缺血性肠病课件.ppt

1、Intestinal ischemia 泸州医学院附属医院消化科 邓明明教授 ,缺血性肠病,缺血性肠病 是一组因小肠、结肠血供不足或回流受阻致肠壁缺氧损伤引起的急性或慢性炎症性病变，严重者可导致不同程度的局部组织坏死。,以急腹症或血便而就诊,髂内动脉分支,肠系膜上动脉,全部小肠、升结肠、近段横结肠,肠系膜下动脉,左半结肠,直肠,直肠,小肠和结肠的血供,中结肠动脉,右结肠动脉,回结肠动脉,肠系膜上动脉,空肠动脉弓,回肠动脉弓,肠动脉,边缘动脉示意图,乙状结肠动脉,结肠血供：回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉、 左结 肠动脉和乙状结肠动脉,由边缘动脉发出小动脉支垂直进入肠壁在浆膜下形成血管网，再发

2、出小动脉支供血于肌层，并在黏膜下形成血管网，向黏膜及黏膜下层供血。 约5075的肠壁供血至黏膜层，所以一旦发生缺血，病变首先累及黏膜层。,肠 壁 血 供,动脉缺血-最常见 肠系膜上动脉栓塞（60%） 其中常见为肠系膜上动脉血栓形成 非闭塞性肠系膜缺血（2030%） 静脉缺血较少见 肠系膜上静脉血栓形成（510%）,A B C,60 %,20 30%,5 10%,A.肠系膜上动脉梗塞,B.非闭塞性肠系膜缺血,C.肠系膜上静脉血栓形成,是常见的血管性急症,因肠管动脉血供静脉血流障碍引起,约1%的急性腹痛患者源于肠道血管病变,主要见于血栓、动脉硬化、肠系膜动脉夹层、特发或术后胆固醇梗塞、血管炎、肿瘤

3、等,发展迅速，发病凶险，死亡率高,预后与早期诊断，积极有效的治疗相关，但误诊率高（9095）,梗塞性 非梗塞性,缺血性肠病的病因,血液高凝状 态、胰腺炎或门静脉 高压，门静脉 高压导致肠系膜静脉回流不畅，静脉血栓形成,可引起动脉血供减低，如糖尿病、放射性动脉 炎或免疫性动脉 炎等造成的血供减低，致缺 血肠病发生,梗塞性缺血性肠病病因： 肠系膜动脉和静脉的血管梗塞 大动脉血管的梗塞 静脉梗塞导致肠缺血可继发于 小支动脉疾患 肠粘连和扭转,是最常见的原因 房颤患者的栓子脱落、血栓或动脉粥样硬化、动脉炎等,引起结肠供 血不足，引起继发性缺 血性结肠 炎,任何原因的低血流状态 如心功能衰竭、肠系膜血管

4、狭窄等 可继发于某些药物 可卡因、鼻用缩血管药、洋地黄、非甾体类抗炎 药、应用大剂量干扰素治疗肝炎患者，以及长期 口服避孕药的中年妇女等 治疗偏头疼的药物纳拉曲坦（Naratriptan） Cox-2抑制剂导致缺血性结肠炎,非梗塞性缺血性肠病病因,类 别 缺血性肠病的病因 大血管阻塞 外伤 肠系膜动脉栓塞：血栓或动脉栓子、胆固醇栓子，主动脉造 影术、 结肠切除并肠系膜下动脉结扎、腹主动脉重建术； 肠系膜静脉血栓：高凝状态、门静脉高压症、胰腺炎 小血管疾病 糖尿病、类风湿性关节炎、淀粉样变、放射性损伤、系统性血 管病变：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、过敏性肉芽肿、 硬皮病、白塞综合征、血栓性闭

5、塞性脉管炎,缺血性肠病的病因,类 别 缺血性肠病的病因 休 克 心力衰竭、低血容量状态、菌血症、神经源性创伤、过敏性 药 物 洋地黄制剂、利尿剂、儿茶酚胺类、雌激素、金制剂、 NSAID、可卡因成瘾、某些Cox-2抑制剂、 纳拉曲坦 （Naratriptan）-治疗偏头疼药物 结肠阻塞 结肠癌、结肠粘连、结肠狭窄、结肠憩室、直肠脱肛、粪块 阻塞、结肠扭转、绞窄性疝气、假性肠梗阻、 血液疾病 镰状细胞性疾病（蛋白质缺乏症、S蛋白质缺乏症、抗凝血酶 II缺乏症）,临床上按照缺血程度和症状分类非坏疽型和坏疽型 （1）非坏疽型（占8O85） 一过性-可逆性： 慢性-非可逆性：慢性节段性肠炎（2O25）

