VAP的诊断、治疗与预防ppt课件

1、. VAP的诊断、治疗和预防、李磊、VAP的定义，呼吸机相关肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP )是指机械通气(mv )在48小时后拔管后48小时内出现的诊断标准，VAP是医院获得性肺炎中最常见的通常在肺组织病理学显示和微生物学上发现致病微生物，将两者一致认定为VAP诊断的金标准。 此诊断标准要求创伤性检查难以为患者和医生所接受，临床应用困难。 早期VAP主要以肺炎链球菌、流感菌、甲氧苄啶易感性金黄色葡萄球菌(MSSA )、敏感的肠道革兰氏阴性杆菌(大肠菌群、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、粘质沙雷菌等)感染为主。 晚发VAP以多药耐药性(MDR )为主的可能

2、性很大，如产生銅綠假單胞菌、超广谱内酰胺酶(ESBL )的肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌、药剂耐受力肠道菌属、麦芽窄食假单细胞菌及(MRSA ) .VAP的发病机制：必须具备以下条件之一。 患者的防御功能发生了障碍。 一盏茶的致病菌到达患者的下呼吸道，破坏患者的自我防御机制。 出现强烈的致病菌。 口咽和胃污染分泌物的误吸仍然是最主要的原因。胃是口咽g定植菌的主要来源。 胃内PH4微生物在胃内大量繁衍生息。 高龄、胃酸缺乏、上消化道感染、肠梗阻、胃肠营养、解酸剂、h2受体拮抗剂治疗者较为常见。误吸是普遍现象。 带套囊的气管切开患者也不能防止误吸。 低容量高压气囊为85%高容量低压的为15%，吸入被呼

3、吸治疗和麻醉污染的空气也是VAP的危险因素。 雾化治疗过程。 诊断标准见中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)。 排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病：与使用呼吸机48 h后发病的机械通气心前区x线相比，出现肺内浸润影，或显示新的炎症性病变的肺部实体征象和/或肺部听诊可闻及湿罗音，具有以下条件之一： a血细100109 /L或375 、诊断VAP参考(CPIS )临床肺部感染评估，有助于VAP的诊断。 诊断参考体温、血白细胞修订数、痰液性状、x线胸片、氧键指数、半定量培养结果诊断。 总分为12分，6分作为诊断标准。 治疗和预防、VAP的治疗应该以使用抗生素为最重要，

4、但原发病的治疗、引起VAP的危险因素的预防和治疗、营养支持、免疫治疗和护理的加强可以改善VAP的预后。 早期正确的抗生素治疗可以将VAP死亡率降低至少一半。 由于VAP诊断困难，怀疑VAP时立即开始了正确的经验性抗生素治疗。 基于经验和培养结果的延误治疗，延误治疗并不增加病死率，而医疗费和住院日则有增加的趋势。抗感染治疗、首次经验治疗的抗生素抗菌谱，应选择能复盖所有可能包括革兰氏阴性细菌和阳性菌(甲氧苄啶耐受力金黄色葡萄球菌)的致病菌的一盏茶光谱，提高首次用药成功率。 革兰阴性细菌联合万古霉素治疗甲氧苄啶耐受力金黄色葡萄球菌是最佳组合抗生素治疗方案，病原学培养结果报告后可立即根据目的改用敏感、

5、光谱较窄的抗生素治疗，一般情况下最初的超广谱治疗可在2472 h后改用狭窄的光谱治疗。推荐的治疗VAP方案(1)早发VAP是过去没有使用过抗生素者：选择第二代或第三代(没有抗假单胞菌作用)的头孢菌素，或者并用羟氯苯偶酰青霉素/克拉维酸(2)早发VAP者是过去使用过抗生素迟发过去未使用抗生素者：氨基糖苷类或氟喹诺酮类广泛抗假单细胞菌内酰胺类抗生素(如哌拉西林/他唑巴坦或卡巴青霉烯类)。 (3)迟发VAP需要长期机械通气者：联合3种抗感染药治疗氨基糖苷类或氟喹诺酮类广泛抗假单胞菌内酰胺类抗生素(如哌拉西林/他唑巴坦或氨基甲酰青霉烯类)万古霉素。 根据临床治疗效果使抗生素失效。 (如患者感染体征和症

6、状缓解，排除感染因素后停止使用经验抗生素等。 根据当地细菌的药剂耐受力状况及患者的因素。 临床上不建议采用常规气管内雾化和博来霉素注射治疗VAP。 预防、VAP的预防可能比VAP的治疗更为重要，但加强预防是减少VAP发生的最重要、直接且有效的方法之一。 预防措施分为非药物性疗法和药物疗法。非药物性疗法、(1)监护室消毒隔离，限制人员流动，执行护理管理制度；(2)呼吸机设备负责人管理，定期消毒准备；(3)医疗从业者在检测操作和护理前后用肥皂水洗手，特别是在机械通气过程中，每次接触呼吸机分泌物应有效洗手机械通气患者胃内含物逆流较为常见，特别是在平卧位置放置鼻胃管和/或胃中含有大量内含物时，宜处于半

7、卧位(6)避免胃扩张，控制胃逆流。 一次性少食，尽快拔去鼻胃管等；(7)避免经口插管；(8)气管插管迅速准确，需要无菌操作，尽可能避免气道机械损伤；(9)保持呼吸机回路清洁；(10 )声门下分泌物引流。 气管导管气球上方与患者声门下间隙中常存在严重污染的液体潴留(315 ml )，应用声门下可以吸引气管导管的时间节点或持续地吸引该分泌物，从而降低原发内因菌群所造成的VAP的发生率，但也可以降低原发内因菌群所造成的VAP的发生率(14 )明确了气球上分泌物吸引是对VAP发病机制及高风险因子的综合预防对策之一。 对MV患者采用清洗式导管吸取球囊上分泌物，能明显减少、延迟球囊上分泌物的误吸，有效预防

8、和控制早期VAP的发生。 推荐经口插管。 患者建议使用新的呼吸管路，管路污染或损伤时必须立即更换，但不能经常规定管路的更换。 推荐气道湿化器，推荐温湿湿化器。 推荐使用气管内密闭吸引系统。 预计72小时，建议使用声门下分泌物引流系统。 关于气道切开时的抗菌没有推荐意见。 不建议全面检查上颌窦炎。 不推荐使用细菌过滤烟嘴。 思考体位对策翻床的应用。 推荐床头为45度，无法接近广告老虎钳。 俯卧位没有推荐意见。预防性抗生素雾化抗生素鼻腔内局部应用抗生素单纯应用静脉抗生素局部或局部静脉抗生素没有推荐意见。重型颅脑损伤患者应用碘仿消毒剂。 不推荐使用iseganan抗菌多肽。 对预防上颌窦炎没有推荐意见。改进药物疗法、应激性溃疡防治方法防治应激性溃疡的药物有H2受体拮抗剂、质子泵阻化剂和硫代糖胺聚糖等，其中首两者具有提高胃腔pH值的作用，硫代糖胺聚糖不影响胃腔pH值， 许多研究和元分析发现硫代葡聚糖能降低早发性VAP发生率的理想方法是抗微生物剂，因为抗菌谱遮盖肠杆菌科、伪单细胞菌属和不动杆菌属细菌，黏膜表面不吸收或很少，保证肠腔内高抗微生物剂浓度，是抑菌剂，胃肠道没有调节抗菌活性作用的白细胞常用药物有博来霉素、多黏菌e、霉菌b等，药物治疗、控制气管生物膜(BF )形成的宏命令内酯类抑制BF的形