自然辨证发中的循证医学.ppt

1、循证医学,概念,循证医学（evidence-based medicine, EBM）是遵循证据的医学，是指临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并找出患者的主要临床问题（诊断、治疗、预后、康复等），应用最佳、最新的科学证据作出对患者的诊治决策。,循证医学,最佳 外部证 据,临床医生 临床经验和技能,循证医学,患者的参与,Archie Cochrane (1909-1988),循证医学的核心,EBM三要素,临床经验,外部证据,病人权益,经验医学(传统医学)与循证医学差异,循证医学实践,循证医学实践,循证医学实践的基础,高素质的临床医生 最佳的研究证据

2、临床流行病学的基本方法和知识 患者的参与,美国内科杂志发表的ACPJC附刊 循证医学杂志 Cochrane图书馆 临床证据,最佳研究证据的来源,循证医学实践的类别,循证医学最佳证据的提供者（doer） 最佳证据的应用者（user）,循证医学实践的步骤,确定临床问题,临床问题举例,循证医学实践的步骤,2.检索相关文献 根据提出的临床问题，确定“检索词” 利用各种权威的检索系统检索相关文献。 从检索结果中找出与问题关系密切的资料，作为分析评价之用。 文献检索虽是循证医学实践中的一个环节，但检索策略的制定很关键。,EBM资源,PubMed：美国国立医学图书馆创建，收集全球70多个国家和地区3900余

3、种杂志，Evidence-Based Medicine是主题词（MeSH Term） http:/ncbi.nlm.nih.gve/PubMed Cochrane Library：每年四期， 中文生物医学文献数据库（CBM）：中国医学科学院医学信息研究所研制,循证医学实践的步骤,3.严格评价文献 应用临床流行病学及EBM质量评价标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体的评价。 如果收集的合格文献较多的话，可以作系统评价(systematic review) 和Meta-分析(meta- analysis) 学习循证医学最好的方法是制作一篇系统评价,学习系统评价的历程 1、提出问

4、题，确定系统评价的题目 2、与相关的Cochrane系统评价组联系，申请注册题目 3、题目批准后，根据协作网提供的RevMan软件和 Handbook制作系统评价的protocol 4、计划书完成后提交协作网，接受评价组的修改 5、修改到编辑部满意后，发表在CL上 6、完成SR全文并送协作网审批 7、再修改直到发表在CL上 8、跟踪本课题的进展，随时更新。,循证医学实践的步骤,循证医学实践的步骤,4. 应用最佳证据 将获得的真实可靠的并有临床应用价值的最佳证据，用于指导临床决策。 否定经严格评价认为乏效甚至有害的治疗措施。 对于尚难定论并有期望的治疗措施，可为进一步研究提供信息。,循证医学实践

5、的步骤,5. 不断提高改进 通过对患者的实践，总结经验教训，从中获益，促进学术水平和医疗质量的提高。,循证医学实践的目的,加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平。 弄清疾病的病因和发病的危险。 提高疾病早期的正确诊断率。 帮助临床医生为患者选择最真实、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施；指导临床合理用药，避免药物的不良反应。 改善患者预后。 促进卫生管理决策。,EBM实践对临床医学的影响,促进临床医疗决策科学化，避免乱医乱治，浪费资源，因而可提高临床医疗水平，促进临床医学发展。 促进临床教学培训水平的提高，培训素质良好的人才，紧跟科学发展水平。 发掘临床难题，促进临床与临床流行病

6、学科学研究。 提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化。 有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。,22,临床证据的资源与检索,证据的种类与分级 证据的来源 证据的检索,证据分类,证据的主要类型,系统评价(Systematic Review)与Meta-分析 是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献，并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和方法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献。 例 非小细胞肺癌完全切除术后的放射治疗 地位不明确、存在争议 20世纪90年代，有meta分析明确表明： 术后放射治疗不适合完全切除的早期非小 细胞肺癌病人。,2020/7/28,复旦大学

