痴呆2010---副本.ppt

1、第六节 痴 呆,定义 痴呆是由髓减脑消,神机失用所导致的一种神志异常的疾病； 以呆傻愚笨,智能低下,善忘等为主要临床表现。 轻者可见神情淡漠,寡言少语,反应迟钝,善忘; 重则表现为终日不语,或闭门独居,或口中喃喃,言辞颠倒,行为失常,忽笑忽哭,或不欲食,数日不知饥饿等。,释义 痴呆，又名呆病、昏瞀、老人病等。,流行 本病是中老年人的多发病。据国外资料，在65岁老人中，明显痴呆约占5%，80岁以上者增加到20%，如以轻中度痴呆合并估计，则要超过上述数字2-3倍之多，其中半数以上为Alzheimer病（原发退性行痴呆）。1992年上海市静安区进行的痴呆流行学调查，发现65岁以上老人痴呆的患病率为4

2、.84%，其中Alzheimer 病患病率为3%。,中医古籍中有关痴呆的论述,景岳全书杂证谟有“癫狂痴呆”专篇,指出了本病由郁结、不遂、思虑、惊恐等多种病因积渐而成； 临床表现具有“千奇万怪”、“变易不常”的特点； 本病病位在心以及肝胆二经； 关于预后则认为,本病“有可愈者,有不可愈者,亦在乎胃气元气之强弱”。 陈士铎辨证录立有“呆病门”,对呆病症状描述甚详； 认为其主要病机在于肝郁乘脾,胃衰痰生,积于胸中,弥漫心窍,使神明受累,髓减脑消而病。 陈氏还提出本病治疗以开郁逐痰、健胃通气为主要方法； 立有洗心汤、转呆丹、还神至圣汤等,至今仍十分常用。,本节讨论范围,本节以讨论成年人痴呆为主,小儿先

3、天性痴呆不在本节讨论之列。 西医之老年性痴呆（真性老年性痴呆），早老性痴呆（阿尔察默氏痴呆）、血管性痴呆（过去称为脑动脉硬化性痴呆，为第二位原因）、混合性痴呆、脑叶萎缩症、正压性脑积水、脑淀粉样血管病、代谢性脑病、中毒性脑病（如一氧化碳中毒性痴呆）、麻痹性痴呆等出现的以智能减退为主要临床特征，均可参照本病论治。,【病因病机】,本病的形成以内因为主； 多由于年迈体虚、七情内伤、久病耗损等原因， 导致气血不足,肾精亏耗,脑髓失养, 或气滞、痰阻、血瘀于脑而成。,一、病因,1.年迈体虚 1年迈体虚 年老脏腑功能减退，阴气自半肝肾阴虚；肾精不足髓海空虚髓减脑消神机失用痴呆 脑为元神之府，神机之源，一身

4、之主。“脑为髓海” 医林改错：“小儿无记性者，脑髓未满；年高无记性者，脑髓渐空” 年高气血运行迟缓血脉淤滞，脑络瘀阻神机失用痴呆,老年性痴呆与衰老关系密切，脑组织中有大量的老年斑足以证明，由于脑神经细胞退性行改变和死亡，造成脑组织弥漫性萎缩而引起痴呆。 临床上肾虚患者多有脑功能减退，运用补肾法，可使脑功能得到改善。有人实验证实，补肾中药是通过调节“脑-垂体轴”而发挥治疗作用的。临床对大脑发育不全的患儿，采用补肾法可使大脑发育，说明补肾可以补脑。故肾虚则可导致脑萎缩（老年性痴呆之脑萎缩，脑重量减少20%-30%，脑细胞减少35%-45%）。,一、病因,2.情志所伤 所欲不遂,或郁怒伤肝,肝失疏泄

