首次输血病历范本.ppt

1、1,临床输血知识培训,输血科,2,主要内容,一、输血相关的法律法规 二、输血流程中的关键环节,3,输血相关法律法规,中华人民共和国献血法 1998年10月1日起施行，共24条。 侵权责任法 2010年7月1日起施行，共12章92条 。 医疗机构临床用血管理办法 2012年8月1日起，共6章41条，同时废止医疗机构临床用血管理办法（试行）。 临床输血技术规范 2000年10月1日起施行共7章38条成分输血指南,4,献血法 第十六条 医疗机构临床用血应当制定用血计划，遵循合理、科学的原则，不得浪费和滥用血液。医疗机构应当积极推行按血液成份，针对医疗实际需要输血，具体管理办法由国务院卫生行政部门制定

2、。,5,献血法 第二十条 临床用血的包装、储存、运输，不符合国家规定的卫生标准和要求的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改下，给予警告，可以并处一万元以下的罚款。,6,献血法 第二十二条 医疗机构的医务人员违反本法规定，将不符合国家规定标准的血液用于患者的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正；给患者健康造成损害的，应当依法赔偿，对直接负责的主管人员和其他责任人员，根据情节轻重，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。,7,侵权责任法 第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请

3、求赔偿。,8,本院医疗事故的处罚 通过医院学术委员会讨论，将过错责任分为5个档次，即：全部责任，主要责任，次要责任，轻微责任，无责任。 1.对科室处罚：全部责任10%，主要责任6%，次要责任4%，轻微责任2%。 计算方式：纠纷赔偿总额责任系数 2.对个人处罚：全部责任80%，主要责任60%，次要责任40%，轻微责任20%。 计算方式：纠纷赔偿总额科室责任系数个人责任系数。,9,临床用血管理办法 医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。,10,临床用血管理办法 第二十条 医疗机构应当建立临床用血申请管理

4、制度。同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。急诊用血除外。,11,本院要求 以上条款不适用于急救用血，但是急救用血应于输血完成后24小时内补齐相关手续。请临床各科室严格按本制度执行，完善用血检查、正确填写、合理用血，医务处和输

5、血科将开展检查，检查结果将与临床医师个人业绩考核以及用血权限挂钩，如临床用血检查考核表得分低于80分，则降低该医师用血权限；如得分低于60分，则取消医师临床用血权限。希望各科室结合临床用血检查考核表认真对待输血工作。,12,临床用血管理办法 在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并有书面记录，同时，签署临床输血治疗知情同意书。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。,13,临床用血管理办法 医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应

6、当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况详细记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。,14,输血相关法律法规,临床用血技术规范 申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。县级以上地方卫生行政部门未按照临床用血管理办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予记大过、降级、撤职、开除等行政处分。,15,临床用血技术规范 对于（）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。,16,临床用血技术规范 确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好

7、标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。 受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。,17,输血相关法律法规,临床用血技术规范 取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。,18,输血流程中需注意的关键环节,血型 临床输血中需要检测的主要是红细胞血型中的ABO和Rh（D）血型，（即：按照红细胞上抗原的不同分型，比如：A型红细胞上含有A抗原，血浆中含有抗-B抗体） 需要注意的是：Rh（D）阳性人红细胞上含有D抗原，血清中没有相应抗体；而Rh（D）阴性（俗

8、称熊猫血）红细胞上没有D抗原，在没有接触过Rh（D）阳性血的前提下血浆中没有相应的抗-D抗体，（Rh血型抗体是属于免疫性抗体，而ABO血型抗体是属于天然抗体），所以Rh（D）阳性病人是可以输注正常的Rh（D）阴性红细胞悬液。,19,输血流程中需注意的关键环节,外科输血指征： 红细胞悬液的输注 用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。 1 血红蛋白100g/L，可以不输。 2 血红蛋白70g/L，应考虑输。 3 血红蛋白在70100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。,20,输血流程中需注

9、意的关键环节,外科输血指征： 血小板 用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。 1 血小板计数100109/L，可以不输。 2 血小板计数50109/L，应考虑输。 3 血小板计数在50100109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。 4 如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。,21,输血流程中需注意的关键环节,外科输血指征： 新鲜冰冻血浆（FFP） 用于凝血因子缺乏的患者。 1 PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血。 2 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。 3 病史或临床过程表现有先天性

10、或获得性凝血功能障碍。 4 紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：58ml/kg）。,22,输血流程中需注意的关键环节,只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能。应当注意，休克没得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍。FFP的使用，必须达到1015ml/kg，才能有效。禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合。,23,输血流程中需注意的关键环节,内科输血指征： 红细胞： 用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红

11、蛋白60g/L或红细胞压积0.2时可考虑输注。,24,输血流程中需注意的关键环节,内科输血指征： 新鲜冰冻血浆： 用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子、或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需输入1015ml/kg体重新鲜冰冻血浆。,25,输血流程中需注意的关键环节,内科输血指征： 洗涤红细胞： 用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。,26,我院临床输血工作中常存在的问题,输血目的不明，滥用血液， 血浆，申请

