血流动力学监测.ppt

1、血流动力学监测 2015.9.15,血流动力学监测的内容,通过对血压，中心静脉压（CVP），肺动脉压（PAP），肺毛细血管楔压（PCWP），心输出量（CO）监测，能及时了解病人的循环情况，提供诊断和治疗依据，以及对治疗的反应。,分 类,一级监测：即常规和基本监测，包括HR、BP、ECG 二级监测：除一级外加CVP、有创动脉压（ABP） 三级监测：一级+二级+放置气囊漂浮导管监测PAP、 PCWP、 CO监测仪自动计算出心排指数（CI），周围血管阻力（SVR），肺血管阻力（PVR），左室心搏功指数（LVSWI）等。,一、动脉压监测,临床意义： SBP：主要代表心肌收缩力和心排血量，其重要性在于维

2、持脏器血流供应。SBP70mmHg，脏器血流减少，SBP50mmHg，易发生心跳骤停。 DBP：其重要性是维持冠状动脉的血流。 脉压：正常值3040 mmHg，代表每搏量和血容量。 MAP：概念与正常值，1/3收缩压+2/3舒张压。 与心输出量和体循环阻力有关。,各年龄组血压正常值（mmHg）,新生儿 10y 40y 50y 60y 70y SBP 7080 110 140 150 160 170 DBP 4050 6070 7080 4050 8090 100 小儿 SBP=80+年龄2 1岁 SBP=68+（月龄2）,无创： 心率与心律的监测 无创袖带血压监测 指氧饱和度监测 有创： 动脉

3、血压监测 中心静脉压监测 肺动脉导管监测,有创血压监测适应症：,各类休克 心脏大血管手术 大量出血病人手术（脑膜瘤，肝脏） 低温麻醉和控制性降压 嗜铬细胞瘤手术 心肌梗塞和心力衰竭抢救时 心跳呼吸停止复苏后 多脏器功能衰竭以及其它血流动力学不稳定的病人。,测压途径,桡动脉 股动脉 足背动脉,动脉血压（ABP）监测,正常值：90-140/60-90mmHg MAP 85-90mmHg 平均动脉压（MAP）=DBP+1/3脉压 意义：反映循环机能状态，是重要脏器灌注的指标。,直接测压较间接测压高520mmHg，股动脉压较桡动脉高10-20 mmHg。 测压导管装置应充满肝素生理盐水（24U/ml，

4、0.2ml/500ml），不应有气泡，否则会导致压力衰减，空气进入动脉内引起脑和其它部位的栓塞。 必须预先定标零点，将换能器接通大气，使压力基线位于零点。 压力换能器位于第4肋间腋中线水平。 妥善固定测压管，连接管，换能器及肢体。 抽血后应用肝素生理盐水冲洗，保持测压径路通畅。 对测压的准确性有怀疑时，应检查核对零点、定标、换能器及导管位置及时调整。 神经外科传感器放在外耳道附近，以反映颅内循环状态。,监护要点、注意事项及并发症预防,1. 穿刺前行Allen试验 2. 严防动脉内血栓形成 3. 防止远端肢体缺血 4. 保持测压管道通畅 5. 防止感染 6. 防止气栓发生 7. 防止局部出血、血

5、肿 8、感染性低血压：股动脉优于桡动脉,二、中心静脉压监测,定义：CVP是指是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。 正常值：,512cmH2O,临床意义,测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。,二中心静脉压（CVP）监测,适应症： 各类重症休克、脱水、失血、血容量不足的病人。 心血管及其它大而复杂的手术。 心力衰竭和低排综合症。 大量输血 静脉高营养疗法,禁忌证,血小板减少或其它凝血机制严重障碍者避免行锁骨下静脉穿刺。 局部皮肤感染者应另选穿刺部位。 血气胸患者避免行

6、颈内及锁骨下静脉穿刺。,方 法,首选颈内静脉 其次为股静脉 颈外静脉及锁骨下静脉,临床意义,CVP主要反映右心室前负荷，其高低与血容量、静脉张力、右心功能有关。 CVP升高：提示右心功能不全，输血补液过量，心包填塞，三尖瓣关闭不全，零点位置错误。 CVP降低：血容量不足。,监测要点：做到三防一注意 1.防栓塞 2.防感染 3.防心衰 4.测压注意,注意事项 1.中心静脉压管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅； 2.防止空气栓塞； 3.预防感染，穿刺部位每天消毒、更换敷料1次；,4.改变体位后要重调零点，以平卧位为宜； 5.当使用呼吸机正压通气、PEEP、吸气压大于25cmH2O时

7、，测压时暂时脱开呼吸机； 6.咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐等均影响中心静脉压值，应在安静后1015分钟测量； 7.疑有管腔阻塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。,注意事项,CVP与血压变化的关系及处理,CVP BP 原因 处理 低 高 有效血容量不足，休克 充分补液 低 正常 心缩力良好，血容量不足 适当补液，改 善心功能 高 低 心功能不全或血容量相对过多 强心纠酸扩血管 高 正常 容量血管过度收缩肺循环阻力增高 扩张血管 正常 低 心功能不全或容量不足 补液试验,注：补液试验：在510分钟内快速输液100200ml，如CVP不升高，血压升高，提示血容量不足，如CVP立即上升0.30.

