新产程管理版张慕玲.ppt

1、新产程管理,张慕玲,中华医学会妇产科分会,新产程标准及处理专家共识（2014版）,国内产程管理方案,4,宫口开大06cm时，建议每4小时进行阴道检查以了解宫口扩张的情况，酌情适当缩短检查间隔，以减少不必要的阴道检查；潜伏期以观察为主，给予支持治疗，若无进展应进行干预，应选择人工破膜(破膜后观察1-2小时)和缩宫素静脉滴注以促进产程进展，人工破膜后缩宫素引产，12-18小时无进展才诊断为引产失败。 单纯潜伏期延长（初产妇超过20小时；经产妇超过14小时）不作为剖宫产指征，可给予药物镇静休息（如哌替啶100mg或者吗啡10mg im）及催产,第一产程潜伏期的管理,初产妇约需11-22小时； 经产妇

2、约需6-16小时,5,宫口开大03cm时，建议每4小时进行阴道检查以了解宫口扩张的情况； 如潜伏期已经超过8h，应实施干预，主要为支持、镇静（哌替啶100mg或者吗啡10mg肌内注射）、镇痛、休息和缩宫素静脉滴注，不宜选择剖宫产。 宫口开大36cm时，每2小时进行阴道检查以了解宫口扩张情况，若无进展应进行干预，应选择人工破膜(破膜后观察1-2小时)和缩宫素静脉滴注以促进产程进展。,第一产程潜伏期的管理,6,新产程专家共识强调6cm为活跃期起点，是为了避免活跃期停滞的过度或过早诊断，也是为了降低剖宫产率。 胎头下降速度，平均为0.86cm/h，活跃期胎先露下降的速度，是产程进展的重要指标。宫口开

3、大5cm左右先露在平棘水平，可作为估计产程进展顺利与否的一个重要参考指标。 第一产程进展潜伏期以宫口扩张为主，第一产程活跃期及第二产程时胎头下降明显加快。,活跃期至宫口开全约需1.5-2小时,第一产程活跃期的管理,7,活跃期异常应积极处理，每2小时检查，不可盲目等待活跃期停滞。 2小时宫口扩张无进展，应进行评估，在母婴情况良好并除外头盆不称时，可行人工破膜，破膜之后观察l-2h，宫缩不佳时可予缩宫素催产，如宫颈瘢痕影响宫颈扩张时，可行地西泮10mg iv或宫旁两侧注射05%利多卡因10ml软化宫颈治疗。 如果达到活跃期停滞的诊断标准，可考虑行剖宫产术。,第一产程活跃期的管理,8,活跃期停滞：破

4、膜且宫口扩张6cm以后，充分宫缩宫口扩张停止4小时，如宫缩欠佳宫口扩张停止6小时 活跃期延缓：活跃期宫口扩张的下限为0.5cm/h,而非原先的1.0或者1.2cm/h。缓慢但有进展的活跃期，母儿情况良好者可继续观察，根据宫缩情况可酌情进行人工破膜和（或）缩宫素催产。,第一产程处理活跃期的管理,9,第二产程的处理,第二产程延长对母儿有潜在风险，应积极处理，不可等待第二产程延长的发生。每小时行阴道检查，进展缓慢或无进展者，评估有无头盆不称，有无胎方位异常，必要时缩宫素加强宫缩、手转胎位、产钳助产或胎头吸引助产等。（每5-15分钟宫缩后听诊胎心，最好行连续胎心监测）,美国ACOG 产程管理,1.潜伏

5、期延迟（初产妇20小时经产妇14小时）不作为剖宫产的指征。 2.多数产妇活跃期的起点为宫口开大6cm. 3.在宫口开大6cm之前不采用活跃期的产程进展标准。 4. 第一产程进展不仅要看宫颈扩张，还要考虑宫颈展平和胎先露下降情况。母儿情况良好时，第一产程进展缓慢者不作为剖宫产的指征。,第一产程,5.第一产程停滞时（活跃期后充分宫缩2小时没有进展），需要重新评估母儿情况，与孕妇交代继续阴道分娩的可能性，以及继续分娩的母儿风险。宫缩不足者需要缩宫素和（或）人工破膜催产。 6.宫口扩张6cm且胎膜破裂者，充分宫缩（200蒙氏单位）至少4小时、或宫缩不充分缩宫素催产至少6小时，宫颈没有进展，才因活跃期停