5、,可致肝气郁结,肝气乘牌,脾失健运则聚湿生痰,蒙闭清窍,使神明被扰,神机失用而形成痴呆；日久生热化火,神明被扰,则性情烦乱,忽哭忽笑,变化无常。 久思积虑,耗伤心牌,心阴心血暗耗,脾虚气血生化无源,气血不足,脑失所养,神明失用; 或脾虚失运,痰湿内生,清窍受蒙;或惊恐伤肾,肾虚精亏，髓海失充,脑失所养,皆可导致神明失用,神情失常,发为痴呆,3.久病耗损 中风眩晕等疾病日久,或失治误治,积损正伤； 一是可使肾、心、肝、脾之阴、阳、精、气、血亏损不足,脑髓失养; 二是久病人络,脑脉痹阻,脑气与脏气不得相接。,二、病机,1基本病机髓海不足，神机失用 虚证精、气、血亏损髓海失充，脑失所养 实证气、火、

6、痰、瘀内阻于脑，上扰清窍 2病位脑 与心、肝、脾、肾功能失调密切相关 3病理性质多属本虚标实 本虚阴精、气血亏虚 标实气、火、痰、瘀内阻于脑,4病理演变 （1）气滞、痰浊、血瘀之间可以相互转化，或相间为病，终至痰瘀交结，使病情缠绵难愈 （2）气滞、痰浊、血瘀可以化热肝火、痰热、瘀热上扰清窍进一步发展耗伤肝肾之阴肝肾阴虚，水不涵木阴不制阳，肝阳上亢化火生风风阳上扰清窍使痴呆加重,(3)是虚实之间可相互转化。实证的痰浊、瘀血日久,若损及心脾,则气血不足;或耗伤心阴,神明失养;或伤及肝肾,则阴精不足,脑髓失养,可转化为痴呆的虚证。 而虚证病久,气血亏乏,脏腑功能受累,气血运行失畅,或积湿为痰,或留滞

7、为癫,则可见虚中夹实之证。 故本病临床以虚实夹杂证为多见。,一、诊断依据,以记忆力减退记忆近事及远事的能力减弱； 判断认知人物、物品、时间、地点能力减退； 计算力与识别空间位置结构的能力减退； 理解别人语言和有条理地回答问题的能力障碍等为主症。 伴性情孤僻,表情淡漠,语言重复,自私狭隘,顽固固执,或无理由地欣快,易于激动或暴怒。 其抽象思维能力下降,不能解释或区别词语的相同点和不同点,道德伦理缺乏,不知羞耻,性格特征改变。 可有中风、头晕、外伤等病史。,诊断依据 1主症：出现智力低下，以记忆力、理解力、判断力、计算力、思维能力均明显减退。记忆近事及远事的能力减退，理解别人语言和有条理地回答问题

8、的能力障碍。 2性格与精神行为障碍：性情孤僻，表情淡漠，反应迟钝，寡言少语，或语言噜嗦重复，自私狭隘，顽固偏执，或无理由的欣快，易于激动或暴怒，行动幼稚可笑，道德伦理缺乏，不知羞耻，甚至生活不能自理。 3起病隐袭，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长。但少数病例发病急。 4病史：可有中风、头晕、外伤史或其它全身疾病史。,相关检查 1影像学检查 在神经影像学检查中，CT及MRI：可发现引起痴呆的结构性损害的病变。单光子发射断层摄影术（SPET）及正电子发射断层摄影术（PET）：对于测量痴呆病人的脑血流、氧、糖等能量代谢的变化，具有重要意义。 2电生理学检查 脑电图（EEG）、躯体感觉诱发电位（SEP

9、S） 3实验室检查：血脂测定、血液流变学检查、免疫学检查、血糖测定、脑血流量测定等有助于鉴别诊断。,二、病证鉴别,1.痴呆与郁证 痴呆的神志异常需与郁证中的脏躁相鉴别。 脏躁多发于青中年女性,多在精神因素的剌激下呈间歇性发作,不发作时可如常人,且无智能、人格、情感方面的变化。 痴呆多见于中老年人,男女发病无明显差别,且病程迁延,其心神失常症状不能自行缓解,并伴有明显的记忆力、计算力减退甚至人格情感的变化。,二、病证鉴别,2.痴呆与癫证 癫证属于精神失常的疾患,以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特征,以成年人多见。 痴呆则属智能活动障碍,是以神情呆滞、愚笨迟钝为主要临床表现的神志异常疾病

