第三.四.五章 容量治疗.ppt

1、液体治疗和血容量支持,金昌道,人体水分的分布,动脉系统 15%,静脉系统 75% 80%,毛细血管 5% 10%,血容量56L=100%,血容量的分布,低血容量治疗原则,首先目标,第二目标,第三目标,1997年ASA推荐,液体治疗的目标 临床工作中我们希望达到的最终结果是什么？Haljame H. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30.,提供每日基础液体需要量 维持正常的血容量和血液动力学稳定 补偿细胞间质和细胞内的液体流失 改善微循环 维持适当的血浆胶体渗透压 - COP 防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态 防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 保

2、证足够的氧运输 促进利尿,术中输液,晶体液 水分 电解质 酸碱平衡,胶体液 血容量 心输出量 节约用血,电解质溶液,Sydney Ringer,1930 Alexis Hartmann(LR),1960 Lactate Ringers,1980 Plasma-lyte,氯化钠溶液,葡萄糖溶液,目前关注的焦点晶体液和胶体液之间的争论,Schierhout 316: 961. 总体上讲: 胶体 - 增加了4%死亡率的绝对风险,荟萃分析Choi et al. Crit Care Med 1999; 27:200,回顾了 105篇论文 17项研究包括相关的、需要 补液治疗的成年病人共814例 胶体 v

3、s 晶体: 肺水肿 没有差别 死亡率 没有差别 住院时间 没有差别 亚组分析: 创伤病人 使用晶体液复苏时 相对风险明显偏低,晶体 优点： 可以平衡电解质成分 具有缓冲效能, 乳酸盐/醋酸盐 给药方便 没有副反应的风险 不干扰凝血系统 促进利尿 价格低廉,Haljame H 93: 405-9.,组织氧张力 (ptiO(2) 左侧三角肌 病人数. n=42 择期腹部大型手术 前瞻性随机研究, 持续24小时液体治疗以确保 中心静脉压力 8-12 mm Hg: 6% HES (130/0.4), n = 21; 2920 +/- 360 mL) 乳酸林格液 (RL, n = 21; 11,740

4、+/- 2,630 mL).,HES组病人的ptiO(2)升高 (+59%) 但是RL组病人的ptiO(2)降低 (-23%) HES组ptiO(2) 较高的机制可能与HES改善了微循环有关,晶体 vs 胶体- 主动脉手术的临床经验,用乳酸林格液和 3% 右旋糖苷60 扩容治疗. 腹主动脉 手术 Dawidson et al. Crit Care Med 1991;19:36,100,115,体重改变 (%),术前,术后,1h,1,3,7,天,R-L,3% Dx60,过量的晶体液负荷- 一个美容的问题?,Larsson M 15:262.,大鼠 输注体重 5% 的晶体液,ECV的变化,10%,

5、20%,30%,皮肤,28%,液体治疗和手术效果 Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617,出血量 500 ml的妇科、骨科和泌尿外科的择期大型手术， 手术中应用胶体液可以减轻手术后的恶心和呕吐症状，与 晶体液相比较，它可以改善手术效果。,6% HES - NaCl 6% HES 平衡盐 RL,恶心47%37%73% 呕吐27%23%53% 疼痛 咳嗽 3%3%27% 水肿30%20%40% 复视 20%17%40%,Moretti EW et al.Anesth Analg 2003,96:611-617,胶体液组手术后恶心、呕吐、使用止吐

6、药品、严重 疼痛、眶周水肿和复视等情况明显好于晶体液组 因此我们得出结论：与晶体液相比，手术中应用胶体 液治疗可以改善手术后病人的恢复质量,有人推荐使用晶胶兼顾的补液方案,Joshi GP. Review. Intraoperative fluid restriction improves outcome after major elective gastrointestinal surgery.Anesth Analg. 2005 Aug;101(2):601-5.,关于围手术期过量补液导致术后并发症和死亡率上升 的报道越来越多 最近的研究表明围手术期谨慎补液可以改善择期胃肠 道手术后的效果

7、 限制补液的各种益处可能不完全是限制晶体液使用的 结果，也可能是使用胶体液的结果,毛细血管床,淋巴,组织细胞,组织细胞,间质 水肿可以压迫毛细血管妨碍血液流通,内皮细胞,基膜,周细胞,晶体 优点： 可以平衡电解质成分 具有缓冲效能, 乳酸盐/醋酸盐 给药方便 没有副反应的风险 不干扰凝血系统 促进利尿 价格低廉,Haljame H 10:597,Arbitrary volume factor,1,5,10,10% colloid = volume factor 1.0,0,1%,2%,3%,10%,为什么血浆容量支持治疗中要包括胶体? 主要的争论., - 为了避免病人水中毒 - 为了改善心输出

