诊断学-临床常用生物化学检查.ppt

1、临床常用生物化学检查, 糖类检查,一、血清葡萄糖测定 二、葡萄糖耐量试验 三、血清胰岛素测定及胰岛素释放试验 四、血清C-肽测定 五、血清糖化血红蛋白测定 六、糖类检查项目的选择和应用,一、葡萄糖测定(glucose,Glu),血糖是指血液中的葡萄糖 正常情况下，体内糖的分解代谢与合成代谢保持动态平衡，血糖浓度相对稳定 血糖过高可转变为肝糖元和脂肪贮存，需要时脂肪与蛋白质转变为血糖 肝、胰岛素、内分泌激素、神经因素可影响血糖水平,空腹血糖（FBG） 糖尿病最常用的检测指标 空腹:至少8h内无含热量食物的摄入 静脉采血 抽血 送检 离心（血浆） 上生化仪 指尖采血 床边血糖仪测全血血糖，比静脉低

2、12%， 能立即出结果 标本及时送检和检测 测血糖若不用含氟化钠的抗凝剂保存，血糖以每小时7%速度下降,葡萄糖测定(glucose,Glu),临床意义,增高 轻度 7.08.4mmol/L 中度 8.410.1 mmol/L 重度 10.1 mmol/L 肾糖阈值 9 mmol/L,血糖测定的临床意义,一、升高 1、糖尿病：1型和2型糖尿病 2、内分泌疾病：巨人症、肢端肥大症、皮质醇增多症、甲亢、嗜铬细胞瘤、胰高血糖素病 3、应激性高血糖：颅脑损伤、脑卒中、心肌梗塞 4、药物影响：噻嗪类利尿剂、口服避孕药 5、其他：妊娠呕吐、麻醉、脱水、缺氧、窒息 6、生理性增高：饱食、高糖饮食、剧烈运动、情

3、绪紧张,临床意义,降低 轻度 3.4-3.9mmol/L 中度 2.2-2.8mmol/L 重度 1.7mmol/L,血糖测定的临床意义,二、降低 1、胰岛素过多：胰岛素用量过多、口服降糖药过量、胰岛B细胞瘤、胰腺腺瘤 2、缺乏抗胰岛素激素：肾上腺皮质激素、生长激素 3、肝糖元贮存缺乏性疾病：重型肝炎、肝硬化、肝癌 4、其他：长期营养不良、饥饿、急性酒精中毒,二、葡萄糖耐量试验(glucose tolerance test, GTT),耐糖现象：正常人口服一定量葡萄糖后，在短时间内暂时升高的血糖即可降至空腹水平 耐糖异常（糖耐量降低）：当糖代谢紊乱时，口服一定量葡萄糖后则血糖急剧升高，经久不能

4、恢复至空腹水平；或血糖升高虽不明显，在短时间内不能降至原来的水平。 当空腹血糖正常或稍高偶有尿糖，但糖尿病症状又不明显的患者，常用此实验来明确诊断。,葡萄糖耐量试验,WHO推荐的75g葡萄糖标准： OGTT：分别检测空腹血糖，口服葡萄糖后30min、1h 、2h 、3h的血糖和各次尿糖。,OGTT的参考值,空腹血糖6.1mmol/L， 口服75g葡萄糖，进食后3060分钟血糖水平达高峰，一般在7.89.0mmol/L，峰值不超过11.1mmol/L； 2小时不超过7.8mmol/L， 3小时可恢复至空腹血糖水平。各次尿糖阴性。,OGTT的临床意义,诊断糖尿病：两次空腹血糖分别7.0mmol/L