7、图书馆文检教研室,25,课题背景,研究目的,检索策略,选择标准,数据搜集与分析,主要结果,结论,系统评价和叙述性综述的区别,系统评价 叙述性综述 研究问题：常集中于某一问题 涉及范围较广 文献来源：明确，常为多渠道 不全面 检索方法：有明确检索策略 常未说明 文献选择：有明确选择标准 有潜在偏倚 文献评价：有严格评价方法 方法不统一 结果合成：定量研究 定性研究 结论推断：大多遵循研究依据 有时遵循研究依据 结果更新：依据新试验定期更新 不更新,综述,Meta-分析,系统评价,From: Critical Appraisal Skills Programme (CASP), Oxford.,M

8、eta分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计学方法。,系统评价、meta分析与综述的关系,随机对照实验(Randomized Controlled Trial) 是指采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到实验组或对照组，然后接受相应的实验措施，在一致的条件环境中同步研究，对实验结果进行测试和评价。 例 高血压最佳治疗（HOT）随机对照实验 目的：寻找最佳降压水平和评价联合使用阿司匹林的安全有效性。 入选病人18790，26个国家、平均随访3.8年 结论：（1）舒张压82.6mmHg，收缩压138.5mmHg主要 心血管事件的危险性最低 。 （2）小剂量阿

9、司匹林可显著降低心肌梗死的发病 率。,证据的主要类型,卫生技术评估(Health Technology Assessment) 是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本效果）和社会的适应性（法律、伦理）进行评价，为决策者提供合理选择卫生技术的证据。 例加拿大魁北克省造影剂,证据的主要类型,临床实践指南(Clinical Practice Guideline) 针对特定的临床问题，系统制定出的帮助临床医师和病人做出恰当处理的指导性意见 。 例 乙型肝炎临床实践指导 AASLD (美国肝脏病学会),证据的主要类型,临床实践指南,证据分级,证据分级,证据分级,

10、36,临床证据的资源与检索,证据的种类与分级 证据的来源 证据的检索,证据来源原始研究证据,PubMed数据库 Embase数据库(Embase Database) 中国生物医学文献数据库(Chinese Biomedical Literature Database，CBM) 中国期刊全文数据库（ISTIC） 中国循证医学/Cochrane中心数据库(Chinese Evidence-Based Medicine/Cochrane Center Database，CEBM/CCD) 是由中国循证医学/Cochrane中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。 国立

11、研究注册(The National Research Register，NRR) NRR是一个由英国国立卫生服务部（National Health Service, NHS）资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。,证据来源二次研究数据库,Cochrane图书馆(Cochrane Library，CL) 循证医学评价（Evidence Base Medicine Reviews, EBMR） 最佳证据（Best Evidence） 指南数据库：美国国立指南数据库（National Guideline Clearinghouse, NGC），英国指南数据库（Guidelines） 正在进行

12、中的研究注册目录：英国国家研究注册目录；正在进行中的卫生服务研究项目,证据来源指南,国立指南库（National Guideline Clearinghouse NGC） 是一个循证临床实践指南数据库，由美国卫生健康研究与质量机构（Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ）、美国医学会（American Medical Association,AMA）和美国卫生健康计划协会（American Association of Health Plans, AAHP）联合制作。 指南（Guidelines） 是一个经过严格评价筛选的临床实践指南数据

13、库。由英国牛津的医学科学研究院（Institute of Health Sciences, IHS）制作。,证据来源期刊,循证医学杂志（Evidence-Based Medicine，EBM） 双月刊，由BMJ和美国内科医生学院（American College of Physicians ACP）联合主办。为医疗卫生工作者自大量的国际性医学杂志中筛选和提供全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。 美国内科医生学院杂志联合（ACP Journal Club） 双月刊，由ACP和美国内科协会（ACPAmerican Society of Internal Medicine，ASIM）联合主办