8、量和全身血流量 - 为了改善微循环和血液组织交换 - 为了改善临床效果 - 治疗质量? - 患病率, 死亡率?,胶体,增加血管内液体容量 血液稀释作用 降低血液粘稠性 改善微循环 促进静脉回流 增加前负荷 增加心输出量,Hb-Htc,O2-transport,Blood viscosity,临床应用胶体液的指征?,几乎总是 当需要大量补液的时候,缺点 容量超负荷的风险 对凝血系统的副作用 组织内堆积 对肾脏功能的副作用 过敏反应的风险 比晶体液昂贵,胶体的作用Haljame H 大分子在血管内停留时间 对凝血系统激活以及全身炎症反应综合征的影响 对 WBC 内皮细胞相互作用的影响，也就是对微循

9、环血流的影响 临床安全性，也就是引发副作用/过敏反应的潜在风险,并不是所有的胶体都相同,不同种类胶体的COP和初始扩容能力,不同胶体特性的比较,静脉输入胶体的副作用 Haljame, 2005, 组织内蓄积/ 搔痒症 HES 200/0.5 HES 130/0.4 DEX = GEL Prions (明胶),人工合成胶体导致的过敏反应 Haljame, 2005.,红细胞制剂,浓缩红细胞,少浆红细胞,洗涤红细胞,少白红细胞,冰冻红细胞,年轻红细胞,仅需增加红细胞病人,大部分血浆被提取,输血而发生严重过敏反应的病人,用于反复发热的非溶血性输血病人,可长期保存，保存稀有血型、自身血,寿命长,浓缩红

10、细胞（PRBC）补充量,（Hct预计值55 体重 Hct实测值55 体重）0.6,例1：60Kg病人，术中监测Hct为20%，预定该病人达到Hct为30%需要PRBC？,PRBC=,=550ml,允许失血量的计算,不同年龄平均血容量 早产儿 95ml/kg 足月儿 85ml/kg 小儿 80ml/kg 成人（男） 75ml/kg （女） 65ml/kg,例2：男，70kg，术前Hct37%，70kg75ml/kg=5250ml， 5250ml37%=1943ml； 到安全Hct30%时RBC容量为5250ml30%=1575ml； 估算至Hct 30%时RBC丢失为1943ml1575ml=3

11、68ml， 因此，允许失血量为3368ml=1104ml。,血小板（PLT）,1、PLT50109/L，手术出血倾向增加； 2、PLT 50109/L，有自发性出血的可能； 3、PLT 减少和功能异常时，应及时输PLT； 4、治疗剂量1U/10kg24h； 5、输入1UPLT，增加700010000个PLT。 6、70kg病人输7U，相当于输3000ml新鲜血所含的PLT，输1h后PLT增加50109/L。,新鲜冰冻血浆（FFP）,1、含血浆所有的蛋白和凝血因子； 2、每单位FFP使成人约增加2%3%的凝血因子； 3、1015ml/kg的FFP，可维持30%的凝血因子； 4、不稳定因子仅需5%

12、 20%，因子30%就能维持正常的凝血； 5、主要治疗凝血因子缺乏和华法令抗凝病人逆转的替代治疗； 6、可用于大量输血，补充血小板仍继续出血，纤维蛋白原； 7、加温37后输注，采用同型血浆，不强调必须同血型。,冷沉淀（cryoprecipitate）,FFP在15条件下不溶解的白色沉淀物；,主要含有、vWF、和纤维蛋白原； 储存在-25，溶解后立即使用（6h内）； 1U冷沉淀是从1UFFR中分离出来的； 可增加纤维蛋白原5070mg/L； 不需行ABO配型。,正确的决心来自于 正确的判断， 正确的判断来自于 正确的分析， 正确的分析来自于 周密细致的观察。 毛泽东,输血指征（ASA输血实践指南

13、）,1、Hb100g/L，一般不输血 2、Hb60g/L，才需输血 3、Hb在60100g/L，结合病人心肺功能情况以及术后是否有继续出血的可能，决定是否输血 输血的目的是维持适当的氧供,输血指征（我国卫生部输血指南，2000年）,1、Hb100g/L，不必输血 2、Hb70g/L，应考虑输入浓缩红细胞 3、Hb在70100g/L，根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器的器质性病变，决定是否输血 急性大出血 出血量超过血容量的30%时，可输入全血,胶体的特性有利于HES的使用,良好的扩容作用 = 血液稀释,体内分子量 70 80 kDalton 半衰期 2.8 hrs 平台作用大约 4 h,Ic

14、kx BE et al. Br J Anaesth 2003;91:196-202 良好的血浆容量替代作用,胶体的特性有利于HES的使用,风险最小,对器官功能的影响,对于脱水病人，适当水化是很必要的,肾功能衰竭 (渗透性肾病) 低分子量 Dx (40) 和HES 200/0.5 - 0.6 - 通过尿液进行滤过和排泄 增加尿的粘度和比重 脱水病人尿量减少 胶体聚集在肾小管 肾小管阻塞,Jungheinrich et al. Anesth Analg 2002;95:544-551 HES 130/0.4 (500 ml 6%) can be safetly administered to pa