5、，本实验峰值11.1mmol/L，或者2h值11.1mmol/L；随机血糖11.1mmol/L，且伴尿糖阳性；或有口渴、多饮、多尿等临床症状者可确诊糖尿病。 糖耐量减低(IGT)：指空腹血糖7.8mmol/L，2h血糖在7.8-11.1mmol/L之间者；此外，达到高峰时间可延至1小时后，血糖恢复到正常时间可延至2-3小时以后者，且有尿糖阳性。糖耐量减低多见于2型糖尿病、痛风、肥胖病、甲亢肢端肥大症、皮质醇增多症。,OGTT的临床意义,糖耐量曲线低平：指空腹血糖水平降低，服糖后血糖上升不明显，2小时后仍处于低水平。常见于胰岛B细胞瘤、甲亢、腺垂体功能减退症及肾上腺皮质功能减退症等 延迟型糖耐量

6、曲线：空腹血糖正常，提早出现峰值，且大于11.1mmol/L,2小时血糖低于空腹血糖。,低血糖：,肝源性低血糖：空腹血糖常低于正常，口服糖后血糖高峰提前出现并超过正常，2小时后不能降至正常，尿糖出现阳性。 功能性低血糖：空腹血糖正常，服糖后血糖高峰也在正常范围内，但服糖后2-3小时可发生低血糖。,三、血清胰岛素 测定 胰岛素释放试验,胰岛B细胞分泌胰岛素，胰岛素受血糖浓度调控。 血糖升高可刺激胰岛分泌胰岛素。糖尿病时胰岛B细胞功能发生障碍，血糖和胰岛素的浓度曲线出现分离现象。 在作OGTT时分别测定进葡萄糖（或馒头）前及后30分钟、1、2、3小时血标本的胰岛素浓度，可更准确地反映胰岛B细胞的储

7、备能力,血清胰岛素测定临床意义,糖尿病 ： 1型糖尿病患者空腹胰岛素浓度明显降低；进糖后仍很低，呈低平曲线，胰岛素与血糖的比值也明显降低。 2型糖尿病患者空腹胰岛素水平可正常、稍低或稍高；进糖后胰岛素呈延迟性释放反应，它与血糖的比值也较低。胰岛素分泌降低或释放迟缓，有利于糖尿病的早期诊断。 高胰岛素血症或胰岛B细胞瘤 空腹血糖降低，胰岛素/血糖比值0.4，提示高胰岛素血症或胰岛B细胞瘤 。 在肝、肾衰竭或排泄功能受阻时，血胰岛素浓度可升高,血清C-肽检测,胰岛素原 胰岛素 C-肽在胰岛细胞内与胰岛素以等克分子浓度分泌，因此其测定意义同胰岛素相同，反映B细胞功能 C-肽与胰岛素无免役交叉性 放射

8、免疫（RIA）法：空腹0.3-0.6nmol/L,服糖后30-60min出现峰值（5-6倍）,血清C-肽检测的临床意义,低血糖 1、糖尿病伴胰岛B细胞瘤患者，血清胰岛素与C-肽浓度均升高 2、外源性胰岛素过量所致低血糖患者，胰岛素升高，而C-肽降低。 3、胰岛B细胞瘤术后，C-肽仍升高，提示肿瘤未完全被切除或有复发。 肝硬化 血清C-肽升高，C-肽/胰岛素比值减低 糖尿病 存在胰岛素抗体时，只有用C-肽检测来了解胰岛B细胞功能。,四.血清糖化血红蛋白测定(glycosylated homoglobin, GHb),糖化血红蛋白是血红蛋白合成后以其链未端氨基酸与葡萄糖类进行缩合反应形成HbA1C

9、酮氨化合物，其反应速度主要取决于血糖浓度及血糖与Hb的接触时间。由于糖化过程非常缓慢，一旦形成不再解离，不受血糖浓度暂时波动的影响，故对高血糖特别是血糖和尿糖波动较大的患者，有独特的诊断意义。,临床意义,能确切地反映测定前410周的平均血糖水平，可用于糖尿病的诊断和监测病情的发展。 正常人HbA1C一般在3%7%，高于7%者说明4周前血糖高于正常，大概每增高1%，血糖增高0.501.0mmol/L，因此可以作为诊断、筛选糖尿病的指标之一。 可用于了解糖尿病的控制程度：在控制糖尿病后HbA1C的下降要比血糖和尿糖晚34周。,临床意义,有助于对糖尿病慢性并发症的认识和预防。 许多临床研究显示糖尿病