6、滞实施剖宫产。,第一产程,第二产程的处理,1.第二产程时胎儿经过骨盆时发生旋转，因此不仅要看下降，还要看胎方位变化。 2. 第二产程时限目前没有统一的绝对上限。 3.第二产程停滞的诊断标准为初产妇用力至少3小时（经产妇至少2小时）。只要产程有进展，可根据个体情况（如：使用硬膜外镇痛、胎方位异常）适当延长第二产程持续时间（如：经产妇4小时，初产妇3小时）。,第二产程的处理,4.对第二产程停滞的产妇，由医师对母胎状况及胎位等进行评估，与孕妇交代继续阴道分娩的可能性，以及继续分娩的母儿风险，结合医师的经验，选择继续观察、手术助产或剖宫产。 5.可由有经验的医务人员采用阴道别产的方式代替剖宫产，应加强

7、培训。 6.第二产程时应评估胎方位，尤其当出现胎头下降异常时。 7.在因为胎方位异常而准备手术助产或剖宫产前，可考虑尝试手转胎头。,1.当出现胎心反复可变减速时，羊膜腔灌注可降低剖宫产率。 2.当出现异常或可疑异常胎心率时，可采用头皮刺激试验来了解胎儿酸碱状态。,对产程中胎心监护的建议,1.41周前的引产，仅适用于有母儿医学指征者。 2.41周后为了降低剖宫产率和围产儿患病率死亡率，应进行引产。 3.宫颈条件不佳者引产前建议先促宫颈成熟。 4.如果母儿状况允许，为了降低引产失败的剖宫产率，允许潜伏期持续更长时间（24小时），破膜后缩宫素使用至少1218小时，才考虑引产失败。,对引产的建议,1.

8、母儿情况良好时，潜伏期不建议过早入院或进入产房。 2.对孕妇提供支持，尤其是宫缩疼痛明显或产妇乏力时，包括药物及非药物镇痛技术。 3.除常规护理外，产程中提供一对一陪伴支持可改善分娩结局。 4.产程进展正常，无胎儿受损证据者，不建议常规破膜。,产程中减少干预的建议,5.制定胎心监护策略，对低风险孕妇可采用间断听诊的方法（孕妇愿意时）。 6. 在不影响母儿监护和治疗且前提下，分娩期可频繁改变体位以保持舒适或纠正胎位。 7. 采用孕妇愿意并有效的呼吸吸法、Valsalva呼吸法）。 8.进入第二产程时，如不需要加速产程，产妇（尤其是硬膜外镇痛的初产妇）可先休息1-2小时，除非孕妇不由自主地向下用力

9、。,产程中减少干预的建议,第一产程处理流程第2版,胎儿宫内窘迫的处理,处 理,1.急性胎儿窘迫 （1）一般处理：左侧卧位。应用面罩或鼻导管给氧，10L/min,吸氧30分/次，间隔5分钟。纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。 （2）病因治疗：若为不协调子宫收缩过强，因缩宫素使用不当，应停用缩宫素，并给单次静脉或皮下注射特布他林，或哌替啶100mg肌肉注射，也可予硫酸镁肌内注射或静脉滴注抑制宫缩。若为羊水过少，有脐带受压征象，可经腹羊膜腔输液。,2、慢性胎儿窘迫 应针对病因，根据孕周、胎儿成熟度及胎儿缺氧程度决定处理。 （1）一般处理：左侧卧位。定时吸氧，每日2-3次，每次30分钟。积极治疗妊娠合并症

10、及并发症。,处 理,处 理,3.（1）尽快终止妊娠 1）宫口未开全：应立即行剖宫产，指征有： 胎心基线变异消失伴胎心基线110bpm，或伴频繁晚期减速，或伴频繁重度变异减速 正弦波 胎儿头皮血pH7.20. 2）宫口开全：骨盆各经线正常，胎头双顶径已达坐骨棘平面以下，应尽快经阴道助娩。 无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备。,（2）期待疗法：孕周小，估计胎儿娩出后存活可能性小，尽量保守治疗以期延长胎龄，同时促胎肺成熟，争取胎儿成熟后终止妊娠。应充分告知患者胎儿有随时胎死宫内可能。胎盘功能低下者，影响胎儿发育，预后不良。 （3）终止妊娠：妊娠近足月，胎动减少，OCT出现频繁晚期减速或重