6、 小肠、结肠狭窄（1015） （2）坏疽型：（1520） 急性坏死性小肠炎和坏死性结肠炎,急性肠系膜上动脉栓塞,肠系膜静脉栓塞,缺血性结肠炎,最常见的是急性SMA栓塞,起病急骤，有持续性剧烈腹痛, 伴有呕吐、腹泻、腹胀及 休克等表现 发病早期腹部体征轻微，症状和体征不相符（早期特点） 病程晚期出现腹部压痛、腹肌紧张等腹膜刺激征 可有血性呕吐物或血便 腹腔穿刺可以抽出血性液体 多数患者有冠心病或风心病史，栓子来源心梗、房颤等 心源性疾病,肠系膜静脉血栓形成的分类,急性发病急，迅速出现腹膜炎和肠坏死,亚急性腹痛持续数天或数周未发生肠坏死的病人（较多见）,慢性是一种肝前性门静脉高压症,肠系膜静脉血栓

7、临床表现,血管病变期,肠管病变期,休克期,smv还未完全闭塞 ,肠管处于淤血期 ,多表现为数日腹部不适 ,阵发性腹痛 ,排便习惯改变 ,辅查无特异性变化,肠梗阻表现smv管腔完全闭塞后 ,肠壁淤血、缺血、渗出进一步加重 ,继发腹膜炎、腹腔积液 ,出现频繁呕吐 ,血压下降 ,少数因胃肠黏膜淤血坏死脱落出现呕血或血便。腹部立卧位平片有改变。,广泛肠坏死、穿孔、感染性休克，多器官功能衰竭，坏死肠管达 250 cm以上 ,病死率达 87.4%。,影像学检查,腹部平片示小肠及结肠扩张、充气 放射性核素检查可显示缺血肠段、部位及范围 SMA或腹主动脉造影可见SMA主干近侧段中断 CTA及MRA检查是一种无

8、创血管显像 对于缺血性肠病的诊断已经可以与(DSA)相媲美 对肠系膜静脉血栓形成的诊断优于DSA 在病人病情许可的条件下,可先行CTA或MRA检查,影像学直接征象肠系膜血管内血栓,CT平扫：肠系膜血管内的血栓CT值较正常血管密度为高，其密度约为5057Hu，正常动静脉血管CT值约为37Hu； CT增强/CTA：肠系膜血管内的栓子呈充盈缺损表现。 CTA可以显示动脉期及门脉期，SMA内的血栓可以长达310cm。,CT平扫： SMV密度增高,SMV充盈缺损,SMV栓塞,影像学间接征象,1、肠腔扩张积液是常见的征象，但不是特征性征象。 2、肠壁增厚或变薄 由于粘膜、粘膜下水肿或炎症引起的肠壁增厚是肠

9、缺血的最常见的征象。一般的标准是小肠壁超过3mm，结肠壁超过5mm。 由于粘膜及浆膜层血管丰富，壁层血管较少，增强后粘膜及浆膜层呈高密度，而中间呈低密度，又谓之“靶征”,胃小肠充气扩张,肠腔扩张积液、肠壁呈薄纸样改变 SMA栓塞,肠壁明显增厚 手术为SMV栓塞,“靶征” 手术为SMV栓塞,3、肠壁的密度可以表现为低密度或高密度。其中肠壁水肿呈低密度；偶见肠壁内高密度，是肠壁内出血所致。 4、肠系膜血管增粗呈“缆绳”状，其边缘毛糙，分布呈扇形改变，谓之“缆绳征” 肠系膜充血水肿，呈片状、扇状的密度增高。,影像学间接征象,小肠系膜呈缆绳状增粗,肠系膜水肿,5、肠壁、肠系膜和门脉内积气：肠壁积气和门