10、多种慢性并发症如糖尿病肾病和视网膜病变的发生与HbA1C水平密切相关；并发现7%,则发生慢性并发症的危险性显著升高,平均HbA1C每下降1%,糖尿病相关并发症危险性下降21%, HbA1C7%时需要药物治疗,而7%时,一般均可采用饮食和运动疗法处理. 用于应激性高血糖的鉴别诊断： 单纯性应激所致的高血糖HbA1C一般不升高，若为糖尿病，HbA1C则升高。,SUMMARY,首先推荐FBG的测定 OGTT在糖尿病的诊断上并非必需，有适应症 C-肽真实反映实际胰岛素水平 GHb能确切地反映测定前6-8周的平均血糖水平,血清脂质和脂蛋白检测,一、脂质及脂蛋白概述,(一) 血浆脂质主要组成,一、脂质及脂

11、蛋白概述,除了FFA与白蛋白结合外，其他都包含在脂蛋白（LP）中，LP核心部分是CE和TG，表面部分是亲水性的蛋白质与PL及少量FC，蛋白质部分称为载脂蛋白（apolp）。 根据密度不同，LP分为HDL,LDL,VLDL，和CM。还有少量介于LDL和HDL之间的LP，称为Lp(a)。,血脂检测注意事项,对于血脂分析，特别需要强调分析前各环节质控，受检者准备：至少禁食12小时以上，24小时内不饮酒，不做剧烈运动。,二、脂质和脂蛋白的检测,(一) 总胆固醇(total cholesterol, TC) (二) 甘油三酯(triglyceride, TG) (三) 高密度脂蛋白胆固醇(high de

12、nsity lipoprotein cholesterol, HDL-C) (四) 低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C) (五) 脂蛋白(a)lipoprotein (a), LP (a) (六) 载脂蛋白(apolipoprotein, apo),(一) 血清总胆固醇(TC)测定,胆固醇(cholesterol,CHOL) 血液中的CHOL只有10-12%是直接从食物中摄取，其余80%主要由肝合成。 当肝脏合成磷脂发生障碍时，会造成脂肪运输障碍而导致肝细胞内脂肪沉积，形成脂肪肝。 CHOL主要经胆汁随粪便排出体外，CHOL

13、也是合成TBA、肾上腺皮质激素、性激素及维生素D的重要原料。是构成细胞膜的主要成分之一。,TCHOL.参考值,测定CHOL的方法临床常用CHOD(胆固醇氧化酶法)。 国际上以显著增加冠心病危险的TCHOL水平作为划分界限，在方法学标准化的基础上，采用共同的划分标准，有利于避免混乱。 40岁以上的成人：正常5.17mmol/L，轻度增高(或边缘水平)为5.17-6.47mmol/L，高胆固醇血症6.47mmol/L，严重高胆固醇血症7.76mmol/L。,临床意义,生理增高： 1、年龄与性别：TCHOL随年龄增高而增高。而到70-80岁后有所下降。中青年时女性低于男性，50岁后女性高于男性。 2

14、、长期的高胆固醇，高饱和脂肪酸和高热量饮食可使TCHOL升高。 3、遗传因素。 4、其他，如缺少运动，脑力劳动，精神紧张等可使TC升高。,临床意义,病理性增高： 高CHOL血症是冠心病的主要危险因素之一，病理状态下，高TC有原发的与继发的两类： 1、原发的如家族性高胆固醇血症，家族性apoB缺陷症，多源性高TC，混合型高蛋白血症。 2、继发性见于肾病综合症，甲减，糖尿病，妊娠等.,临床意义,减少见于： 1、严重肝脏疾病，如急性肝坏死或肝硬化。 2、严重的贫血，甲亢，营养不良，慢性消耗性疾病。,(二) 甘油三酯(TG)测定,甘油三酯(Triglyceride TRIG)由肝、脂肪组织及小肠合成。