11、度变异减速、胎儿生物物理评分4分者，均应行剖宫产术终止妊娠。,处 理,A 评估氧输送途径（寻找原因）,快速系统的评估从外界到胎儿的供氧途径，可以确认供氧障碍的可能原因,A 评估氧输送途径（供氧障碍的原因）,宫缩过强过频 脐带受压 产程进展异常或难产 母亲体位 突发事件,宫缩强度、频率、持续时间、子宫基础张力、排除子宫破裂 停用缩宫药物、给予宫缩抑制剂,视诊或阴道检查排除脐带脱垂 必要时可考虑羊水灌注,子宫基础张力、排除子宫破裂,改变体位，侧卧位或上半身抬高等,前置血管破裂、脐带脱垂、胎盘早剥、子宫破裂等,B启动干预措施,干预措施的选择应基于全面系统的胎心波形分析，不主张评估胎心率的某一个成分。

12、,胎心率波形图与某些因素的关系，可以的针对性的采取相应措施。,变异减速，起初的重点可以放在脐带受压或脐带脱垂上面 晚期减速，重点考虑母体心输出量、血压或子宫收缩的情况。,对II类工III 类图形，要采取评估和宫内复苏措施,B启动干预措施,对II类或III 类图形，要采取评估和宫内复苏措施,要采取辅助检查或宫内复苏措施，以确保胎儿健康，后期进一步的评估、监测、必要的临床干预及再评估,II类图形,I类图形,III类图形,需要及时性评估，根据临床特征，采取迅速处理,得不到解决，则立即分娩。,B启动干预措施,宫内复苏措施,产妇采取左侧卧位，吸氧，乳酸钠林格氏液1000毫升静脉滴注；提高胎儿血氧饱和度及

13、子宫胎盘血供。 抑制宫缩：停用缩宫素或促宫颈成熟药物，使用宫缩抑制剂。 减少脐带受压：改变体位，如有脐带脱垂，在抬高胎先露的同时准备立即终止妊娠。,临床常用于产时紧急抑制宫缩的药物有选择性2受体激动剂、缩宫素受体拮抗剂、硫酸镁及硝酸甘油。,B启动干预措施,宫内复苏措施,B启动干预措施,B启动干预措施,面罩吸氧10L/min,持续15-30min,中间停止10min，反复进行。（第一产程间断吸氧，第二产程由于孕妇屏气，停止呼吸，自然形成了分段给氧，因而可持续给氧） 改变体位，尽量避免仰卧位 静脉输液，等张液体500-1000ml冲击（无统一标准） 纠正母体低血压（脱水、仰卧位、区域麻醉），通过改

14、变体位及静脉输液可以纠正血压，必要时使用麻黄素 抑制宫缩，过度宫缩是胎儿缺氧的常见原因（宫缩次数每10分钟超过5次-宫缩过频） 羊水灌注等张液体 改变第二产程呼吸和用力的技巧 放开声门 母亲发热时，推荐使用退热剂以快速降温。不建议使用温水或乙醇擦浴，因为这些降温效果并不确切。,宫内复苏措施,B启动干预措施,宫缩过频的评估与处理,宫缩过频：指30分钟的区段内宫缩5次/10分钟。是否需要干预取决于有无伴随胎监的异常，特别要辨别有无胎心率的加速和基线变异的情况。自然临产出现宫缩过频伴有频发的减速需要评估和处理，而使用缩宫素进行催引产者即使是在I级胎监的情况下出现宫缩过频也需减少缩宫素的剂量，伴有II

