胆囊癌的诊治指南课件

1、学习胆囊癌规范化诊疗、2017-04-23，1，1、交流PPT、胆囊癌的危险因素，明确的危险因素胆囊结石胆囊腺瘤性息肉胆管胰管异常汇合畸形胆囊长期慢性炎症如黄色肉芽肿性胆囊炎瓷器化胆囊可能的危险因素胆囊腺肌病吸烟代谢障碍综合征：糖尿病胆囊癌的诊断，类CT，MRCP IIA类推荐： ERCP，PTCD IIB类推荐： PET-CT，3，交流PPT，胆囊癌病理类型的学习，4，交流PPT， TMN肿瘤学习Tx原发肿瘤T0无原发肿瘤证据Tis原位癌T1肿瘤不能评价胆囊固有层或肌层T1a肿瘤侵入、固有层T1b肿瘤侵入和肌层T2肿瘤侵入及周围结缔组织，浆膜侵入或肝脏T3肿瘤侵入浆膜(脏层腹膜)和/或肝脏和

2、(或) 如胃、十二指肠、结肠、胰脏、视网膜、肝外胆管T4肿瘤可侵犯门静脉或肝动脉，或者侵犯2个以上肝外脏器或组织，学习5、交流PPT、TMN肿瘤分期- N，根据有无区域淋巴结转移，区域淋巴结可化学基胆囊区域淋巴结不能评价的N0，区域淋巴结转移阴性n-1，区域淋巴结转移阳性，6，学习交流PPT，TMN肿瘤分期- M，远处转移(m分期) M0，远处器官转移无M1，远处器官转移有7，学习交流根治性手术切除范围：根据胆囊解剖、临床相关研究及临床实践结果对于生长在胆囊床肝侧的胆囊体部肿瘤，需要进行肝IVb段及v段切除。 如肿瘤浸润胆囊周围肝外胆管、横结肠、大网膜膜等邻近脏器或组织，可扩大切除范围，使各器

3、官组织切口阴性。 肿瘤浸润到胆囊周围的胃、十二指肠、胰脏等两个相邻脏器或组织，扩大切除范围可能达到肿瘤R0切除，鉴于胆囊癌的高度恶性、辅助治疗效果不良、预后极差的临床特点，扩大切除范围可能导致患者承受更高的手术风险和术后并发症风险9、交流PPT、手术治疗、血管浸润不是手术的绝对禁忌证，而可以联合侵入的门静脉肝动脉血管切除、重建。 双侧门脉支均受肿瘤侵犯或门静脉主干广泛包绕或闭塞，是R0切除的禁忌证。 结合被肿瘤侵犯的肝固有动脉干或双侧肝动脉切除，虽然不是肿瘤切除的绝对禁忌症，但肝动脉血流不能重建，术后胆汁瘤、感染的风险很高。 组织学证实的远处转移(腹腔、肺、肝内多发转移等)和超过区域淋巴结(腹

4、腔动脉、腹主动脉旁、胰头后下淋巴结)的淋巴结转移，是R0切除的绝对禁忌证。 10、学习交流PPT、淋巴结清扫，根据日本JSBS分期将胆囊癌淋巴结转移分为N1、N2和n33个站，区域淋巴结范围限于N1站和N2站。 R0切除建议云同步进行规范区域淋巴结(N1和N2 )骨架化清扫术，提供准确的分期信息。 不准确的分期影响切除后治疗的选择，后者可能影响预后。 N1 :肝十二指肠韧带淋巴结(12组)，根据周围关系分为胆囊管旁(12c组)、胆总管旁(12b组)、门静脉后(12p组)、肝固有动脉旁(12a组)。 N2:胰腺后上(13a组)和沿肝总动脉旁淋巴结(8组)。 N3:腹主动脉(16组)、腹腔干(9组

