上腔静脉人造血管置换术

1、上腔静脉人造血管置换术治疗肺癌,上腔静脉阻塞综合征(superior vena cava syndrome,SVCS) 是由于各种病因引起的完全性或不完全性上腔静脉阻塞，导致上腔静脉系统血液回流受阻，出现上肢、颈和颜面部发绀、水肿，以及上半身表浅静脉曲张的一组临床综合征。 造成SVCS的病因可分为3类： 1.恶性病变：是SVCS的主要原因，其中肺癌占首位。 2.良性病变 3.医源性因素,肺癌合并上腔静脉阻塞综合症，临床上并不少见。肺癌一旦出现上腔静脉阻塞综合症，预后极差，绝大多数患者在3个月内死亡。常规地放、化疗效果差，外科旁路手术或经皮穿刺放置血管内支架，虽能暂时缓解上腔静脉梗阻，但患者多在

2、短期内因上腔静脉梗阻加重或肺癌转移死亡。,上腔静脉上接左右无名静脉，下汇入右心房，全长约7-8cm;奇静脉是上腔静脉最大的属支，向上进入上腔静脉中段。 上腔静脉与下腔静脉之间有4条主要的侧枝循环：奇静脉/半奇静脉、胸廓内静脉、椎静脉和胸腹壁浅静脉,正常上腔静脉解剖,正常上腔静脉解剖,肺癌直接侵犯或转移淋巴结压迫上腔静脉，使上腔静脉梗阻，上腔静脉回心血流受阻，上腔静脉压增高，颅内静脉压增高和颅内压增高，上腔静脉血栓/癌栓形成； 上腔静脉与下腔静脉之间侧枝循环形成,病理生理改变,肺癌伴SVCS的临床表现取决于上腔静脉的阻塞部位、程度、范围、发生速度及侧枝循环状况。 一、原发肺癌的临床表现 二、SV

3、CS的主要表现 不同程度的呼吸困难、神经系统症状； 面部、颈部和上肢水肿； 颈部和胸壁静脉扩张； 胸腔积液，乳糜心包积液、乳糜胸；,临床表现,经双侧上肢浅静脉注射造影剂，可显示双侧无名静脉及上腔静脉的受侵情况。 能较清楚显示肺部包块情况； 上腔静脉狭窄，狭窄远端扩张； 上腔静脉梗阻部位、梗阻近心端上腔静脉不显影或显影淡； 侧支静脉血管显影，扩张，扭曲。,胸部强化CT扫描征象,显示上腔静脉狭窄，梗阻部位； 显示上腔静脉梗阻程度； 显示上腔静脉侧支循环情况。,上腔静脉造影,肺癌侵犯上腔静脉致上腔静脉 梗阻，远端静脉扩张； 上腔静脉壁增厚，腔狭窄； 上腔静脉侧支循环开放，侧支 静脉扩张，扭曲。,胸部

4、MRI征象,内脏功能能耐受本手术者； 经临床检查，CT或MRI及全身同位素骨扫描， 确定肺癌局限在一侧胸腔，无对侧纵隔淋巴结和远处转移者； 为非小细胞肺癌者； 无名静脉和上腔静脉内无血栓形成者。,手术指征,明确诊断，确定肺癌局限于右侧胸腔； 胸部增强CT、MRI和上腔静脉血管造影以确定上腔静脉受侵的部位、范围及狭窄程度； 控制呼吸道感染：戒烟、抗生素治疗（局部和全身）； 改善全身情况：鼓励患者做一定量的活动和肺功能锻炼，改善心肺功能 适当利尿和抗凝治疗。,术前准备,原发病灶检查：胸部强化CT，纤维支气管镜检查； 转移灶搜索检查：头颅MRI、上腹部、肾上腺强化CT、骨扫描； 脏器功能能否耐受手术

5、检查： 血象、凝血功能，肝肾功能、血糖; 心肺功能：肺功能检测，吸氧前后血气分析评价换气功能；心电图，既往有冠心病或心律失常等心脏病史者，选作动态心电图、超声心动图等评价心脏功能,常规检查,呼吸系统准备,对于减少术后并发症和死亡率有极其重要的意义。 控制呼吸系统感染，痰细菌、真菌培养以针对性应用抗生素； 雾化吸入、解痉治疗； 改进支气管引流； 禁烟和口腔卫生。,禁烟和口腔卫生,许多病人戒烟后痰量明显减少，咳嗽减轻，呼吸道大为清净，术后呼吸道并发症明显减少； 一般需戒烟2周以上； 健康宣教； 加强口、鼻及牙齿等卫生处理，给予必要的治疗。,循环系统疾病：高血压，冠心病等； 糖尿病； 放化疗后的肿瘤