10、静脉积气是急性肠壁缺血坏死少见的征象，但该征象对急性肠缺血更具有特异性。常伴有腹腔游离气体。肠壁积气常有明显的肠壁坏死。肠壁积气表现为壁层内呈弧形线状或串珠状的透亮影，少量积气呈小气泡样，严重时胃壁、十二指肠及小肠壁内都有积气。,影像学间接征象,SMV 十二指肠及胃壁内积气,门静脉及其分支积气在肝内显示为枯枝状类似肝内胆管积气的表现,门静脉系统积气,急性肠缺血的鉴别诊断,急性炎症性腹痛 ：急性阑尾炎；急性胆襄炎；急性胰腺炎 急性穿孔性腹痛：常见的胃与十二指肠溃疡急性穿孔；外伤性肠穿孔；伤寒穿孔；蛔虫穿孔等。 急性出血性腹痛： 肝脾破裂出血；宫外孕破裂出血；卵泡破裂出血；腹腔动脉瘤破裂出血等。

11、急性梗阻性腹痛：如急性肠扭转；急性胆石症、急性胆道蛔虫症胆绞痛；急性腹内疝；急性尿路结石等 。,慢性肠缺血的鉴别诊断,慢性胆囊炎 消化性溃疡 慢性胰腺炎等,肠系膜上动脉狭窄,SMA狭窄致肠缺血在临床上较少见，多由动脉硬化狭窄及血栓形成所致。 临床上表现为慢性腹痛，餐后腹痛，消化不良，体重减轻等。急性血栓形成或动脉硬化斑块脱落时，可致急性肠道缺血，表现为腹痛急性加重以及急、慢性肠梗阻等症状腹部中风,病 因,动脉硬化是最常见的病因。 寿命延长。,75%的患者有吸烟史。高血压，冠心病和脑血管疾病，慢性肾功能不全和糖尿病等。,18%的65岁以上的老年男性的SMA存在50%的狭窄，但是绝大多数患者是没有

12、症状的。,临 床 表 现,特征性临床表现为三联症：(1)餐后上腹疼痛；(2)体重减轻；(3)腹部血管杂音。,最具特征的症状是餐后腹痛。通常表现为钝痛，疼痛原因应该与餐后肠需血供增加有关,其他：便血或便潜血，肠梗阻等,腹部体征不明显，60%的病例中可闻及腹部杂音。 典型病例表现为明显消瘦、营养不良和体重减轻，因患者餐后引发腹 部疼痛而恐惧和拒绝进食所致。,肠系膜血管栓塞的治疗,迅速去除血管内的栓子，恢复血液灌注 切除失活肠管 全身治疗-（肠内、肠外营养，抗感染、抗凝治疗等） 介入治疗选择性动脉造影明确肠系膜血管栓塞部位，经导管持续灌注罂粟碱/尿激酶溶栓治疗 手术治疗-（肠系膜动脉取栓、肠切除）

13、外科手术仍是治疗本病主要手段。当已有肠梗阻乃至腹膜炎征象时,应果断地进行手术探查 肠系膜上动脉切开取栓术 肠系膜上动脉转流术,肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术,缺血性结肠炎 (Ischemic colitis, IC),概 述,缺血性结肠炎，又称结肠缺血症，由于血供不足或回流受阻所致，因为结肠对缺血的耐受性较小肠差，容易发生缺血性结肠炎，结肠粘膜层首先受累。,病 因,血管因素 血栓或栓塞 动脉粥样硬化 血管受侵犯或血管外压 血管炎 心衰、心律不齐、休克 血液系统疾病：血小板减少性紫癜等 高凝状态 感染、腹腔内炎症性疾病 增加肠腔压力的因素 手术、创伤,药物 口服避孕药、雌激素 血管加压素、降压药、

14、地高辛 泻剂、利尿剂 干扰素、可卡因 精神药物 NSAIDs 免疫抑制剂、甲基强的松龙 中药如复方青黛丸 其他少见原因：异位妊娠破裂等,体征： 可有腹胀和病变处压痛，肠鸣音减弱或消失，肛门指检可有血迹或排出血便。,症状： 突发腹痛、腹泻和血便，腹痛呈绞痛样，常位于下腹及左下腹(原因？），以后出现水样便和血便。,一过性缺血性结肠炎最多见，症状较轻，数日内可消失。慢性类型的症状持续时间较长，恢复较慢，腹痛常因 进食而诱发或加重。,临床表现,脾曲、降结肠和乙状结肠直肠交界处最易发生,Griffith点： 脾曲处，是中结肠动脉左支和左结肠动脉的升 支相连接部，该处边缘动脉较少，易发生缺血病变。,Sud