8、5kpa，提示心功能不全。,并发症,感染 出血和血肿 气胸和血胸 静脉血栓 气栓 心律失常 神经和淋巴管损伤。,三、Swan-Ganz漂浮导管监测法,肺动脉导管（Swan-Ganz）导管能够迅速地进行各种血流动力学监测，由外周静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右心房、右心室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。,肺动脉导管(Swan-Ganz)的适应征,评估心血管功能及对治疗的反应： 充血性心衰、大面积心梗、各种类型的休克 评估肺部情况和对治疗的反应 ARDS、肺水肿、 肺高压 评估病人的液体需求 多发伤、烧伤、休克 心脏大血管手术。 血流动力学不稳定需用 强心药或IABP维持,禁忌证,三

9、尖瓣或肺动脉狭窄 右房或右室内肿块（肿瘤或血栓形成） 凝血障碍 急性或亚急性细菌性心内膜炎。,用热稀释法测量心排量原理：通过开口在右心房的导管腔注入冷NS或5%GS，作为指示剂，与血流一起到肺动脉，使其发生温差变化，引起导管尖端近侧热敏电阻阻值的变化，测出肺动脉的温度变化，同时，由另一温度探头测定指示剂的温度，通过心排量软件计算出血流动力学参数.,漂浮导管技术 （见录象资料）,4. 漂浮导管应用,血流动力学监测,肺动脉收缩压（PASP）,右室收缩射血时肺动脉内的压力 正常值：20-30mmHg（=右室收缩压） 意义： *反映右心室的收缩功能 *反映肺循环变化 *间接反映左室功能 PAP：肺高压

10、，肺梗，低氧，容量过多，二尖瓣狭窄，COPD，左心功能不全，肺血增多（左向右分流）,肺动脉舒张压（PADP）,肺动脉瓣关闭时肺循环的压力 正常值：7-12mmHg 意义：直接反映左心室功能，尤其在左室舒张期（肺瓣关闭，二尖瓣开放） PADP=LVEDP=PAWP,肺动脉嵌压（PAWP）,肺动脉嵌顿后测得的压力 舒张期，左室、左房、肺循环间没有关闭的瓣膜成为一个腔室 正常值：6-12mmHg 意义：反映左室充盈最准确的指标 PAWP=PADP=LVEDP,心排血量（CO）,每分钟心脏（左室）泵出的血量 正常值：4-8L/分 CO=HRSV（每搏输出量） 意义： 取决于 心脏前负荷， 后负荷，心

11、肌收缩力， 判断心脏泵 功能。,心脏指数（CI）,每平方米体表面积每分钟心脏泵出的血量 正常值：2.5-4L/min/m2 CI = CO / BSA（体表面积） 意义：比CO更准确反映心输出， 反映组织灌注,前负荷（Preload）-容量,心脏在收缩前（舒张末期）所承受的负荷 右室前负荷：CVP 左室前负荷：PAWP,前负荷,液体排出减少（肾功能不全） 补液过多 泵衰竭,前负荷,容量丢失（出血、腹泻、呕吐、水肿、入量减少、利尿剂） 扩血管药物 第三间隙 房颤心律,后负荷（Afterload）-阻力,心脏射血过程中需克服的阻力 左室后负荷：SVR 右室后负荷：PVR,后负荷,高血压 容量过多

12、交感兴奋 外周血管收缩 低温 缩血管药的应用 主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄 药物导致血压增高 PEEP,后负荷,感染性休克（早期）、过敏性休克、神经原性休克 扩血管药物 利尿剂 药物导致血压下降：麻醉剂，抗焦虑药,正常值及临床意义,右房压（RAP）： 16mmHg。 升高：右心衰及可能影响心室舒张期充盈的情况。 肺动脉压（PAP）：1530/612 mmHg，一般情况下（无肺动脉高压）， 可以反映左心室功能。 升高：左心衰， 先心引起的肺高压。 原发性肺高压 肺气肿,降低：右室流出道及肺动脉瓣狭窄。 肺动脉嵌压（PAWP）：5-12 mmHg 可作为反映左心室舒张末压的指标，对判断左心室功能，反映血

13、容量是否充足，指导治疗有价值。 PAWP30 mmHg 可发生急性肺水肿,归纳：PAWP 18 mmHg 反映肺充血或肺间质水肿，左心功能不全。 PAWP降低 血容量不足。 心排出量（CO）： 48L/min 心排指数（CI）： 2.54.0L/min/m2,四、主动脉内囊反搏（IABP）,原理：容量置换 收缩期：快速放气可促进左室排空，使左室作功减少 舒张期：快速充气可置换近端和远端的血液，使主动脉舒张压力增大。,球囊的位置,左锁骨下动脉以下2- 3cm （第二肋间）,反搏的原理,心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时），球囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少左心室做功，降低后负荷，减少心肌耗氧。 心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧。,球囊充气的作用,增加冠脉血流灌注 增加舒张压 增加冠脉侧支循环 增加系统的灌注,球囊放气的作用,降低后负荷 等容收缩期(IVC)期缩短 增加每搏量（SV） 增加心排量（CO),IABP的使用,心脏外科（冠脉搭桥术，