6、病人：放化疗结束 1个月左右可安排手术；,特殊疾病的准备,病人思想准备,做好解说工作，适当介绍病情和手术方法，说明术后可能出现的情况; 术前练习在床上大小便; 教会病人正确有效的咳嗽、咳痰;,全麻，双腔插管； 上腔静脉至股静脉体外转流或放血，控制CVP50cmH2o； 半量肝素化抗凝(0.5mg/kg),从上腔静脉导管内缓慢滴注肝素生理盐水(5mg/100ml);上腔静脉重建完成后测ACT，根据ACT值予鱼精蛋白； 上腔静脉重建结束后利尿,控制输液量和输液速度。,麻醉处理,右全肺切除加全上腔静脉切除，人造 血管上腔静脉重建术 支气管肺动脉袖状成形右肺中上叶切 除加全上腔静脉切除，人造血管上腔

7、静脉置换重建术 支气管肺动脉袖状成形右上叶切除加 全上腔静脉切除，人造血管上腔静脉 置换重建术,手术方式,气管内插双腔管、静脉吸入麻醉； 上腔静脉内置漂浮导管； 常规肺切除、标准开胸径路； 切开心包，探查心包内上腔静脉受侵 情况； 在心包内解剖右肺动脉总干，心包外 解剖右肺下叶动脉，分别绕过阻断带， 阻断右肺动脉近心、远心端，分别切 断近远心端；,手术方法,解剖、结扎、缝扎、切断右上肺静脉干； 解剖左、右无名静脉、心包内上腔静脉， 分别置阻断带； 解剖奇静脉弓，分别结扎、缝扎、切断 奇静脉弓近、远心端； 经漂浮导管向上腔静脉内注射肝素 1500u； 阻断左右无名静脉、心包内上腔静脉， 切断上腔

8、静脉近心端；,4-0带针线缝合上腔静脉近心端； 4-0带针线连续外翻缝合，将人造血管远 心端与左右无名静脉开口处上腔静脉行 端端吻合，吻合结束后松开左右无名静 脉阻断带，使人造血管内充满血液，排 除管腔内空气，用无损伤血管钳钳夹人 造血管； 用心耳钳钳夹右心房壁或右心耳，切开 右心房，剪断心房腔内的肌小梁，肝素 生理盐水冲洗右心房切口；,将人造血管远心端与右心房行端侧吻合； 缝合最后2针前松开人造血管阻断钳排气； 用抗癌药生理盐水浸泡、冲洗心包和胸 膜腔数次； 电凝心包切缘，心包缺损不加处理。,游离右主、右中间支气管，分别 切断右主、右中间支气管，移去 右上肺叶及上腔静脉； 3-0带针线间断缝

9、合，行右主-右 中间支气管端端吻合；,4-0带针线连续缝合，行右肺动脉总 干-右下叶或右基底动脉干端端吻合； 缝合最后2针前松开近端阻断带，排 除血管腔内的空气； 胸腔内置生理盐水，麻醉师膨肺检查 支气管吻合口无漏气后，用带蒂胸膜 或心包片包绕支气管吻合口； 清扫各组淋巴结，银夹标记；,加强呼吸力学和血流动力学监测； 应用漂浮导管监测CVP，心输出量等； 控制静脉输液量和速度，每天液体 负平衡5001000ml；补充胶体液，限制 晶体液输入； 利尿治疗，速尿10mg每天23次， 连用23天；,围术期监测处理,关于全上腔静脉切除人造血管重建术后的抗凝治疗问题, 尚无统一标准。 术后立即开始潘生丁

10、/低分子干素抗凝治疗；拔除胸腔引流管后, 用华法令抗凝治疗； 将凝血酶原时间延长1.31.5倍； 实行终身抗凝治疗。,术后抗凝治疗,上腔静脉阻塞综合征的病人，静脉输液通路一般选择经下肢血管，这涉及上腔静脉压和人造血管感染的问题。 术前： 术后早期： 术后远期：,围术期静脉输液通路选择,手术结束至护送回病房,生命体征稳定，带气管插管回SICU; 确保胸腔引流管通畅、水封瓶密封； 严密观察生命体征，备氧气和急救设备； 回病房途中暂时夹闭引流管，回病房后立即开放,注意事项： 对于肺泡有大量漏气的病人，如果转运时间长，须警惕张力性气胸的发生，必要时开放 水封瓶。 搬送全肺切除或年老体弱的病人时动作应该

11、轻柔缓慢，以防发生纵隔突然移位、体位性低血压以致心跳骤停等。,手术结束至护送回病房,术后早期监护,回病房后立即检查生命体征、各引流管是否通畅; 吸氧，呼吸机辅助呼吸预防意外性拔管； 生命体征监护； 注意观察胸液引流量和色泽： 进行性血胸： 保证静脉输液通畅，根据病情调整输液速度： 出入量控制： 神志观察：,保持胸腔负压引流,术后常规放置胸腔闭式引流; 引流装置：单瓶、双瓶、三瓶负压胸腔引流装置;,保持胸腔负压引流,注意事项： 水封瓶与床面高低至少相距60cm，水封瓶不宜太小，玻璃管没入水中不宜太浅(2.5cm); 经常观察水封瓶玻璃管中的水柱波动，挤压胸腔引流管保持通畅; 如引流管气泡排出不断

