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文档简介
1、事故因果关系理论,孙,机械维修团队,事故因果关系理论,第一节概述1,概念1,事故定义:已经或可能导致伤害、疾病和/或财产、环境或第三方损害的一个或一系列事件。2.事故调查:对于事故(包括未遂事故),在采取有效措施防止事态扩大的同时,为了防止类似事故再次发生,必须按照规定的程序(或制度)及时进行有组织的调查、取证、分析和技术鉴定,这就是事故调查。事故调查的目的是发现和分析事故的所有原因,并以报告的形式提交给相关部门。事故调查必须遵循客观、公正、全面、科学和真实的原则。事故原因理论。“四不放过”原则:事故原因无法查明;不制定预防措施的;那些对事故负有责任的人不能处理它;群众得不到教育。事故原因理论
2、,2。事故分类1。根据事故性质,2。事故伤害程度,4。事故等级,5级。事故类型,事故原因理论,1。按事故性质划分的责任事故:可预见、可预防和可避免的,但由于人的不安全行为或管理疏忽而未能采取预防措施的事故。超过98%的事故是责任事故。非责任事故:自然灾害和技术事故。它是由于不可抗力和其他原因造成的不可避免的事故,因为人们的理解水平或科学技术不能达到他们应有的能力。2、根据事故伤害的程度,事故原因理论:有轻伤、重伤、死亡事故、重大死亡事故和特别重大事故。轻伤事故:一般情况下,只有伤害不严重,损失超过一个工作日。事故原因理论,严重伤害事故(以下之一):1)被医生诊断为残疾或可能残疾。2)损伤严重,
3、需要大手术才能挽救。3)人体重要部位的严重烧烫伤或非重要部位的烧烫伤占全身面积的1/3以上。4)严重骨折(因受伤导致的胸骨、肋骨、脊柱、锁骨、肩胛骨、腕部和脚部骨折)、严重脑震荡等。事故原因论,5)眼外伤严重,可能是失明。6)手外伤:拇指的一部分被刺破,食指、中指、无名指和小指的两部分被刺破,或任何两部分的一部分分别被刺破,局部肌腱严重受伤,导致功能障碍,无法自由弯曲而致残。7)足部损伤:两个以上局部肌腱断裂,脚趾严重受伤,导致功能障碍,不能自由行走,可能致残。8)内伤:内脏损伤、内出血或腹膜损伤等。9)凡不在上述范围内的损伤,经医生诊断后,均视为严重损伤,以上几点可根据实际情况参考。企业行政
4、部门会同工会提出初步意见,报当地劳动部门审查确定。事故原因理论,3、根据事故等级(见ZYZZ 1999194号文件):轻微事故(以下之一):1)一次一两个人受轻伤。2)直接经济损失在5万元以下(含5万元,下同)。(相当于分类2中的轻伤),事故原因理论,一般事故(以下之一):1) 3至10人同时受轻伤。2)一次有一两个人受重伤。3)直接经济损失5万元至30万元以下。(相当于第2类重伤),事故原因理论,重大事故:(1) 11人及11人以上同时受轻伤。2) 3至10人同时受重伤。3)一次有一到两人死亡(包括受伤后一个月内死亡)。4)直接经济损失30万元至100万元以下。事故原因理论,严重事故:(下列
5、之一)1) 11人及11人以上同时受重伤。2)同时有3人以上死亡。3)直接经济损失100万元以上。事故原因理论,4。按伤害方式分类(国家标准GB6411-86企业职工伤亡事故分类),事故原因理论,5。按事故类型分类:生产事故(一般指交通事故以外的人身伤亡事故)、交通事故、火灾事故、泄漏事故、污染事故、事故原因理论、三级。事故报告程序1。国务院令第34号特别重大事故调查程序暂行规定。国务院令第75号企业职工伤亡事故报告和处理条例。关于印发中国石油天然气集团公司安全生产管理条例(1999-194号文件)第二节事故原因理论等五项安全制度的通知,1。事故因果链理论:由海因里希于1931年在美国提出,认