15、tients even with severe renal impairment.,静脉输注胶体液的副作用 Haljame, H. In PERIOPERATIVE FLUID THERAPY. Marcel Dekker, Inc. publication. In press., 组织内沉积/ 搔痒症 HES 200/0.5 HES 130/0.4,对 HES 130/0.4 (万汶)无报道,组织内沉积/ 搔痒/对器官功能的影响,老一代 中间代 新一代 450/0.6-0.7 200/0.5 130/0.4,HES,止血 组织沉积 RES 肾 肝 皮肤 搔痒症,相对轻微 副作用,中等副作用,

16、HES 130/0.4 a considerably safer product,由人工合成胶体导致的超敏性和过敏反应 Haljame, 2005.,羟乙基淀粉的发展过程,羟乙基淀粉的进化 更好的安全性 优化的效果,HES 130/0.4 其优点被广泛证实,HES 130/0.4 up to 50 mL/kg is a valuable colloid for plasma volume expansion during and after cardiac surgery. Van der Linden PJ et al. Anesth Analg. 2005;101:629-34,A HES

17、 130/0.4 based fluid regime for haemodilution may preserve renal function to a greater extent than a crystalloid-based regime (0.9% saline). Fenger-Eriksen C et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49:969-74.,更多的证据.,在大手术病人，用HES 130/0.4进行血管内容量替代 与晶体液相比较能够减轻炎症反应 -很可能与其改善微循环的作用有关，并减少内皮细 胞激活和内皮细胞损伤。 Lang K

18、 et al. Can J Anaesth. 2003;50:1009-16.Volume replacement with HES 130/0.4 may reduce the inflammatory response in patients undergoing major abdominal surgery.,HES 130/0.4 ： 一种白细胞内皮细胞活化的调节剂,Lang et al. Volume replacement with HES 130/0.4 may reduce the inflammatory response in patients undergoing ma

19、jor abdominal surgery. Can J Anesth 2003; 50. 1009-1016. RL vs HES 和前炎症细胞因子的释放 在HES组病人，IL-6, IL-8降低 在RL组，可溶粘附分子(sELAM-1 and sICAM-1)升高 应用 HES 130/0.4的容量替代治疗 可以减轻大手术病人的炎症反应 Boldt et al. Influence of different volume replacement strategies on inflammation and endothelial activation in the elderly unde

20、rgoing major abdominal surgery. Intensive Care Med 2004; 30: 416-422.,在发生内毒素血症时保护微循环,Hoffmann JN et al. Anesthesiology 2002;97:460-470.,HES 130/0.4 vs 晶体液 对微循环的结构有益 对功能性毛细血管密度有益 减少小静脉漏出 防止 LPS介导的白细胞粘附,在内毒素引发微循环障碍时，HES（万汶） 具有 内皮保护作用,临床使用胶体 - HES 130/0.4（万汶） 具有明显的优点,良好的维持血容量的能力 对凝血功能几乎无影响 对止血的有益作用 有利于

21、微循环 抗炎的特性 - 当应用HES 130/0.4进行容量治疗时，所有的上述优点都可能对手术病人或重症病人的临床疗效改善做出解释,我们目前的常规液体治疗,用白蛋白还是血浆? 当输入了大量的平衡晶体液，以及人工胶体 也使用到最大剂量时 白蛋白 优于血浆,1. 晶体液 2. 人工胶体 (早期) 3. 白蛋白 4. 血浆 如果适应症存在,何时输血? Hbert et al. N Engl J Med 1999; 340: 409-417,838 例重症病人 等量体液状况. 输血指征 1. Hb 70 g/L (obtained Hb-range 70-90 g/L) 2. Hb 100 g/L (

22、obtained Hb-range 100-120 g/L) 总共30天 1 - 18.7% 死亡率 2 - 23.3% APACHE评分 20 1 - 8.7% 2 - 16.1% 年龄55 岁 1 - 5.7% 2 - 13.0% 病人有明显的 1 - 20.5% 心脏疾病 2 - 22.9%,Hb (Hct) 和氧运输,血粘度,O2-运输,Hb/Hct,静脉回流 心输出量,大约10.0/30-35,Hint, 1968,当增加血容量成为当务之急时，在大多数情况下 胶体液都应该作为首选 而 对于需要纠正血管外液体失衡，则需要晶体液,基本概念,临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需要,临床工作中一种全新的胶体?,右旋糖苷 右旋糖苷-70, 6% 右旋糖苷-60, 3% 右旋糖苷-40, 10% 明胶 明胶, 分子量 大约