15、 主要存在于前-脂蛋白和乳糜颗粒中，直接参与胆固醇和胆固醇脂的合成，为细胞提供能量和贮存能量。 TRIG也是动脉粥样硬化的主要原因之一。,参考值,酶法：0.56-1.7mmol/L。 美国国家胆固醇教育计划对空腹TG水平划分界限和修订意见（1993）是：TG正常2.3mmol/L；TG增高的边缘:2.3-4.5mmol/L；高TC血症 4.5mmol/L；胰腺炎高危：11.3mmol/L。,临床意义,高TG血症分原发和继发两类： 原发多有遗传因素，其中包括家族性高TG血症与家族性混合型高脂蛋白血症等。 继发的见于糖尿病、糖原累积病、甲状腺机能不足、肾病综合症、妊娠、口服避孕药、酗酒等； 一般认

16、为单独有高TG不是冠心病的独立危险因素，只有伴以高TC,高LDL-C，低HDL-C等情况时才有病理意义。,临床意义,增高 ： 1、动脉粥样硬化性心脏病。 2、原发性高脂血症、动脉硬化症、肥胖症、阻塞性黄疸、糖尿病、脂肪肝、肾病综合症、妊娠、高脂饮食和酗酒等。 降低 见于甲状腺功能减退，肾上腺功能减低及严重肝衰竭。,血清脂蛋白检测,高脂蛋白血症分型及其特征： 脂蛋白（LP）为水溶性复合物，由脂质和载脂蛋白结合而成。各种脂蛋白因所含脂类及蛋白质的不同，其密度，颗粒大小，表面电荷，免疫性均有不同，WHO根据脂蛋白及血脂性质的不同，又将高脂蛋白血症分为，a，b，型等6型，除a型以外都有高TG。,血清脂

17、蛋白检测,主要讲解6种类型高脂血症的其他特征： 1）型是极为罕见的高乳糜微粒血症。病因有两种，一为家族性脂蛋白脂肪酶(LDL)缺乏症，一为遗传性的ApoC缺乏症。 2）最常见的是型。其次是b型，后者同时有TC和TG增高，即混合型高脂蛋白血症。型只有TG增高，反映VLDL增高，但是VLDL很高时也会有TG轻度增高，所以型和b型有时难于区分，主要根据LDL-C水平做出判断。（b型LDL-C上升），家族性高TG血症属于型。,血清脂蛋白检测,3）型又称为异常脂蛋白血症，TC和TG都高，其比例近于1:1，但无乳糜微粒血症。诊断还有赖于化学分析，显示VLDL-C/血清TG0.3或VLDL-C/VLDL-T

18、G0.35；ApoE分型为E2/E2纯合子。 4）型为乳糜微粒和VLDL都增多，TG有高达10g/L以上的，这种情况可以发生在原有的家族性高TG血症或混合型高脂血症的基础上，继发因素有糖尿病，妊娠，肾病综合症，巨球蛋白血症等，易引发胰腺炎。,(三)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)测定,高密度脂蛋白(HDL)是颗粒最小密度最大的脂蛋白，主要在肝脏和小肠合成。 HDL的组成中，蛋白质(ApoA1,ApoA2为主，占90%)与脂质各占50%，它的主要生理功能是运输内源性胆固醇至肝脏处理，故有抗动脉粥样硬化作用。 正常参考值：0.94-2.0mmol/L，通常以0.9mmol/L以下为明显偏低，正常人

19、HDL-C约占TG的25%-30%。,临床意义,1）流行病学和临床研究证明，HDL-C与冠心病发病呈负相关。HDL-C低于0.9mmol/L是冠心病危险因素，而高于1.55mmol/L则认为是冠心病的“负”危险因素。 2）HDL下降也多见于脑血管病，糖尿病，肝炎，肝硬化和肾病综合症。 3）高TG血症往往伴以低HDL-C。 4）肥胖，吸烟，饮酒可使HDL-C下降。 5）其中肝病患者HDL-C下降主要是HDL3-C部分下降。,(四)低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)测定,低密度脂蛋白（LDL）是由极低密度胆固醇分解而来。 生理功能：向组织和细胞内运送胆固醇，直接促使动脉粥样硬化。血脂分析时，常以LD