6、为事故不是一个孤立的事件,而是一系列因果事件的结果。吉布森和哈登于1961年提出的事故因果链、事故金字塔、能量意外释放理论认为事故是一种不正常或不需要的能量释放。根据轨迹交叉理论,人类的轨迹和物体的轨迹偶然交叉。也就是说,当人的不安全因素和事物的不安全状况在同一时间和空间发生时,或者当它们相遇时,事故就会在这个时间和空间发生。事故原因模型,事故原因模型,5。系统安全理论产生于20世纪50年代至60年代美国洲际导弹的发展过程中。系统安全是指在系统生命周期中应用系统安全管理和系统安全工程原理来识别危害并将其风险降至最低,从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳安全程度。系统安全理论的研究对
7、象是将人、机械和环境视为一个系统(整体),研究人、机械和环境之间的相互作用、反馈和调节,找出事故发生的原因,揭示预防事故的方法。事故是由系统中的许多交互因素引起的。系统安全理论的原理和系统安全理论是通过接受控制论中的负反馈概念而发展起来的。机械和环境信息通过人的感官不断反馈给人脑。如果人们能够正确理解、理解、做出判断并采取行动,他们就能拯救生命,避免事故和伤亡。相反,如果人们没有意识到和认识到所面临的危险,没有及时作出正确的反应,就会发生事故和伤亡。系统安全理论研究的问题,机械的运转和环境的状况,是否正常;人的特征是什么,他们是否正常;人们如何感知、理解和应对系统中的危险信号;机械特性和人的特
8、性是否相容;人类行为的响应时间是否与系统允许的响应时间相一致等。系统安全理论认为事故的原因,系统安全理论认为事故源于人类行为与机械特性的不匹配或不协调,是多种因素相互作用的结果。因此,系统安全理论并不关注事故的表面原因,而是关注事故的深层原因。现代安全管理,监督系统,安全系统,人,监督,机械,环境,能源,信息,管理,6。系统管理、健康安全环保管理体系、职业安全健康管理体系、事故原因理论、第二节事故和事件原因分析一、事故原因和性质事故主要是由于人们持续的不安全行为和疲劳造成的;事故对人、设备、生产和环境有影响;可能导致死亡、伤害、伤害和损失。1.由人的不安全行为引起的事故:这是事实(例如)。通过
9、分析表明,90%以上的事故是由人造成的。同样,统计数字表明,同样比例的事故是可以预见的,因为事故的迹象已经出现,无论是在环境、状态还是行为上,也就是说,如果事故的条件已经再现,我们将有经验来判断事故很可能会再次发生。因此,事故原因理论认为,我们有理由假设人们可以向自己和他人展示安全行为,我们必须花时间用我们的技能从事故中学习,并告诉那些应该掌握这一知识的人我们所学到的东西。只有这样,我们才能迅速而大幅度地提高我们的安全性能。事故原因理论认为,事故很少是由单一原因造成的。常见的原因是,我们通常会失去从事故或类似事故中应该学到的东西。这里重要的是,我们只看到最表面的现象和直接原因,而忽略了事故的背
10、景因素。通常事故是由一系列事件引起的。如果这个链条中的哪一个环节断了,事故是可以避免的。为了确保这一系列导致事故的原因不会形成,责任落到了经理和主管身上。事故原因理论,2。事故链的组成:附录6-3事故和后果损失、事故或事件的影响、直接原因、根本原因理论、直接原因、间歇性原因、根本原因、隐患、多米诺理论事故链、损失、事故原因理论1)损失(损失原因模型)损失可以定义为不存在资源财务,例如,事故造成的成本补偿和人员及其他设备的更换损失,包括所有报废损坏材料需要修复的轻微损坏。 包括工程材料和手段材料,无论哪种损失都会造成第三方的财务浪费,这在估算事故成本时往往被忽略。 事故致因理论,不必要的资源浪费
11、也可以描述为造成以下损失:人,工厂,过程,利润,事故致因理论,事故是可以导致损失的事故。因此,我们不希望发生导致损失的事件,当然我们也不希望发生未遂事件,因为外部条件的微小差异将导致损失。根据事故致因理论,事故发生在上述事件与能量源接触时,能量源超过人体或结构的承受极限。常见的例子有:夹在中间、夹在上面、接触、跌落到较低水平、跌落到同一水平、过载、过应力。根据碰撞、事故原因理论,事故的直接原因是这些相关的东西在短时间内接触到。它们很容易被发现,但它们主要是问题的症状。与不安全相反,“低于标准”一词指的是需要改进和加强的标准。,事故原因理论,低标准行为:设备和器材上的工作空间不足,误用个人防护设