15、级或II级胎监的情况下必须停用缩宫素，并实施宫内复苏。若上述措施还不能改善异常胎监，则需应用宫缩抑制药物。,B启动干预措施,宫缩过频的处理流程,B启动干预措施,胎心波形的再评估,ACOG指南建议评估间隔时间为5-30分钟,恢复为I类且产程正常,继续监测,II类图形,宫内复苏措施,III类图形,尽快终止妊娠,B启动干预措施,产时电子胎心监护评估,有胎心加速或中度变异,持续监护+宫内复苏措施,II级图形,无胎心加速以及变异缺失或微小变异,宫内复苏措施,如无改善或胎监进展为III级胎监考虑分娩,产时电子胎心监护处理流程图,I级图形,III级图形,常规处理,评估与监护,准备分娩+宫内复苏措施,如无改善

16、立即分娩,III级胎监的评估与处理： III级胎监为异常胎监,持续时间越长，胎儿缺氧酸中毒的风险越高，出生后伴发新生儿窒息、新生儿脑病和脑瘫等风险也越高。因此在采取宫内复苏措施的同时要做好迅速终止妊娠的准备，需要训练有素的产科医护、儿科和麻醉团队的良好配合；从“出现III级胎监-决定终止妊娠-胎儿娩出”的最佳时间段并未被确认，长期以来“从决定终止妊娠-手术开始”的“30分钟原则”被广为接受，但缺乏高质量的循证证据。终止妊娠的方式也需要根据当时的临床具体情况决定，同时还要兼顾母亲的内外科合并症和麻醉风险等。总之，出现皿级胎监到胎儿娩出的时间越短，新生儿预后不良的风险越低。,B启动干预措施,C 尽

17、快清除分娩的障碍,经过保守处理后胎监仍不能达到满意的效果，此时应该提前计划清除障碍，为快速分娩做好准备。并不意味着确切的分娩方式已经决定，是为了系统地处理有可能导致延误的因素，避免忽视重要环节，与团队人员及时沟通，及时为决定下一步处理做好确切准备。,D决定分娩,分娩时间 在权衡期待治疗与快速分娩的利弊时，同时需要预计从决定到分娩的时间（DDT），保守处理后应该客观地评估一下，如果胎心率突然变化，需要多长时间可以娩出胎儿。,分娩方式,第一产程的胎儿窘迫，经阴道分娩较困难，一般采用即刻剖宫产结束分娩,第二产程的胎儿窘迫,胎先露在S+2以下，考虑用产钳或胎吸术助产,若胎头高浮，胎先露在S+2以上，经

18、阴道分娩对母儿的损伤较大，宜选择剖宫产为宜,D决定分娩,获得知情同意（口头或书面的） 汇集的手术团队（外科医师、技术员、麻醉人员） 评估手术分娩患者的转运时间和地点 保证静脉开放 查看实验室各项检验的状况（例如完整的血型）和评估需要的可提供的血制品 需要术前留置导尿管的评估 召集新生儿复苏人员,III类胎监准备手术分娩的相关准备,产时监护与产程管理,低危孕妇间断胎心听诊的频率,产时EFM的评价方法三级系统,产时EFM的评价方法三级系统：见下表。 类为正常EFM图形，对于胎儿正常血氧状态的预测价值极高，不需特殊干预； 类为异常EFM图形，对于预测胎儿正在或即将出现窒息、神经系统损伤、胎死宫内有很

19、高的预测价值，因此一旦出现，需要立即分娩。 而在这上述两种情况之间的图形被定义为类，是可疑的EFM图形。对于这一类图形需要后期进一步的评估、监测、必要的临床干预以及再评估，直至转为类EFM图形。在各种类EFM图形中，存在胎心加速（包括自发加速及声震刺激引起的加速）或正常变异，对于胎儿正常酸碱平衡的预测价值很高，这对于指导临床干预非常重要。,产时电子胎心监护三级评价系统及意义,类正常EFM图形,类可疑的EFM图形,类可疑的EFM图形,类可疑的EFM图形,类可疑的EFM图形,类可疑的EFM图形,类可疑的EFM图形,类可疑的EFM图形,类可疑的EFM图形,类异常EFM图形,类异常EFM图形,类异常EFM图形,产时电子胎心监护三级评价系统及其意义,变异减速的前后出现一过性胎心率上升，称为代偿性加速，也称为变异加速。这是脐带受压、胎儿血液急剧变化