20、L-C（Low densisy lipoprotein-cholesterol）作为动脉粥样硬化的风险指标之一。 正常参考值2.07-3.12mmol/L 。3.12mmol/L为合适水平；3.15-3.61mmol/L为边缘升高，3.64mmol/L为升高。,临床意义,LDL增高是动脉粥样硬化发生发展的主要脂类危险因素。 美国国家胆固醇教育计划成人治疗专业组规定以LDL-C水平作为高脂蛋白血症的治疗决策及其需要达到的治疗目标。比如：总胆固醇偏高（TC升高），HDL偏低，LDL-C升高，应作治疗。,(五) 脂蛋白(a)测定,脂蛋白(a),lipoprotein(a) LP（a）其密度介于LDL

21、和HDL之间，其结构与LDL相似，核心部分为TG和胆固醇脂。其表面被胆固醇CHO及磷脂包裹，镶嵌Apo(a)和ApoB。 LP(a)有促进动脉粥样硬化和血栓形成的作用，也是冠心病的重要独立危险因子之一。 参考值： ELASA法300mg/L。,临床意义,1、现将高LP(a)水平看作动脉粥样硬化性疾病（心，脑血管病）的独立危险因素。因为其与高血压、吸烟、高LDL-C（高TC）、低HDL-C等因素无明显相关。但是LDL-C较高时，高LP(a)的危险性就更高。 在动脉粥样硬化病变形成中，LP（a）与apoB起协同作用。冠状动脉搭桥手术者，高LP（a）易引起血管再狭窄。 2、严重肝病和急性时相反应（如

22、AMI,外科手术，急性风湿关节炎）也可使其上升。,(六) 载脂蛋白apoAI、 apoB测定,ApoA和ApoB (apo-lipoproteinA、B)，由肝脏合成 ApoA是HDL的主要载脂蛋白成分（占90%）它可催化LCAT，将组织细胞内多余的胆固醇脂运至肝脏处理，ApoA有清除组织内脂质和抗动脉粥样硬化作用，也可防止动脉粥样硬化的发生发展。 临床参考值： ApoA（ ELASA法）： 男1.420.17g/L 女 1.450.14g/L,载脂蛋白apoAI、 apoB测定,ApoB100是LDL的主要载脂蛋白（98%） 参考值： ELISA法： 男1.010.21g/L 女 1.070

23、.23g/L。,载脂蛋白apoAI、 apoB测定临床意义,ApoA1与动脉硬化、冠心病的发生率呈负相关，急性心梗时，ApoA1降低。 型DM ApoA1值常偏低，发生心脑血管并发症的可能性加大。,载脂蛋白apoAI、 apoB测定临床意义,血清ApoB水平升高与动脉粥样硬化，冠心病发病呈正相关，ApoB上升较LDL-C和CHO的上升对冠心病风险度的预测更有意义。有人认为ApoB1.2g/L是冠心病的危险因素， ApoA1/ApoB100比值测定也是目前临床血脂分析开展的项目之一。计算可得1.0-2.0。当比值1.0时对诊断冠心病的危险度也有重要价值。其敏感度和特异度均在80%以上。,心肌损伤

24、标志物检查,传统的心肌酶谱 心肌蛋白检测,二、心肌损伤相关酶检测, 肌酸激酶及其同功酶 天门冬氨酸氨基转移酶 乳酸脱氢酶及其同功酶 -羟丁酸脱氢酶,肌酸激酶(CK),测定CK及其心肌同工酶对急性心肌梗死的早期诊断十分有意义。不同性别、年龄、种族CK活力水平存在差异,肌酸激酶及其同功酶 (creatine kinase, CK),CK-BB (CK1)：脑、前列腺、肠、肺 CK-MB (CK2)：心肌 CK-MM (CK3)：骨骼肌、心肌,肌酸激酶(CK),【临床意义】 1. 急性心肌梗死38h血中CK升高，1036h达 峰值，34d恢复正常。在AMI病程中CK再次升高提示有再次心肌梗死发生。2

