CSCO肝癌诊疗指南2025

CSCO肝癌诊疗指南2025一、肝癌的筛查与诊断1.1筛查人群与推荐我国肝癌高危人群定义为：存在乙型肝炎病毒（HBV）/丙型肝炎病毒（HCV）感染、肝硬化、酒精性肝病、代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）、有肝癌家族史、年龄≥40岁的男性或≥50岁的女性。2025版CSCO肝癌指南对高危人群筛查推荐如下：I级推荐：每6个月进行腹部超声检查+血清甲胎蛋白（AFP）检测，证据级别1A；II级推荐：新增甲胎蛋白异质体L3（AFP-L3）、异常凝血酶原（PIVKA-II）联合检测，同时将外周血cfDNA甲基化检测升级为II级推荐，证据级别2A。现有中国多中心前瞻性队列研究数据显示，cfDNA甲基化检测对BCLC0/A期肝癌的灵敏度达86.3%，特异性93.9%，对直径<2cm的微小肝癌灵敏度达82.1%，显著优于传统血清标志物联合检测，可用于超声联合AFP阴性高危人群的补充筛查。III级推荐：多参数肝脏MRI筛查，用于极高危人群（肝硬化合并活动性病毒复制、AFP持续低浓度升高）的年度筛查。1.2影像诊断临床怀疑肝癌的患者，需进一步完成影像学检查明确诊断，推荐如下：I级推荐：多期增强CT扫描（全腹部+胸部）、钆塞酸二钠增强MRI（EOB-MRI），证据级别1A。研究证实，EOB-MRI对直径≤1cm肝癌的检出率较多期增强CT提高20%~25%，对直径≤2cm微小肝癌的诊断准确率达90%以上，同时可清晰显示肿瘤与血管、胆管的关系，准确评估残肝体积，是术前分期的首选检查。II级推荐：超声造影、普通钆增强CT，用于存在MRI禁忌证（如体内不可取出金属植入物、严重肾功能不全）的患者。III级推荐：PET-CT，用于怀疑远处转移、评估肿瘤整体代谢负荷的患者。诊断标准仍沿用符合中国临床实际的“临床诊断标准”：对于高危人群，肝脏占位最大直径>1cm，增强CT/MRI呈现“快进快出”的典型肝癌影像学特征，即可临床诊断为肝细胞癌（HCC）；对于直径≤1cm、影像学特征不典型的占位，推荐每3个月随访观察，若占位增大或影像特征出现典型变化再行活检；对于临床高度怀疑、影像不典型的占位，推荐超声引导下穿刺活检明确诊断，新增cfDNA甲基化液体活检作为穿刺前辅助诊断手段，可减少不必要的有创操作。1.3病理诊断与分子分型所有手术切除、穿刺活检的标本均需完成常规病理诊断，明确肿瘤类型、分化程度、微血管侵犯（MVI）、卫星灶、切缘状态等核心预后指标。2025版指南新增分子病理检测推荐：对于需要接受系统治疗的HCC、混合型HCC-胆管细胞癌（HCC-CCA），推荐进行分子病理检测，核心检测靶点包括：PD-L1表达、肿瘤突变负荷（TMB）、TERT启动子突变、TP53突变、MET扩增、FGFR2融合，证据级别2A。分子分型对预后和治疗选择有明确指导价值：研究显示，伴TP53共突变的HCC患者接受靶向单药治疗的中位总生存期（OS）较野生型患者缩短4~6个月，而接受免疫联合靶向治疗可完全弥补该生存劣势；伴MET扩增的晚期HCC患者，接受卡博替尼治疗的无进展生存期（PFS）较索拉非尼提高3.1个月；伴FGFR2融合的肝内胆管细胞癌（iCCA）患者，二线使用佩米替尼的客观缓解率（ORR）达35.5%，显著优于传统化疗的10%以下缓解率。二、肝癌分期2025版CSCO肝癌指南仍采用结合中国临床实际的分期体系，兼顾肿瘤特征、肝功能状态、体力状态（PS），适配不同层级医院的治疗选择，具体如下：I期：Ia：单个肿瘤直径≤5cm，无大血管侵犯、无远处转移，Child-PughA/B，PS0~2；Ib：单个肿瘤直径5~10cm，或2~3个肿瘤最大直径均≤5cm，无大血管侵犯、无远处转移，Child-PughA/B，PS0~2；II期：IIa：单个肿瘤直径>10cm，或2~3个肿瘤至少1个直径>5cm，无大血管侵犯、无远处转移，Child-PughA/B，PS0~2；IIb：肿瘤数目≥4个，任何大小，无大血管侵犯、无远处转移，Child-PughA/B，PS0~2；III期：IIIa：合并大血管侵犯（门静脉、肝静脉、胆管主干或分支侵犯），无远处转移，Child-PughA/B，PS0~2；IIIb：肿瘤侵犯邻近脏器或发生包膜穿孔，无远处转移，Child-PughA/B，PS0~2；IV期：任何肿瘤特征，合并远处转移，Child-PughA/B/C，PS0~4。