12、目的是营养支持。WHO明确提出不主张将FFP用于补充血容量和营养。现在已有有效的晶体液和血浆代用品用于抗休克，还有更为科学的肠胃外营养疗法，加之FFP能传播肝炎和艾滋病，又能引起不良反应。 血小板，未掌握血小板输注的适应证和相对禁忌证,27,输血流程中需注意的关键环节,输血病人的体温要求，需要输血时应将体温降至38以下方能输血，原因是防止发生非溶血性发热反应引起过高热，导致中枢神经系统损害。,28,输血流程中需注意的关键环节,献血法规定：“医疗机构应当积极推行按血液成份，针对医疗实际需要输血”。要求成分输血控制在95%以上。 目前市血液中心可以提供的血液成分有：红细胞悬液、普通冰冻血浆、新鲜冰

13、冻血浆、病毒灭活血浆、手工汇集滤白浓缩血小板、单采血小板、洗涤红细胞悬液等。,29,输血流程中需注意的关键环节,输血前检查 包括：血常规、血型、肝肾功、乙肝、梅毒、丙肝、艾滋。以防止疑难血型、疑难配血、输血传染病等引起的危害和潜在风险。,30,输血流程中需注意的关键环节,干扰血型鉴定的因素 （1）生理性因素：年龄、各种ABO亚型、冷凝集素、先天性无ABO抗体、双精子受精、个体特异性。 （2）实验技术原因：样本混淆、静脉输液处采样、采样不规范、试剂质量问题或漏加试剂、实验操作不规范、结果观察不仔细。 （3）临床治疗的影响：大量输液、静脉输注高分子药物（如甘露醇、右旋糖酐、羟乙基淀粉等）、近期输过

14、异性红细胞或异性血浆、单采血浆或血浆置换治疗、异基因造血干细胞移植。 （4）疾病影响：白血病或其他造血系统恶性疾患、肝脏疾病、结核病等、真性红细胞增多症、多发性骨髓瘤等、自身抗体、不规则抗体、感染、低丙种球蛋白血症或高丙种球蛋白血症、急性大量失血。,31,输血流程中需注意的关键环节,输血申请单的填写 必须逐项一一填写，申请医师及上级审核医师签字，并认真填写输血时间、诊断、输血目的等，阴性阳性必须用汉字填写，不可以以“+、”号代替。,32,输血流程中需注意的关键环节,输血查对制度 认真核对交叉配血单，病人血型化验单，包括：病人姓名、性别、科室、床号、住院号、血型、血袋编码、血液有效期、配血试验结

15、果、血液外观等信息。,33,输血流程中需注意的关键环节,输血结束后需要填写输血不良反应回执单并和血袋一并返还输血科，以备发生输血不良事件后的调查工作。,34,输血病历,每个月到临床抽查病历并通报结果。 医院等级达标及复审与临床有关的指标 输血管理（15分）包括5个大项12个小项 1.开展对临床医师输血知识的教育与培训（每一年至少1次）查3年前的资料。 2.抽查输血病历5份，查输血前检查项目和书写、输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。 3.严格掌握输血适应症，现场抽查1名医生。 4.输血申报登记和用血报批制度，用血申请单格式、书写规范，信息记录完整；大量用血报批

16、审核率100%，紧急用血后履行的补办报批手续。,35,首次输血病历范本 2014年3月10日23：00 输血病程记录范本 输血适应症及原因： 患者今日查血常规：白细胞1.22109 /L，红细胞2.041012/L，血红蛋白66g/L，红细胞压积0.192，血小板14109 /L。血色素低于70g/L，血小板低于20109 /L。患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血。（备注：若输注红细胞悬液，请填写红细胞、血红蛋白、红细胞压积；输注血小板，请填写血小板；输注血浆，请填写PT、APTT、重肝病人请同时填写蛋白结果。外科大出血病人请填写出血量、血压、心率等。） 输血过程记录

17、： 今日给予O型红细胞2U（血袋编码：0200214214824），O型机采血小板1个治疗量（血袋编码：0200214503873）静点。于今日19:00开始输血，21:30输完。上述成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。 输血后效果评价： 明日复查血常规后评价此次输血治疗效果。（如果患者仅输一次血，则次日须补记输血后效果评价；如果患者次日还需输血，则输血后效果评价可在再次输血病历中描述。补记输血后效果评价：患者今日查血常规：白细胞1.21109 /L，红细胞2.431012/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积0.216，血小板24109 /L。从以上检测结果分析，昨日输血后，

18、血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输血有效。）备注：输注有无效果也可从症状有无改善为准。 医师签名：,36,再次输血病历范本 2014年3月11日18：00 输血病程记录范本 输血适应症及原因： 患者今日查血常规：白细胞1.21109 /L，红细胞2.431012/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积0.216，血小板24109 /L。从以上检测结果分析，昨日输血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输血有效。考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血。（备注：若输注红细胞悬液，请填写红细胞、血红蛋白、红细胞压积；输注血小板，请填写血小板；输注血浆，请填写PT、APTT、重肝病人请同时填写蛋白结果。外科大出血病人请填写出血量、血压、心率等。） 输血过程记录： 今日给予O型机采血小板1个治疗量（血袋编码： 0200214503885