25、.心肌炎、心绞痛、手术后CK水平也有上升。 3、各种类型进行性肌萎缩CK活性上升。 4. 急性或慢性骨骼肌损伤时、脑血管意外、脑膜炎时CK上升,但随着病程延长而逐渐下降。 5、溶栓治疗,肌酸激酶同工酶（CK-MB）,CK-MB主要存在于心肌中,在骨骼肌、脑及消化道中含量甚微。急性心肌梗死后3-8h开始升高，9-30h到达高峰，2-3d降至正常水平,肌酸激酶同工酶（CK-MB）,【临床意义】 1. 急性心肌梗死CK-MB出现早,故对其早期诊断 十分有价值,诊断的灵敏度高于总CK2. CK-MB对判断急性心肌梗死面积及预后也有 帮助。CK-MB还可判断冠状动脉再通3. 心绞痛,心包炎,慢性心房纤颤

26、,心脏手术,安装起 搏器及冠状动脉造影时CK-MB水平升高4. 某些肌病和骨骼肌损伤时，如：肌营养不良， 多发性肌炎，肌萎缩，等血中CK-MB也可升高,乳酸脱氢酶同工酶,由M和H两种亚基组成。5种同工酶，广泛分布于许多组织 LD1-LD5,乳酸脱氢酶及其同功酶 (laetate dehydrogenase, LD或LDH),LD1(H4) 心肌 LD2(H3M1) 心肌 LD3(H2M2) 肺、脾 LD4(H1M3) 肝脏、骼肌 LD5(M4) 肝脏、骼肌,乳酸脱氢酶同工酶,【临床意义】 升高常见于:1. 急性心肌梗死、心力衰竭、休克。2. 肝脏疾病、肺梗死、肾梗死、脑梗死。3. 白血病、恶性

27、及溶血性贫血等。4. 骨骼肌疾病。5. 糖尿病酸中毒。,天门冬氨酸氨基转移酶(AST),AST分布几乎遍及全身，其中以心脏及肝脏含量最多。急性心肌梗死发作后6-12h血清中AST升高，24-48h达峰值（正常上限2-20倍），4-6d恢复正常,天门冬氨酸氨基转移酶,【临床意义】 AST升高主要见于：心肌梗死、肺梗死、肾梗死、脑血 管意外。急性肝炎、中毒性肝炎。心衰、活动性心肌炎、心律失常等。,心肌蛋白检测,心肌肌钙蛋白T 心肌肌钙蛋白I 肌红蛋白 脂肪酸结合蛋白,心肌肌钙蛋白测定,肌钙蛋白（troponin，Tn）是骨骼肌的结构蛋白，存在于肌原纤维细丝中，由三种结构不同的亚单位，即肌钙蛋白T（

28、TnT）、肌钙蛋白C（TnC）和肌钙蛋白I（TnI）组成，均由不同基因所编码，通过影响钙的代谢对肌肉收缩起重要作用 当心肌受损时，心肌肌钙蛋白T（cTnT）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）便从心肌中释放出来。,心肌肌钙蛋白参考值,cTnT：ELISA法 0.020.13ug/L；0.2ug/L为诊断界限 cTnI：ELISA法 1.5ug/L,临床意义,影像技术可检出约5-10g的心肌损伤，CK和AST可检出近0.2g的心肌损伤，CK-MB可检出0.02g的心肌损伤，肌钙蛋白理论上可检出0.003g的心肌损伤。 cTnT临床意义 1、急性心肌梗塞 发病3-6小时cTnT升高超过参考值上限，峰值为10-24小时，恢复至正常时间为10-15天。其灵敏度为50%-59%，特异性为74%-96%。特异性明显优于CK-MB和LD。 2、