三、可切除肝癌的治疗可切除肝癌定义为：I~IIb期，无大血管侵犯，预计切除后剩余肝脏体积足够（肝功能Child-PughA者剩余肝脏体积≥30%标准肝体积，Child-PughB者≥40%标准肝体积），切缘可达到阴性。3.1新辅助治疗对于具有复发高危因素的可切除HCC（肿瘤直径>5cm、多发肿瘤、AFP>400ng/ml、肿瘤包膜不完整、影像学提示可疑MVI），推荐如下：I级推荐：免疫检查点抑制剂（ICI）联合抗血管生成靶向药物新辅助治疗，疗程2~3个月后手术，证据级别1A。最新国内多中心III期临床研究显示，免疫联合靶向新辅助治疗的主要病理缓解（MPR）率达42%，病理完全缓解（pCR）率达18%，较传统TACE新辅助治疗降低术后复发风险21%，提高2年无病生存期（DFS）率14%。II级推荐：TACE新辅助治疗，证据级别2A；III级推荐：FOLFOX方案系统化疗新辅助治疗，证据级别3A。对于低复发风险可切除HCC（单发肿瘤直径<5cm，无高危因素），不推荐常规新辅助治疗，直接手术切除即可。3.2手术治疗I级推荐：根治性手术切除，解剖性切除优先，证据级别1A；对于符合米兰标准的早期肝癌，I级推荐肝移植，证据级别1A，5年生存率达70%~80%，复发率低于手术切除。II级推荐：腹腔镜手术/机器人辅助肝切除，用于位置合适的肝脏肿瘤，创伤小、恢复快，远期生存与开腹手术一致；超米兰标准的早期肝癌，经降期后肝移植，证据级别2A。3.3术后辅助治疗根据复发风险分层推荐：低复发风险（无MVI、切缘阴性、单发肿瘤直径<5cm、无其他高危因素）：I级推荐：主动观察随访，证据级别1A，不推荐常规辅助治疗；高复发风险（MVI阳性、多发肿瘤、切缘阳性/近切缘、术前AFP未降至正常）：I级推荐：ICI联合抗血管生成靶向药物辅助治疗，疗程1年，证据级别1A。IMbrave050研究全球数据显示，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗辅助治疗较主动监测降低术后复发风险28%，1年DFS率为78%vs65%；中国亚组数据显示复发风险降低36%，获益更显著。II级推荐：PD-1抑制剂单药辅助治疗、术后辅助TACE治疗（针对MVI阳性患者），证据级别2A。III级推荐：仑伐替尼、索拉非尼单药辅助治疗，证据级别2B。四、潜在可切除肝癌的转化治疗潜在可切除肝癌定义为：初始不可切除，经治疗后肿瘤退缩、残肝体积增加，可达到根治性切除标准，具体包括：肿瘤体积过大/多发导致残肝体积不足、合并局限型门静脉癌栓（VP1/VP2型）、无远处转移，PS0~1，Child-PughA。转化治疗推荐如下：I级推荐：系统治疗联合局部治疗，证据级别1A。系统治疗首选免疫联合靶向方案（同晚期一线推荐），局部治疗首选FOLFOX方案肝动脉灌注化疗（HAIC），其次为TACE。中国多中心前瞻性研究显示，FOLFOX-HAIC联合仑伐替尼+PD-1抑制剂方案，对初始不可切除HCC的转化切除率达40.8%，转化手术后中位OS达37个月，5年生存率达35%，显著高于单纯TACE联合靶向方案的25%转化切除率、23个月中位OS。对于残肝体积不足的患者，可联合门静脉栓塞（PVE）/联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS），促进残余肝脏增生，提高切除率。II级推荐：单纯FOLFOX-HAIC治疗、TACE联合靶向治疗，证据级别2A；III级推荐：局部放疗联合系统治疗，证据级别2B。转化治疗后每2~3个月评估一次，达到可切除标准者推荐尽早行根治性切除，术后按照高复发风险可切除肝癌推荐辅助治疗，延续免疫联合靶向治疗满1年。五、不可切除局部晚期肝癌的治疗不可切除局部晚期肝癌定义为：IIIa/IIIb期，无远处转移，无法转化切除或患者拒绝手术。对于Child-PughA、PS0~1的患者：I级推荐：免疫联合靶向系统治疗+局部治疗（TACE/HAIC/SBRT），证据级别1A。研究显示，该方案的中位OS可达24个月以上，ORR达45%~55%，显著高于单纯系统治疗的16~19个月中位OS。对于合并门静脉主干癌栓（VP3/VP4型）的患者，推荐在免疫联合靶向基础上加用局部三维适形放疗/立体定向体部放疗（SBRT），癌栓客观退缩率达40%以上，中位OS较单纯系统治疗提高3~5个月，证据级别1A。II级推荐：单纯免疫联合靶向系统治疗、HAIC单药治疗，证据级别2A。