缺血性脑梗死诊疗流程

1、缺血性脑血管病的诊断和治疗流程、神经病学、脑卒中入院流程根据脑卒中入院流程神经功能缺损NIHSS评估完成头颅CT/MRI、血常规、急诊生化、凝血功能检查心电图检查静脉应用组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)或尿激酶应用评估和治疗入院48小时内抗血小板治疗评估吞咽困难评估血脂水平和血管功能管理评估入院一周内预防深静脉血栓形成(DVT)康复评估和对患者实施戒烟和脑梗死的健康教育。接受口服抗凝剂(如华法林)治疗的患者的平均住院天数/住院费用、中风治疗过程和传统的短暂性脑缺血发作定义。许多研究发现，在这种短暂性脑缺血发作定义下，30%-50%的患者更新了DWI病损的短暂性脑缺血发作定义。短暂性脑缺血发作工

2、作组，英国医学杂志2002:30 (11) :2502，1965，突发性血管局灶性神经功能障碍，症状持续时间24小时，2002，由大脑或视网膜局灶性缺血引起的短暂性神经功能缺损，典型临床症状持续时间1小时，没有急性脑梗死、短暂性脑缺血发作和中风的证据，中风前短暂性脑缺血发作的概率：7-40%？北曼哈顿卒中研究8.7%在卒中前30天内，其中41%在1小时内进入哈佛卒中登记处/Ninds/卒中数据库，50%在动脉硬化血栓性卒中发生前有短暂性脑缺血发作史(英国短暂性脑缺血发作阿司匹林试验，欧洲颈动脉外科试验)，17%(卒中日)，43%(卒中前7天)，建议进行短暂性脑缺血发作评估，短暂性脑缺血发作患者

3、应在症状出现后24小时内优先进行神经影像评估，包括DWI在内的磁共振成像是首选的脑影像诊断方法。 如果不能进行核磁共振成像，则应改进头部CT检查，并应常规进行无创性头颈部血管成像检查。 作为疑似短暂性脑缺血发作患者评估的一部分，无创颅内血管检查对于消除颅内狭窄是可靠的，当发现颅内狭窄-闭塞病变时改变治疗是合理的。对于无创检查发现的异常病变，需要通过血管造影准确诊断颅内狭窄的存在和程度。疑似短暂性脑缺血发作的患者应在发病后尽早进行评估(loe b级)，并建议进行短暂性脑缺血发作评估。颅外血管的初步评估可能包括以下任何一项：CUS/经颅多普勒超声、磁共振血管成像或CTA，这取决于当地可用的资源、专

4、家意见和患者特征(a类、LOE B类)。如果在动脉内膜切除术前只有非侵入性检查，寻求两个一致的非侵入性检查结果是合理的；否则，应考虑血管造影术(a级，LOE B级)。斑块的特征和MES的探索性作用仍不确定(B类，LOE B)。短暂性脑缺血发作后应尽快进行心电图检查。长期心脏监测(院内远程监测或动态心电图)对那些在最初的脑部成像和心电图检查后无法确定病因的患者非常有用。短暂性脑缺血发作评估小组建议，通过超声心动图(至少是经胸超声心动图)对疑似短暂性脑缺血发作患者进行评估是合理的，特别是对于其病因无法通过其他检查(a类、LOE B类)确定的患者。经胸超声心动图有助于识别PFO病、主动脉弓动脉粥样硬

5、化和瓣膜疾病，当这些疾病被确诊时，改变治疗方法是合理的。常规血液检测(全血计数、电解质、凝血功能和空腹血脂谱)对评估疑似短暂性脑缺血发作患者(甲类、乙类)是合理的。如果短暂性脑缺血发作患者在发病后72小时内出现以下任何一种情况，则住院治疗是合理的：ABCD2得3分(A类，LOE C)，ABCD2得0-2分，而作为门诊患者，诊断在2天内不能得到确认(A类，LOE C)，ABCD2得0-2分。其他证据表明，该患者的事件是由缺血(a类，LOE C)引起的，ABCD2:总分7分：超过60岁的患者在短暂性脑缺血发作后，第一次收缩压大于140毫米汞柱或舒张压为90毫米汞柱：单侧肌无力言语损伤无肌无力症状持

6、续时间60分钟如果糖尿病发生在1059分钟，加利福尼亚评分-ABCD-ABCD2，1，2，1，2，1，1，1，1，1。罗斯韦尔首相。柳叶刀2005；366:29.2.布雷JE。紧急医学杂志，2007年；24:92.3.Tsivgoulis G，et al .2006年；在3733602892中，ABCD评分为5的患者在短暂性脑缺血发作后7天内中风的风险增加了8倍，短暂性脑缺血发作后7天内中风的发生率为0.4%，分别为6分、31.4%、5分、12.1%、5分和0.4%。布雷JE 6分5% 5分10.7% 5分0.1 .罗思韦尔下午。柳叶刀2005；366:29.2.布雷JE。紧急医学杂志，200