12、备,穿着不安全的衣服,不适当的保护和警告,开玩笑和打架,不正确的设备操作,不正确地使用手或身体的其他部位,不安全的站立位置,越过安全装置(用,不安全的速度,不安全的位置和姿势,驾驶错误,不安全的操作行为,使用不安全或无效的设备,事故原因理论,低标准条件:无效的工具和设备,无效的设计,不安全的夹克,不安全的地方,不安全的布置和储存,不安全的保护,不安全的外部环境和公共危险。一是由人引起的事故(即不安全行为);第二,操作造成的危险(即不安全的条件);直接原因;不安全行为和条件的主要原因;不正确的态度、技能、知识不足、不健康的工作环境;直接原因;不安全行为的形成;遗传、社会环境或管理缺陷;心理和生理
13、弱点;安全意识低;缺乏安全知识和技能;人的不安全行为、事故的直接原因不安全行为、操作失误、安全疏忽、导致安全装置故障的警告、使用不安全的设施代替工具、操作物体、不适当的存储、非法进入危险场所、攀爬、在不安全的位置骑行、工作、在提升物体下行走和停留、加油、维护、调整、焊接、拆卸、清洁等。当机器运行时,引起彼此的麻烦,缺乏注意力,不恰当地处理易燃、易爆和其它危险物品如安全帽和工作鞋,设备和车辆超速运行,形成不安全状态的东西,设计和制造缺陷,使用和维护不良,不安全状态的东西,直接原因-不安全条件,保护、安全、信号和其它装置缺乏或有缺陷。设备、设施、工具和附件有缺陷。个人防护设备个人防护设备缺失或有缺
14、陷。不安全现场管理混乱,环境影响(噪音、气候)不足。频道被封锁了。设计不安全。安全距离不够。刹车失灵是一种公共危险。事故原因理论。间接原因是表面现象背后的真实原因或缺陷,这也是低标准行为和条件出现的原因。分析和识别这些真正的原因可以使管理者建立控制,防止事故再次发生。失去控制有两个主要的间接原因。人的影响、工作的影响(失去的基本原因)、间接原因真实原因、人的影响、生理失调生理原因、抑郁心理原因、生理压力、缺乏负担知识、缺乏技术和动机不纯。工作影响领导/监督,管理不善,工程设计不符合要求,采购不符合要求,维修不足,工具和设备不足,工作标准/要求不高,磨损,损坏,误用,滥用,事故原因理论,二。原因
15、分析(1),不安全行为(1)。在没有监控空间或所需工作许可证的情况下,没有工作空间的设备或装置上的工作仍在使用压力和高温维护设备。事故原因理论,2。误用个人防护设备,如护目镜、手套、安全鞋、护耳器、安全帽、面罩、围裙等。3.穿着不安全的衣服,没有个人劳动保险,如防滑鞋,松散的长发,长袖,松散的皮带等。事故原因理论,4。由于保护或警告错误、入口堵塞和保护、车辆、移动物体、开关、阀门、机器和工具、不需要移动的材料和设备之间的碰撞、电路泄漏、蒸汽、水、压缩空气、气体和类似物质导致的锁定故障。未使用的设备不会关闭。不提供警告,如信号、标志和标签。在没有适当警告的情况下卸载或移动货物。在没有适当警告的情
16、况下启动或停止设备、车辆或设备。,事故原因理论,5。开玩笑、捉迷藏、玩耍、侮辱、恐吓、争吵、动手动脚、扔材料或工具、眼睛失明、大喊大叫和故意制造麻烦。设备使用不当,材料和工具使用不当,车辆、脚手架、起重机、设备、压力容器、电力终端等超载。事故原因理论、7手和身体其他部位使用不当、缺少保护性物品、错误夹紧、用手替换工具、用脚提起或推动、8在不安全的位置行走、忽略障碍物、踩梯子、不保护脚、9跨越安全装置、使安全装置失效。关闭、堵塞、锁定、拆卸或取消安全装置,并更换安全装置,例如用不适当的负载更换保险丝和安全阀。10不安全的速度操作或不正确的工作速度,过快的供应或运输,从高处跳下或采取不安全的捷径,操作车辆或移动设备跑得太快而不是步行,使用投掷材料或工具而不是携带或运输,事故原因理论,11不安全的位置或姿势采取不安全的位置或姿势;在没有适当清洁或保护的情况下进入受限区域或受限空间;在不安全的位置运输,如在工作平台、尾座、叉车货叉、起重机吊钩等上行驶;不必要的接触悬挂负载、冲击负载、材料或设备,使其一致移动。事故原因理论,12在高速公路
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