUFILL DCS的类型,更柔软,更坚硬,填塞体积,二维,形状,柔软度,Complex Basket 三维网篮型 向心性填塞 大动脉瘤 (大于10 mm

12、) 提供良好的支撑,Helical Fill 二维填塞型 小动脉瘤 (小于4 mm) 第一个铂金圈 最柔软的铂金圈 直径范围广,Complex Fill 三维填塞型 向心性填塞 第一个铂金圈 或填塞较小动脉瘤 (最大12 mm),DCS 铂金圈类型,铂金圈常用规格,TRUFILL DCS特点,柔软、贴壁性好 向心性填塞 独特的水解脱方式 释放精确安全,Source: Cordis Report 635RP062 (n=5),动脉瘤壁的压力比较,Source: Cordis Report 635RP061 (n=5),在贴壁填塞动脉瘤的同时为后续铂金圈留下内部的开放空间,向心性填塞,享有专利的铂

13、金圈成型过程使任何一个铂金圈都保持中空,同样的铂金圈长度，填塞更充分 (+47% vs.GDC 10 Soft) 同样的填塞率，需要的铂金圈更少,铂金圈体积比较,球囊辅助弹簧圈闭塞,Remodeling technique,Remodeling technique,支架 Stent,Stent+GDC,95%,Onyx不沾胶栓塞动脉瘤,AJNR 2004;25:39-51,动脉瘤栓塞最主要并发症,缺血并发症 9% 局部形成血栓，远端栓塞 弹簧圈突入载瘤动脉 弹簧圈压迫 出血并发症 3-4% 导丝、导管、弹簧圈捅破动脉瘤 导丝穿通远端细小血管 动脉瘤没有完全栓塞 器械并发症 解旋，拉丝，stre

14、tch,FAQ,动脉瘤必须治疗吗？ 能够用药物治疗？ 动脉瘤治疗的时机？ 动脉瘤栓塞后就痊愈了？ 知情同意书？,手术知情同意术,动脉瘤治疗方法有开颅手术夹闭及介入治疗 动脉瘤栓塞前破裂出血危及生命 麻醉意外导致生命危险 导管/导丝/支架等无法到位或弹簧圈无法填入动脉瘤内致手术失败 动脉瘤破裂出血危及生命或导致严重残疾 血栓栓塞并发症危及生命或导致严重残疾 导管、导丝、弹簧圈等材料断裂、留置体内 血管痉挛、高颅压等因素危及患者生命 动脉瘤栓塞后再出血、或动脉瘤复发 支架植入后血管狭窄 服用抗血小板聚集药物导丝出血或粒细胞减少等副作用,动脉瘤栓塞治疗准备,微导管塑形用蒸汽壶 持续滴注用压力袋 血管

15、鞘(6F-8F) 导引导管(6F-8F) 普通导丝及交换导丝 微导管 微导丝,弹簧圈 辅助球囊 支架 圈套器,VAL ABC/WIN 2005,新型的弹簧圈,Matrix hydrocoil Micrus Cerecyte （polymer loaded） NeuroVasx APEX Nylon fibered electrolytically detachable platinum coil Radioactive coil,颅内动脉瘤Matrix,Matrix-病理结果,Matrix或其他生物修饰弹簧圈的问题,大型的动脉瘤 采用Matrix或Hydrogel coil 急性动脉瘤周围反应

16、：水肿、脑膜炎,水凝胶弹簧圈 hydrocoil,Hydrocoil,NeuroVasx APEX,通过钨丝导丝将聚乙烯圈填入动脉瘤 柔软度高，填塞率增加到50% 可在任意节段解脱 解脱前均可以撤出,Nylon fibered electrolytically detachable platinum coil,Nylon fibered electrolytically detachable platinum coil,Nylon fibered electrolytically detachable platinum coil,Nylon fibered electrolytically d

17、etachable platinum coil,用于宽颈动脉瘤的自膨胀支架,Neuroform Leo Enterprise,Excellent flexibility,Excellent flexibility,Excellent flexibility,Excellent flexibility,Excellent flexibility,Thromboembolic Disaster,Double Neuroform for ruptured an,Thromboembolic Disaster,Double Neuroform for ruptured an,WIN 18-抗血小板聚集药物使用,WIN 18-抗血小板聚集药物使用,WIN 18-抗血小板聚集药物使用,WIN 18-抗血小板聚集药物使用,WIN 18-抗血小板聚集药物使用,Enterprise,Remodeling technique,Covered stent MCA an-dodi,脑动静脉畸形Arterio-Venous MalformationAVM,AVM MRI,AVM CTA,AVM DSA,AVM NBCAEMBO,病理研究AVM,AVM,多种途径栓塞DAVF,术后,术前,M,54Y Headache,Multiple fistulas,R-ECA,L-ECA,Multiple fist