14、。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、预防、诊断、病因、预后和卫生经济学等方面的重要进展。 Bandolier 单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。 循证护理杂志（Evidence-Based Nursing） 季刊，由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性新杂志。 循证卫生保健杂志（EvidenceBased Health Care） 季刊，由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健金融、组织和管理方面的最佳证据。,循证医学的网络资源,循证医学在线： Cochrane

15、library users group：http:/www.york.ac.uk/inst/crd/clug.htm NIH所属临床对照实验站：/ 中国循证医学中心：/ Cochrane协作网：/index0.htm Cochrane用户网：/item.aspx EBM online：,循证医学的网络资源,Cochrane图书馆( Sumsearch网站(sumsearch.uths

16、/searchform4.htm) TRIP Database 网站 Doctors Desk (英国国家保健服务系统) http:/drsdesk.sghms.ac.uk CRD Database (英国国家保健服务评价与传播中心数据库 http:/agatha.york.ac.uk/welcome.htm),临床证据的资源与检索,证据的种类与分级 证据的来源 证据的检索,循证医学证据的检索,证据的检索 EBM数据库 综合性数据库 EBM期刊 临床实践指南 卫生技术评估,发现和提出问题 提出问题 确定检索词和检索工具 检索证据 检索方法和过程 检索结果的分析 评价证据 将得到的

17、结论用运到实际 临床决策,循证检索步骤 缺一不可！,循证医学检索,循证医学实践,检索证据 检索方法： 计算机检索 人工检索 数据库选择顺序： MEDLINE Cochrane 循证医学评价 指南数据库 文献检索选择：系统评价临床研究,1、EBM数据库,Cochrane Library 是获取循证医学证据的主要来源，由Cochrane协作网创建。 电子出版物，每年四期，可免费获取文摘。 共有六个数据库,EBM数据库,Cochrane Library 的子库,(1) Cochrane Database of Systematic Reviews(Cochrane Reviews) Cochrane

18、系统评价全文库 该库收录由Cochrane协作网系统评价组在该系统统一工作手册(The Reviewers Handbook)指导下完成的系统评价，包括系统评价(Review)和研究方案(Protocol)，并随着读者的建议和评论以及新的临床试验的出现不断补充和更新。,Cochrane Library 的子库,(2)Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness(Other Reviews) 有效评价文摘数据库 该库包括非Cochrane协作网成员发表的普通系统评价的摘要和目录，是对Cochrane系统评价的补充，由英国约克大学的国家卫生服务

19、部评价和传播中心提供。其特点是摘要包括了作者对系统评价质量的评估。评论性摘要、题目及出处，而没有全文，并且不一定符合Cochrane系统评价的要求。,Cochrane Library 的子库,(3)Cochrane Central Register of Controlled Trials(Clinical trials) Cochrane临床试验中心登记库 资料来源于协作网各系统评价小组和其它组织的专业临床试验资料库以及在MEDLINE上被检索出的随机对照试验（RCT）和临床对照试验（CCT）。还包括了全世界Cochrane协作网成员从有关医学杂志会议论文集和其他来源中收集到的CCT报告。,

20、Cochrane Library 的子库,(4)Cochrane Methodology Register(Methods Studies) Cochrane评价方法学数据库 是关于医疗保健和社会干预系统评价方法研究的书目数据库，包含期刊文章、著作节选、会议记录、会议摘要以及正在进行的方法学研究报告。记录来自于MEDLINE数据库和手工检索的文献，包括所有已发表的和Cochrane方法学系统评价相关的经验方法学研究报告，以及与保健干预系统评价相关的比较和描述性研究。,Cochrane Library 的子库,(5)Health Technology Assessment Database (T