7、7年；24:92.3.Tsivgoulis G，et al .2006年；3733602892，神经影像学，在计算机断层扫描或磁共振上仔细了解梗塞的位置、大小和分布有助于确定中风的原因和类型。不同动脉供血区的多发性梗塞提示近端动脉栓塞。类似地，在同侧大脑中动脉和大脑前动脉的血液供应区域的脑梗塞提示潜在的颈动脉闭塞疾病。小的皮质下深梗死(腔隙性梗死)通常位于单一深穿透动脉的供血区。皮质和小脑梗塞通常是栓塞性的。与计算机断层扫描相比，磁共振成像在诊断中风方面有很大的优势，但它可能对大多数患者在发病后3小时内有相同的效果。1.CT平扫有助于排除脑出血和卒中样病变后决定是否进行溶栓治疗。2.磁共振成像

8、在下列情况下对中风的急性评估起着重要作用：1)中风诊断不明确的患者；b)有中风病史、中风复发或同侧症状加重的患者；c)中风和癫痫患者；d)患有局部功能缺陷和代谢紊乱的患者。例如，血糖为300毫克/分升的患者)对于短暂性脑缺血发作或神经症状迅速改善的患者，多种磁共振成像序列如DWI、PWI、T2*WI和MRA有助于明确上述条件下新卒中的诊断，因此有可能扩大溶栓的适应症，因为如果上述条件仅符合CT标准，则不适合溶栓。应建议在上述条件下对患者进行多序列磁共振检查，即使是发病后3小时内的患者。在有条件的医院，扩散灌注磁共振成像或计算机断层灌注成像也可作为发病39小时的患者的首选。当这些检查表明存在明显

9、的脑梗死风险时，静脉内或动脉内溶栓治疗仍然是可行的。无论如何，对于疑似中风或短暂性脑缺血发作的患者，尤其是短暂性脑缺血发作或近期神经症状快速恢复的患者，应进行颅内和颅外无创血管成像(CTA、MRA或超声)。然而，如果计划进行溶栓治疗，治疗不应因这些检查而延迟。实验室检查和头颅影像学结果有助于血管影像学方法的选择。例如，后循环梗死的经颅多普勒检查价值不大，但应进行颈部磁共振血管成像或血管造影术。如果高度怀疑存在动脉夹层，则有必要进行头颈部磁共振血管成像和脂肪抑制成像。如果存在动脉闭塞，这些检查可以提供关于闭塞部位的有用信息，这有助于治疗。一些研究表明静脉或动脉溶栓的再通率因不同的闭塞部位而异。例

10、如，在颈内动脉闭塞的情况下，静脉溶栓的再通率低于动脉溶栓。传统的血管造影通常不需要在急性中风的诊断。在下列情况下需要进行动脉造影：动脉内溶栓或机械性血栓切除术治疗非出血性卒中、蛛网膜下腔出血患者的病因诊断、脑动脉瘤的线圈填塞，或无创性血管造影术未能证实诊断。，多发性，单发性，梗死分类1:根据栓塞病灶的数量，边缘区梗死，交界区梗死，皮质梗死，穿透性梗死，深层穿通动脉梗死，梗死分类2:根据栓塞病灶的位置，孤立穿通动脉梗死和基底动脉梗死可由动脉粥样硬化引起。结果2: 10例穿支动脉梗死患者中，无一例出现多发性梗死灶的MES、PAI，多发性梗死灶是动脉-动脉栓塞的标志。结果3: 3例患者有PAI CI

11、，均有MES、50例边缘性脑梗死患者均有微动脉栓塞，提示动脉-动脉栓塞与狭窄程度有一定关系。BI为重度狭窄(85.7%)，BI为中度狭窄(28.6%)，表明其与低灌注、边缘性梗死和MES及狭窄程度、边缘性梗死、动脉-动脉栓塞、重度狭窄和低灌注(分水岭梗死)有关。皮质梗死、边缘性梗死、多发性梗死，尤其是弥漫性小梗死、动脉-动脉栓塞性梗死的特点：皮质、多发性、埃森卒中风险评分量表，急性卒中的主要治疗目标是挽救半影组织，尽可能减少对神经功能的损害。半暗带快速再灌注可恢复神经元功能，改善患者预后；然而，缺乏再灌注后的一系列病理级联反应将使原本包含存活神经元的半影变成永久性梗塞。1 .稳定患者生命体征2