12、，可能是手术本身所致或是引流装置有漏气存在，应予纠正; 准确记录胸液引流量和颜色变化; 全肺切除术后胸腔闭式引流管夹闭，根据气管位置开放胸腔引流管，保持气管位于正中偏患侧。,术后胸腔出血及其处理,剖胸止血的指征进行性血胸 胸腔出血每小时超过200ml，连续3h无减少趋势，或胸腔出血每小时超过300ml，连续2h无减少趋势； 经大量输血而生命体征无明显改善； 估计胸内有大量积血者； 观察的重点是： 血性胸水的性质和出血的速度，而不是血性胸水的总量！,体位,先取平卧位，待清醒后血压、脉搏平稳时再取半卧位（气管手术除外）。 卧床期间应在床上活动，经常改变体位。 一侧全肺切除的病人，术后24小时以后应

13、定期使病人向术侧卧位。,术后止痛,疼痛严重程度： 后外侧切口前外侧切口胸骨正中切口； 止痛有利于减少各种并发症，尤其是肺部并发症； 术后710天应用止痛药极少成瘾或药物依赖； 镇痛泵； 胸部硬膜外阻滞。,术后饮食营养和补液,所有病人手术当天均应禁食，肺和纵隔手术病人第二天可随意进食,一般可拔管后8小时进少量流质； 术后补液：10001500ml，以后可减至500ml； 控制静脉输液量和速度，适当利尿，每天液体负平衡5001000ml； 静脉补液、维持水电解质平衡、补充维生素, 必要时输血、血浆、白蛋白、复方氨基酸、脂肪乳等；,呼吸道护理,呼吸道并发症是外科大手术后众多并发症中最多见的一种，也是

14、60岁以上病人第二位最常见的死因； 术后多种因素导致肺不张，造成肺活量减少，肺内动静脉分流增加，氧合减少，其临床影响取决于心肺功能储备； 肺部感染：尤其是支气管肺动脉成形术后、放化疗后的病人易并发,呼吸道护理,具体措施及注意事项： （1）胸腹带包扎不宜太紧，以免影响通气 （2）吸入的氧气必须湿化温暖，面罩供养可提高吸入氧浓度；有低氧血症时，可面罩与鼻导管两路给氧； （3）痰液粘稠者，可应用超声雾化吸入，并用糜蛋白酶或激素以利痰液稀释咳出。,（4）鼓励病人经常坐起作深呼吸和有效的咳嗽、咳痰。 （5）痰多粘稠或病人咳嗽无力应行鼻导管吸痰：对心肺功能不全者，吸痰时间不可超过病人能够屏气的时间，间歇时

15、用此导管供氧，交替进行。 （6）若以上治疗无效，病人出现肺不张，应用纤维支气管镜吸痰最为可靠有效。 （7）气管插管，呼吸机治疗：用于呼吸功能不全、ARDS、需辅助呼吸的病人；经口气管内插管一般维持3天左右，经鼻气管内插管可维持1周左右；注意积极清除插管和气管内分泌物。,呼吸道护理,（8）气管切开术 指征： 喉头水肿有严重呼吸道梗阻； 气管软化或外表压迫，呼吸道不能维持通畅； 呼吸道内大量分泌物，病人无力咳出，行各种治疗只能短时间奏效者； 呼吸功能衰竭，需用较长时间呼吸机辅助呼吸的病人；,呼吸道护理,心律失常和心力衰竭,心律失常： 50岁以上病人剖胸术后急性心律失常发生率高达20，70岁以上高达

16、40; 窦性心动过速是术后最常见的心律问题： 病因：疼痛、缺氧和失血造成的低血容量，也与心脏神经丛损伤有关； 处理：对症处理，排除心功能不全，可予倍他乐克治疗 最常见的真正的心律失常是房颤和房扑： 治疗转律首选可达龙； 控制心室率可选用钙离子拮抗剂、受体阻滞剂和西地兰。 室性心律失常以室早多见，治疗首选利多卡因。,心律失常和心力衰竭,心力衰竭： 心功能减退、肺动脉高压和液体超负荷是最常见的原因 临床表现：心累、气促，心率快，双肺湿罗音，胸片显示肺充血； 治疗：强心、利尿，扩血管，严格限制液体入量，有时需辅助呼吸 临床上不明显的心力衰竭是常见的，要引起重视！,1.术前新辅助化疗 2.术后放化疗：在行术后放化疗的同时，应注意免疫治疗和支持治疗；一般术后化疗4-6个周期；放疗时间选择在术后3