21、echnology Assessments) 卫生技术评估数据库 包括卫生技术评估方面的信息，如疾病的预防、筛查、诊断、治疗和康复的药物、疫苗、器械设备、医疗方案、手术程序、后勤支持系统和行政管理组织。有来自卫生技术评估组织正在进行的研究课题和完全的出版物。 由NHSCRD提供的，来自于INAHTA（国际卫生技术评价机构网络）成员和其他卫生技术评价组织制作的技术评价文献，内容包括研究课题的名称，主要负责人姓名及通讯地址和网站，有些还有出版物的详细信息，无全文。,Cochrane Library 的子库,(6 )NHS Economic Evaluation Database(Economic

22、Evaluations) NHS经济评估数据库 英国国家卫生服务部卫生经济评价数据库 由NHS CRD提供的来自于医学核心期刊、书目型数据库中涉及治疗和检查的成本或结果比较方面的结构式文摘。,Cochrane Library 的主页,最新一期的目录,检索方式,浏览方式,Cochrane Library 的浏览,按主题浏览,按字顺浏览,按评价组浏览,Cochrane Library 的 检索,检索,高级检索,检索规则,1.支持布尔算符，优先运算用括弧如： (colchicine AND liver) AND (fibrosis OR cirrhosis) ， 2.默认空格为AND运算，强迫空格加

23、“ ”如： “clodronate therapy” ，OR可用“，”替代 3. * 号可用作截词、？号可用作替代检索如： meniere* or mnire*，m?ni?re* 都可查到 Menieres or Mnires 4.大小写不敏感,Cochrane Library 高级检索界面,2.选择欲检字段,1.输入检索词,4.点此进行检索,3.选择欲检索数据库,例1：急性心肌梗死的溶栓治疗acute myocardial infarction AND Thromboly* therapy,检索规则提示,检索结果,点击Record获取摘要,研究方案,文摘格式,免费摘要，授权用户可查看全文。,

24、Cochrane Library MeSH检索,选择副主题词,执行检索,例2：人类病毒性肝炎的药物治疗,检索结果,获取摘要,2020/7/28,复旦大学图书馆文检教研室,64,2. 综合性数据库,Ovid数据库检索 关键词 作者 题目 期刊 字段 限制检索,Ovid循证医学期刊及数据库,期刊和数据库,选择数据库,循证医学数据库列表,选择All EBM Reviews，即同时检索多个子库,1.输入检索式,3.点击search,2.限定检索,关键词检索,例3：缺铁性贫血的治疗,检索结果,获取全文,全文,2. 综合性数据库,PubMed数据库 限定文献类型： Clinical Queries模块：检

25、索范围限制在Systematic Reviews 特征栏limits中Publication Type选项：Meta-Analysis，Randomized Controlled Trial,例：iron deficiency anemia AND systematic sb,方法一：字段限定,检索结果,字段限定,方法二：Clinical Queries,方法三：Limits中的文献类型,(3) 中国生物医学文献数据库(CBM) 在CBM中检索有关“系统评价”的检索策略可写成： #1 系统评价 or 系统综述 or 系统性评价 or 系统性综述 or 系统评述 or 系统性评述 #2 英文题目

26、：systematic and review #3 循证医学 or 证据医学 or 实证医学 #4 meta 分析 or 荟萃分析 or 汇总分析 or 集成分析 #5 #1 or #2 or #3 or #4,2. 综合性数据库,Bandolier 月刊 由英国Oxford HS R冠心病、慢性左心功能不全、心功级;慢性肾功能不全，氮质血症期。入院后经过抗心衰治疗，夜间呼吸困难消失，患者仍有间断心绞痛发作。,4.循证医学实践举例,循证医学实践举例,主管医生面临的问题：目前使用的ACEI制剂，有无可能加重病人肾功能损害，进一步升高肌苷和血清钾水平? 病人应该进行冠状动脉造影，但造影剂是否会加重