12、 .快速有效地做出明确诊断3 .根据体检和辅助检查确定最佳治疗方案4 .预防脑卒中及其并发症的进展和血管再通对缺血性脑卒中预后的影响，不同干预方法的再通率为自发再通，24.1%静脉溶栓再通，46.2%动脉溶栓再通，63.2%动静脉联合溶栓，67.5%机械取栓再通，83.6% 3m， 预后良好，OR4.43(95%置信区间，3.32-5.91) 3m死亡率，OR0.24(95%置信区间，0.16)OR1.11(95%置信区间，0.71-1.74)，溶栓治疗的适应症、禁忌症和药物，(1)适应症年龄1875岁。 发病时间在6小时内。大脑功能障碍的迹象持续了一个多小时，并且很严重(NIHSS 722)

13、。脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死的低密度改变及其他早期脑梗死的明显改变。患者或其家属签署知情同意书。(2)禁忌症为颅内出血，包括可疑的蛛网膜下腔出血；最近3个月有头部损伤史；最近3周的消化道或泌尿系统出血；过去2周内过度手术；最近1周在不可压缩部位出现动脉穿刺。最近3个月有脑梗死或心肌梗死病史。除了那些有旧的小腔隙和没有神经功能留下的迹象。患有严重心脏、肾脏和肝脏功能障碍或严重糖尿病的患者。体检发现了活动性出血或外伤(如骨折)的证据。口服抗凝剂，INR1.5；在48小时内接受肝素治疗(aPTT超出正常范围)。血小板计数为180毫微克，或舒张压为100毫微克。怀孕。不合作。对于不适合上述任

14、何再灌注治疗的患者，可以进行以下治疗：1 .当无明显禁忌症时，建议口服或直肠给药阿司匹林160300mg/d。2.不建议在急性缺血性卒中发病后24小时内将肝素应用于静脉，但可使用以下病例：a)已知栓子来源且INR在正常范围内的缺血性卒中患者；b)动脉夹层患者；c)静脉窦血栓形成患者；d)已知大血管狭窄和波动性神经功能缺损的患者可用作术前治疗或血管介入治疗。3.如果缺血性卒中患者出现继发性出血转化，同时接受华法林治疗，应根据患者情况分析急性期是否继续抗凝治疗，并权衡栓塞复发和血肿扩大的风险。大多数专家建议停止抗凝治疗710天。预防深静脉血栓形成和肺栓塞，深静脉血栓形成(DVT)经常发生在中风患者

15、身上，可导致致命的肺栓塞。1.在th3.3%的患者在发病后3个月内死于肺栓塞，占卒中后早期死亡病例的13.25%。4.肺栓塞的高峰期是中风后24周。药物和机械方法有利于预防深静脉血栓形成。普通肝素、低分子肝素、弹力袜间歇充气加压装置、抗凝剂、弹力袜和间歇充气加压装置联合使用可将DVT风险降低40倍。我院采用低剂量肝素抗凝(5000U q8hq12h)、弹力袜和充气加压装置预防所有不能活动的脑卒中患者的深静脉血栓形成。1.目前还不清楚应该使用多长时间的抗凝剂和机械方法来预防深静脉血栓。2.要小心，各种预防措施将持续到中风后24周或直到病人能完全活动为止。当患者出现不明原因的发热和腿部局部肿胀疼痛

16、时，医生应积极查明是否存在深静脉血栓。超声具有无创性、敏感性和特异性，可以检测有症状的深静脉血栓，但对无症状的深静脉血栓不太敏感。D-二聚体对深静脉血栓敏感性高(97%)，特异性低(35.45%)，难以提供任何位置信息。磁共振静脉造影术(MRV)可以直接显示深静脉血栓的存在，也可以确认盆腔静脉血栓形成(这是b超无法检测到的)，但成本较高。中风患者在下列情况下应高度怀疑肺栓塞。1、呼吸困难、咳嗽、胸痛或胸部不适、咯血或低血压时应高度警惕肺栓塞。2.一些常见的临床表现包括气短、罗音、心动过速和发热。然而，一些肺栓塞患者可能没有症状。3.动脉血气分析显示低氧血症、低碳酸血症和呼吸性碱中毒。心电图可以显示窦性心动过速或右心衰竭。4.对于病情稳定并考虑肺栓塞的患者，应进行有诊断价值的肺血管CTA检查。5.如果不能进行肺血管CTA，通气和灌注扫描是可行的。6.出血性卒中患者或梗死面积大于1/3MCA血供面积的患者不推荐使用抗凝剂。在这种情况下，可以考虑下腔静脉滤器。阿司匹林在急性脑梗死中显著降低了卒中的