15、ek点：位于乙状结肠最下段，是直肠上动脉的分支和中痔动脉的连接部，边缘动脉在该处较少，供血不足。,边缘动脉示意图,Griffith 点,Sudek点,分型及比例(%),Lawrence J. Brandt 2006,好发部位（Marcuson报道）,降结肠、乙状结肠 452 结肠脾区 438 横结肠 315 升结肠 164 直肠 11O 病变可局限一处或节段分布在数处。 肠道损伤的长度与缺血的病因有关：动脉硬化斑块栓子引起的损伤的长度较短，而非阻塞性缺血导致较长的结肠病变。,结肠镜或低张钡灌肠造影,诊断缺血性结肠炎的主要方法,CT/MRI /B超,肠系膜血管造影/CTA,腹平片,钡剂检查 坏疽

16、性缺血性结肠炎时，可见结肠边缘有弧形切迹称为“指压征”（thumb prints）或“假性肿瘤征”（pseudotumors）。,钡灌肠造影 （横结肠和脾曲的缺血改变）,发病初期,11天之后,5个月之后,结肠镜检查 考虑缺血性结肠炎的患者可行此检查。 镜下分期及特点： 急性期：发病初72小时，粘膜充血水肿，血管网消失， 有散在点状出血及瘀斑、不规则溃疡。 亚急性期：发病72h至7d，见纵性溃疡。 慢性期：发病后2周至3月，粘膜大多恢复正常或仅轻度炎症，局部肠管变形、狭窄。,结肠镜检查,缺血病变部位与非病变部位有明确的界限。,由于直肠为双重供血，很少见到直肠黏膜改变。,可出现肠腔狭窄，使肠镜不能

17、通过。结肠镜检查 必须慎重操作，以免穿孔。,慢性期黏膜苍白、萎缩、血管纹理不清。,周瑞军,疑诊肠癌,治 疗 一 月 后,治疗前,治疗3周后,治疗前,治疗1月后,肠镜活检组织学检查 为非特异性改变，可见黏膜下出血和水肿，上皮细 胞表面的黏液消失，固有层炎性细胞浸润，可见黏 膜隐窝脓肿形成，腺体结构破坏，巨噬细胞内有含 铁血黄素。 慢性期黏膜萎缩伴纤维组织及肉芽组织增生和再 生上皮形成。,CT/MRI/B超检查,CT： 1）探查受累肠段肠壁增厚情况 2）观察系膜血管有无动脉粥样硬化、血栓性闭塞和肿瘤浸润 典型CT表现：局灶性或节段性非特异性肠壁增厚，CT的敏感性和特异性分别为64%、92% MRI

18、：肠系膜血管疾病时能显示血管解剖，评估门静脉开放。血流方向，是否有门静脉高压变化。内脏血栓等。 B超：早期可见肠壁增厚、5层肠壁结构，后期出现肠腔狭窄。彩超可见缺血肠段的血流明显少于正常，有助于确定缺血的范围。,Ruedi F. Thoeni ，Radiology 2006,Ruedi F. Thoeni Radiology 2006,男/74 乙状结肠增厚(大箭头) 直肠正常（小箭头）,肠系膜血管造影/CTA,很少发现异常，多数急性一过性的结肠供血不足并非以血管闭塞为主，或就诊时结肠血供已恢复，偶可见小血管狭窄，故不首先推荐此方法。,腹平片,20%示肠壁间隔增宽，近段肠管扩张。 见腹腔有游离气体，提示肠穿孔， 如气体在肠壁内或门静脉内积聚，应是重度肠梗塞性坏死。,诊 断 对本病有足够的认识，对于患有心功能衰竭、房颤、门静脉高压、动脉硬化和低血压等潜在肠缺血者，一旦出现剧烈腹痛，持续而不缓解时，要严密观察病情，应考虑并发缺血性肠病，作必要的检查及时诊断。,鉴 别 诊 断,溃疡性结肠炎和Crohn病 结肠癌 伪膜性结肠炎 感染性腹泻,治 疗 非手术治疗,禁食、补液、纠正