10、,以老年人多见。 另一方面，痴呆的部分症状可自制,治疗后有不同程度的恢复。 但须指出:重症痴呆患者与癫证在临床症状上有许多相似之处,临床难以区分。,二、病证鉴别,3.痴呆与健忘 健忘是以记忆力减退、遇事善忘为主症的一种病证。 痴呆则以神情呆滞,或神志恍惚,告知不晓为主要表现。其不知前事或问事不知等表现,与健忘之“善忘前事”有根本区别。 痴呆根本不晓前事,而健忘则晓其事却易忘,且健忘不伴有智能减退、神情呆钝。 健忘可以是痴呆的早期临床表现,这时可不予鉴别。由于外伤、药物所致健忘,一般经治疗后可以恢复。,一、辨证要点,本病乃本虚标实之证,临床上以虚实夹杂者多见。 痴呆属虚者,临床主要以神气不足,面

11、色失荣,形体消瘦,言行迟弱为特征；可分为髓海不足、肝肾亏虚、脾肾两虚等证。 痴呆属实者,除见智能减退、表情反应呆钝外,临床还可见因浊实之邪蒙神扰窍而引起情志、性格方面或亢奋或抑制的明显改变,以及痰浊、瘀血、风火等诸实邪引起的相应证候。 老年痴呆虚实夹杂者多见,或以正虚为主,兼有实邪,或以邪实为主,兼有正虚。,二、治疗原则,治疗当以开郁逐痰、活血通窍、平肝泻火治其标,补虚扶正,充髓养脑治其本。为加强滋补作用,常加血肉有情之品。 治疗时宜在扶正补虚、填补肾精的同时,注意培补后天脾胃,以冀脑髓得充,化源得滋。 同时,须注意补虚切忌滋腻太过,以免滋腻损伤脾胃,酿生痰浊。 另外,在药物治疗的同时,移情易

12、性,智力和功能训练与锻炼亦不可轻视。,三、证治分类,1.髓海不足证 症状智能减退，记忆力、计算力、定向力、判断力明显减退脑髓空虚， 神情呆钝，词不达意 脑神衰退 头晕耳鸣,腰酸骨软，齿枯发焦，步履艰难，懈惰思卧肾精亏虚，不能上奉于头窍，下荣于腰骨 舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱肾精不足之象,证机概要肾精亏虚，髓海失养 治法补肾益髓，填精养神 代表方七福饮 （景岳全书） 本方益气养血，滋阴补肾，兼有化痰宣窍之功，适用于肝肾精血亏虚，髓海不足之痴呆,备选方河车大造丸 加减肝肾阴虚，年老智能减退，腰膝酸软，头晕耳鸣去人参、白术、紫河车、鹿角胶，加怀牛膝、生地、枸杞子、女贞子、制首乌 兼肾阳亏虚（面白无华

13、，形寒肢冷，口中流涎，舌质淡）加附子、巴戢天、益智仁、仙灵脾、肉苁蓉 肾阴不足，水不制火（兼言行不经，心烦溲赤，舌红少苔，脉细而弦数）知柏地黄丸加丹参、莲子心、石菖蒲（清心宣窍）,临证心得 若肝肾阴虚，痰瘀阻窍化风，症见头昏眩晕，手足发麻，失眠， 记忆力减退，爆发性苦笑，易怒，易狂，手指振颤；重者发作癫 痫，偏瘫失语，舌质红苔黄，脉弦滑数， 可用桑女三甲汤（罗忠彪）：桑寄生、女贞子各20，白芍、天冬、生地各15，龙骨、牡蛎、龟板各30。适用于脑血管性痴呆早期。 养阴益肾汤（梁炜） 枸杞子、制首乌、玉竹、女贞子、麦冬、灵芝、石菖蒲、赤芍、郁金各10，丹参15、菊花6。适用于脑动脉硬化痴呆早期。,