5、)、肠系膜(14组)或胰前(17组)和胰后下(13b组)淋巴结。学习交流PPT、淋巴结清扫、Tis期或T1a期，不需要进行区域淋巴结清扫. T1b期和T2期，术中根据13a组淋巴结活组织检查结果决定是否进行放大淋巴结清扫术. 13a组淋巴结阴性，进行了N1 N2清扫的13a组淋巴结阳性、扩大淋巴结清扫(N1 N2 N3清扫)。 T3和T4期，常行扩大淋巴结清扫(N1 N2 N3清扫)，如果是16组淋巴结阳性，则失去手术意义，不提出手术治疗，提出缓解治疗。 12、学习交流PPT、肝外胆管的处理，根据术中胆囊管切缘活组织检查结果，阳性应与肝外胆管切除联合。 范围：从胰头后上方至第一肝门部，进行胆管

6、空肠ROUX-EN-Y吻合。 Tis期或T1a期胆囊癌：通过单纯胆囊切除达到R0切除。 T1B T3期胆囊癌：根据胆囊管切缘是否阳性决定是否进行肝外胆管切除。 T4期胆囊癌：对无远处转移的胆囊癌行胆囊癌扩大根治术仍可达R0切除，有望改善预后，可根据患者情况行肝外胆管联合切除术。 13、学习交流PPT、胆囊管癌，胆囊管癌应比同期胆囊底和胆囊体癌扩大切除范围。 T1b期胆囊管癌应行肝楔形全块切除肝外胆管切除淋巴结清扫术。 T2期胆囊管癌需要右半肝或右三叶切除肝外胆管切除淋巴结清扫术。 (推荐水平、证据水平)，14，学习交流PPT，肝移植、胆囊癌恶性程度高，易发生广泛转移，术后肿瘤复发时间短，成活率

7、低，无肝移植指征(a级推荐)。15、交流PPT，意外学习胆囊癌、胆囊底部或体部癌：病理检查肿瘤为Tis或T1a期，术中若无胆囊破裂胆汁向上溢出发生，可定期随访病理检查，当肿瘤浸润超过胆囊肌层(T1b期)时，再次行肿瘤根治性切除术(邻近胆囊管癌：由于肿瘤边缘多为阳性，即使病理检查肿瘤为T1a，也有再手术指征。 术中应联合肝外胆管切除、胆肠再吻合术。 如果肝外胆管肿瘤浸润范围有限，也可以进行侵入段肝外胆管切除、胆管对端吻合术。 两种方案均应进行术中快速病理检查以保证胆管切缘阴性(IIA类推推荐)。 16、学习交流PPT、姑息性手术，包括失去根治性手术机会的晚期胆囊癌患者、多发肝转移灶、肝十二指肠韧

8、带广泛浸润、血管浸润、腹膜转移灶或其他远处转移等，姑息性减肿手术不能改善患者成活率，增加创伤及转移风险，不建议行减肿手术。 此类患者多存在梗阻性黄疸或消化道梗阻，缓解性治疗的目的仅限于解除胆道及消化道梗阻，如内镜胆道塑料心脏支架内引流术、内镜鼻胆管引流术、经皮经肝胆管引流术、胃空肠吻合术等，能延长患者的生存时间，改善其生命质量。 学习17、交流PPT、18、交流PPT、19、交流PPT、化学疗法(类推荐)，对T1N0期患者，切除R0后不需要化学疗法和放射性射线治疗。 T2期、R1切除或淋巴结阳性患者，化疗能改善总体成活率，但对其规范化辅助治疗方案尚未达成广泛共识，提出两种方案：吉西他滨白金类药物方案(三期药物临床试验支持，一级证据医学证据) S1为基础的联合化学疗法方案(二期药物临床试验支持) 手术不能切除患者，行姑息性化学疗法后可延长有限的生存时间，但姑息性放射性射线治疗只能缓解皮肉之苦等症状，建议酌情选择。 学习20、交流PPT、放射性射线治疗(b类推荐)，对T1N0期患者切除R0后不需化学疗法。 由于缺乏高级循证医学证据，单独实施放射性射线治疗方案在胆囊癌尤其是晚期胆囊癌患者中的应用价值尚未得到广泛共识。 云同步联合化学疗法对肿瘤淋巴结转移、骨转移、腹