对于Child-PughB（7~9分）、PS0~1的患者：I级推荐：减量ICI联合小剂量抗血管靶向治疗，证据级别2A；II级推荐：单药仑伐替尼（减量）、FOLFOX系统化疗，证据级别2A；III级推荐：最佳支持治疗（BSC）。对于Child-PughC（≥10分）的患者：I级推荐最佳支持治疗，以退黄、止痛、营养支持、抗病毒治疗为主，不推荐积极抗肿瘤治疗。六、晚期转移性肝癌（IV期）的系统治疗6.1一线治疗对于Child-PughA、PS0~1的患者，I级推荐方案均为免疫联合靶向，具体包括：1.阿替利珠单抗+贝伐珠单抗：IMbrave150研究全球数据中位OS19.2个月vs索拉非尼13.4个月，死亡风险降低34%；中国亚组中位OS达24个月，证据级别1A；2.信迪利单抗+贝伐珠单抗生物类似药：ORIENT-32研究中位OS21.2个月vs索拉非尼11.4个月，死亡风险降低43%，证据级别1A；3.卡瑞利珠单抗+阿帕替尼：RESCUE研究ORR34%，中位OS21.2个月，已纳入国家医保，药物可及性高，证据级别1A；4.仑伐替尼+帕博利珠单抗：LEAP-002研究总体人群OS未达到统计学差异，但中国亚组人群死亡风险降低25%，OS获益明确，证据级别2A。II级推荐：度伐利尤单抗+贝伐珠单抗、FOLFOX方案系统化疗、单药仑伐替尼、单药索拉非尼，证据级别2A；III级推荐：PD-1抑制剂单药、其他化疗方案，证据级别2B。对于Child-PughB（7~8分）、PS0~1的患者：I级推荐：减量PD-1抑制剂联合小剂量仑伐替尼，证据级别2A；II级推荐：单药仑伐替尼（减量）、单药PD-1抑制剂，证据级别2A；III级推荐：FOLFOX化疗（减量），证据级别3A。对于Child-PughB（≥9分）、Child-PughC：I级推荐最佳支持治疗。6.2二线治疗对于一线接受靶向单药治疗进展的患者：I级推荐：PD-1抑制剂联合抗血管靶向治疗、PD-1抑制剂单药治疗（卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗），证据级别1A。RATIONALE301研究显示，替雷利珠单抗二线治疗对比索拉非尼，中位OS15.4个月vs13.2个月，达到非劣效终点，3级以上不良反应发生率降低15%，证据级别1A。II级推荐：瑞戈非尼、阿帕替尼单药，证据级别1A。对于一线接受免疫联合靶向治疗进展的患者：I级推荐：参加临床试验，证据级别1A；II级推荐：换用不同作用机制的抗血管靶向药物（如仑伐替尼进展换用瑞戈非尼）、联合局部治疗处理孤立进展病灶，对于明确MET扩增、FGFR2融合等靶点异常的患者，推荐对应靶向药物治疗，证据级别2A；III级推荐：FOLFOX方案系统化疗，证据级别2A。七、特殊人群诊疗推荐1.病毒相关肝癌：所有HBV/HCV相关肝癌患者，无论肝功能状态、肿瘤分期，I级推荐全程抗病毒治疗，证据级别1A。HBV感染者推荐选用恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦，HCV感染者推荐直接抗病毒药物（DAA）治疗。研究证实，规范抗病毒治疗可降低术后复发风险30%，延长中位OS10个月以上，减少治疗相关肝衰竭发生。2.混合型HCC-CCA、iCCA：可切除患者术后I级推荐卡培他滨辅助化疗，证据级别1A；不可切除/转移性患者一线I级推荐PD-1抑制剂联合吉西他滨+顺铂化疗，TOPAZ-1研究显示该方案中位OS12.8个月vs单纯化疗11.5个月，死亡风险降低20%，证据级别1A；二线治疗伴FGFR2融合者I级推荐佩米替尼，不伴靶点异常者推荐免疫联合抗血管治疗，证据级别1A。3.老年肝癌（≥75岁）：PS0~1、Child-PughA的老年患者，I级推荐与年轻患者相同的一线治疗方案，无需提前减量，证据级别2A。回顾性研究显示，免疫联合靶向治疗在≥75岁患者中的不良反应发生率、OS获益与<75岁患者一致，年龄不是治疗方案调整的独立因素；对于PS≥2、Child-PughB的老年患者，推荐减量治疗或最佳支持治疗。4.合并食管胃底静脉曲张：所有肝硬化肝癌患者，治疗前推荐常规内镜筛查静脉曲张，存在中重度静脉曲张者推荐先行内镜下处理，再开始免疫联合抗血管治疗，降低出血风险，证据级别2A。八、不良反应管理2025版指南细化了免疫联合靶向治疗常见不良反应的分级管理：1.免疫相关不良反应（irAEs）：I级irAEs给予对症处理，无需停用免疫治疗；II级irAEs暂停免疫治疗，给予泼尼松1mg/kg/d治疗，恢复至I级以下后可重启免疫治疗；III级irAEs停用免疫治疗，给予