14、2.脾肾两虚证 症状表情呆滞，沉默寡言，记忆力减退，失认失算，口齿含糊，词不达意 脾肾亏虚，气血衰少，元神失用 伴食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，肌肉萎缩脾虚不运，气血不足四肢不温，腹痛喜按，鸡鸣泄泻脾肾阳虚，失于温煦 腰膝酸软，脉沉细弱，双尺尤甚肾虚 舌质淡白，舌体胖大，苔白脾虚 舌红少苔或无苔肾阴亏虚,证机概要气血亏虚，肾精不足，髓海失养 治法补肾健脾，益气生精 代表方还少丹加减,加减肌肉萎缩，气短乏力紫河车、阿胶、续断、首乌、黄芪 食少纳呆，头重如裹，时吐痰涎，头晕时作，舌苔腻者酌减滋肾之品，加陈皮、半夏、苡仁、白蔻、藿香、佩兰（健脾化湿和胃） 食少脘痞，舌红少苔去肉苁蓉、巴戟天、小茴香，

15、加天花粉、麦冬、玉竹、石斛、生谷麦芽（养阴生津） 肝肾阴虚，阴虚火旺（腰膝酸软，颧红盗汗，耳鸣如蝉，舌瘦质红少苔，脉沉细弦数）改用知柏地黄丸佐滋阴熄风之品 脾肾阳虚金贵肾气丸加干姜、黄芪、白蔻,临证心得老年性痴呆、早老性痴呆属于心肾亏虚（神呆神疲，心悸易惊，傻哭傻笑，善忘不识家人，气短无力行动，目光呆滞，重听耳聋，舌质淡，苔薄白，脉弱。 益气补肾宁心汤：党参、黄芪、生地、熟地、茯苓、山萸肉、枣仁、泽泻、龙骨各10，山药15，龟板30，远志5，龟板15，五味子3。水煎服，日1剂。连服2-3月。,三、证治分类,3.瘀浊蒙窍证 症状表情呆钝，智力减退，苦笑无常，喃喃自语，或终日不语，呆若木鸡 脾胃虚

16、弱，聚湿成痰，痰积胸中，蒙蔽清窍 伴不思饮食，脘腹胀满，痞满不适脾虚不运，痰湿中阻，气机不利 口多涎沫，头重如裹，舌质淡，苔白腻，脉滑脾虚痰湿内胜之象,证机概要痰浊上蒙，清窍被阻 治法豁痰开窍，健脾化浊 代表方涤痰汤加减 （济生方） 本方重在豁痰开窍，兼益气健脾，适用于痰浊蒙窍之痴呆,备选方洗心汤 （辨证录） 党参、甘草补益中气 半夏、陈皮、神曲健脾化痰和胃 附子助阳化痰 茯神、枣仁宁心安神 菖蒲祛痰开窍 肝郁化火，灼伤肝血心液（心烦躁动，言辞颠倒，歌笑不休，甚至 反喜污秽，或喜食碳灰）改用转呆汤（人参、当归、半夏、柴胡、 附子、酸枣仁、石菖蒲、茯神、白芍、神曲、柏子仁、 天花粉） 风痰瘀阻（

17、眩晕或头痛，失眠或嗜睡，或肢体麻木阵作，肢体无力或 僵直，脉弦滑）半夏白术天麻汤,加减脾虚明显者党参、白术、麦芽、砂仁 头重如裹，苦笑无常，喃喃自语，口多涎沫者重用陈皮、半夏、胆南星，加莱菔子、全栝楼、浙贝母 痰浊化热，干扰清窍，舌质红，苔黄腻，脉滑数栝楼、栀子、黄芩、天竺黄、竹沥,三、证治分类,4.瘀血内阻证 症状表情呆钝，言语不利，善忘，易于惊恐，思维异常，行为古怪瘀血内阻，脑脉不通，脑气不得与脏气相接，脑神逆乱 伴肌肤甲错，口干不欲饮，双目晦暗，舌质暗，或有瘀点、瘀斑，脉细涩瘀血内阻之象,证机概要瘀血阻滞，脑脉痹阻 治法活血化瘀，开窍醒脑 代表方通窍活血汤加减,加减久病伴气血不足加熟地、