27、肾功损害?,提出临床问题,理想的临床治疗性问题可以包括4个要素： 何种疾病或患病人群：高血压合并心功不全； 干预措施：血管紧张素转换酶抑制剂； 对比因素：一般是与安慰剂或其他治疗对照； 与患者相关联的结果事件：安全性、降压效果和死亡率。,ACEI类药物是否会加重肾功能损害？ 造影剂可使肾功不全患者的血清肌苷水平进一步升高吗? 如何预防造影剂对肾功不全患者的进一步损害? ,寻找证据,确定检索数据库；检索的资料是否系统全面、是否最新最佳？ 确定寻找证据的等级； 确定关键词 原则：证据的检索应该从效力最强的研究设计开始，如果未查到，再依次降级寻找。,检索的资料是否系统全面、是否最新最佳？ 信息来源：

28、咨询专家、教科书、专著、杂志 检索方法：手工检索、计算机检索 检索策略： 正确选用检索词，兼顾查全率和查准率；采用多种渠道查寻，避免遗漏重要信息，与图书管理员共同检索,由Cochrane图书馆制作的系统评价是当今最佳的治疗性证据。 将同类RCTs经过严格筛选后进行Meta分析，提供很强的治疗证据。 治疗性干预的研究设计中证据强度依次为： 大样本、多中心、双盲随机对照试验； 小样本随机对照试验或交叉试验； 半随机对照试验； 前瞻性临床对照试验； 历史性对照试验； 观察性研究； 专家委员会报告、观点或权威人士的临床经验。,评价证据的真实性、可靠性及适用性,A级为随机对照试验或系统评价； B级为半随

29、机对照试验或交叉设计、队列设计、前后对照的试验； C级为病例-对照试验及横断面试验、非随机对照试验； D级为描述性研究及专家评论。,循证医学证据水平分级及依据,将关键词定为“angiotensin- converting- enzyme inhibitors” AND “heart failure” 限定于“clinical trial”中进行检索，仅在MEDLINE中就检出666篇有关ACEIs治疗心衰的相关文献。 限定“Randomized clinical trial” ,可得到523篇。 限定于“Meta-analysis”仅有5篇相关文献。,已有多个大型试验和大量临床随机对照研究（达

30、10,000多例患者）显示ACEI可降低慢性心衰病人的死亡率。 1995年以后的多篇Meta分析进一步证实了这一事实。 在“National Guideline Clearinghouse”中检索发现了3篇循证指南已采用了这些证据。,有关造影剂问题，用关键词“prevention and renal insufficiency and contrast”从Tripdatabase中检索到数十篇临床试验。 研究均提示，对以前有严重肾功能损害的病人，冠脉造影后发生肾衰的可能性有所增加；肾功损害越重者危险性越大。但有许多方法可以预防肾功能加重。如对有发生肾衰可能的病人，使用非离子型造影剂或在造影前补

31、液、用甘露醇或速尿有一定好处。,临床决策,结合专业知识使用最佳证据指导临床决策，同时考虑病人的意愿。 当收集到证据，通过评价证据确实真实可靠，并具有临床意义时，还须考虑该证据是否适用于自己的具体病人，比较病人是否与研究证据中纳人病人的特征相似(考虑诊断标准、纳入和排除标准、临床特征等)?研究中的干预措施在当地可行性如何?是否受到条件限制(技术、经费、观念)?如果不治疗病人会有什么后果，治疗又会带来什么副作用?治疗后是否利大于害?病人和家属的态度如何? 结合考虑这些信息后再制定出临床决策。,案例： 他汀致糖尿病风险又添新证,焦点：他汀收获和致糖尿病风险孰重孰轻,他汀出世数十年，累积德循证医学一次次证明，它是防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病的最为有效的药物。 2011年2月的柳叶刀发表的一项Meta分析，似乎让人们从他汀的光环下又看到除肌瘤、肝酶升高等外又一“黑子”，即他汀增加糖尿病风险。两年过去，最近又有多项相关研究发表，再一次掀起了这