18、党参、黄芪 气虚血瘀为主补阳还五汤加减：黄芪、当归、党参、桃仁、红花 赤芍、川芎、地龙水蛭、菖蒲、远志、郁金 气滞血瘀血府逐瘀汤加减 瘀血日久，阴血亏虚加熟地阿胶、鳖甲、制首乌、女贞子 久病血瘀化热，致肝胃火逆（头痛、呕恶）钩藤、菊花、夏枯 草、丹皮、栀子、竹茹、生地黄 痰瘀交阻（头重、口流黏沫，舌质紫暗，有瘀斑，苔厚腻）加半 夏、橘红、枳实、杏仁、胆南星 病久入络全蝎、僵蚕、蜈蚣、地龙、水蛭、天麻、葛根 兼肾虚（口中流涎，舌淡紫胖，苔腻或滑）益智仁、补骨脂、山药,临证心得桃仁复苏汤（刘寿康）：桃仁、生大黄、桂枝、菖蒲、远志各10， 朱砂15，龙骨、牡蛎各30，蜈蚣2条，玄明粉10（冲）甘草6

19、 适用于老年性痴呆体质壮实者。益气化瘀醒脑汤（谢昌仁）：党 参30，黄芪60，丹参20，桃仁、川芎各10，地龙15，红花5， 天竺黄、石菖蒲、远志各6，鹿角霜15。健脑散（朱良春）：红 人参15，地鳖虫、三七、当归、枸杞子各21，制马钱子、川芎各 15，地龙、制乳香、制没药、炙全蝎各12 ，紫河车、鸡内金各24， 血竭、甘草各9。研极细末，装入胶囊，每服4.5，早晚送服。,专方辨证论治 1桃仁复苏汤 桃仁、生大黄、玄明粉（分冲）桂枝、石菖蒲、远志各10 龙骨、牡蛎各30（先煎） 朱茯神15蜈蚣2条甘草6。水煎服，日1剂。逐瘀宁神，醒脑开窍。 2加味通窍活血汤 赤芍12 川芎6-10当归12桃仁

20、10红花10麝香0.2(冲)黄芪30枸杞子15山楂15菖蒲12生姜3大枣5-10.水煎服,日1剂.益气活血,开窍醒脑。 3加味四逆散 柴胡5白芍15枳实6甘草3丹参15菖蒲5益智仁6茯苓9半夏9远志6红枣6枚。水煎服，日1剂。开郁健脾，化痰宣窍。,【预防调摄】,精神调摄、智能训练、调节饮食起居既是预防措施,又是治疗的重要环节。 病人应养成有规律的生活习惯,饮食宜清淡,少食肥甘厚昧,多食具有补肾益精作用的食疗之品,如核桃、黑芝麻、山药等,并戒烟酒。 医护人员应帮助病人正确认识和对待疾病,解除思想顾虑。对轻症病人应耐心细致地进行智能训练,使之逐渐掌握一定的生活及工作技能,多参加社会活动,或练习气功

21、、太极拳等,避免过逸恶劳。 对重症病人则应注意生活照顾,防止因大小便自遗及长期卧床引发褥疮、感染等。要防止病人自伤或伤人。,【结语】,痴呆属临床常见病。 病因以情志所伤、年迈体虚为主。 病位在脑,与心、肝、脾、肾相关,基本病机为髓减脑消,神机失用。 病性则以虚为本,以实为标,临床多见虚实夹杂证。 治疗首当分清虚实。实证以痰浊蒙窍及瘀血内阻为多,治疗当化痰开窍,活血祛瘀;而痰瘀内结日久,生热化火者,又当清热泻火。虚证以精、气、血、阴、阳亏虚为多,当根据不同病情分别采用补肾填精、滋阴温阳、补益气血等法。由于肾与髓密切相关,因而补肾是治疗虚证痴呆不可忽视的一面。至于虚实夹杂证，当分清主次，或先祛邪，后扶正,或标本同治,虚实兼顾。 在用药治疗的同时又当重视精神调摄与智能训练。,【临证备要】,1.痴呆在临床上除常见以上四种证型外,还可见到以