循证医学与证据检索.ppt

1、循证医学与证据检索,2020/7/29,2,前言,循证医学是近十余年来在医学实践中发展起来的一门新兴学科，它将预防医学中群体医学的理论与观念应用于临床医学实践，旨在帮助临床医师在对具体病人诊断、治疗等决策之前如何收集提供充分的、最佳的、科学的证据。 在此基础之上，许多医学分支学科纷纷冠以“循证”名称，诸如循证护理、循证保健、循证精神卫生、循证管理、循证口腔病学等等。 循证医学的兴起，标志着医学实践的决策已经由单纯临床经验型进入遵循科学的原则和依据阶段。,2020/7/29,3,主要内容,第一节 循证医学的基本概念 第二节 循证医学的起源与发展 第三节 循证医学的基础 第四节 循证医学实践的步骤

2、 第五节 循证医学的证据检索,2020/7/29,4,第一节 基本概念,Evidence Based Medicine EBM 遵循科学依据的医学 循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参照最好的研究证据、临床经验和病人的意见。 David L. Sackett,2020/7/29,5,循证医学典范,1987年，Cochrane根据对妊娠和分娩后随访的大样本随机对照试验结果进行系统评价研究，获得了令人信服的证据。 过去有关氢化可的松治疗可能早产的孕妇的试验结果不一致，而根据单个的临床试验结果难以确定该疗法是否利大于弊。 Cochrane

3、的系统评价明确肯定：氢化可的松可以降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降3050。 由于此前没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果，不仅导致成千上万早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡，还耗费更多不必要的治疗费用。推广这一科学结论将挽救千分之十早产婴儿的生命 。,2020/7/29,6,第二节 起源与发展,20世纪70年代兴起一种以治疗病人为目的的自我学习和实践活动。 通过不断获得有关疾病的病因、预防、筛检、诊断、治疗、预后、康复、医疗质量等方面与健康有关的重要信息，加强对医生的继续教育。 它与医生的经验进一步相结合，为正确的临床诊疗决策提供真

4、实、有效、可靠的依据。,2020/7/29,7,第二节 起源与发展,20世纪80年代初McMaster 大学Sackett教授举办了首期循证医学培训班。 1992年起Sackett教授相继在JAMA发表了一系列关于对临床医师进行循证医学培训措施的总结性文献。 1992年10月，英国流行病学专家Archie Cochrane建立了第一个Cochrane中心。 1993年10月，来自于11个国家的77名EBM倡导者联合成立了Cochrane协作网 。,2020/7/29,8,Cochrane协作网,性质： 国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地随机分组对照的临床试验的结果，并使其电子化。其评论文章

5、的摘要在其网站上可以查到。 hppt:/www. 目的： 通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价结果，帮助人们制定证据的医疗决策。,2020/7/29,9,我国的循证医学,1999年3月31日，经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准，我国的循证医学中心注册成为国际Cochrane协作网的第十五个中心。总部设在四川大学华西医学中心。 2004年4月，建立循证医学教育部网上合作研究中心（,2020/7/29,10,2020/7/29,11,第三节 循证医学的基础,1. 高素质的临床医师 临床医师是实践循证医学的主体。 医师的水平，包括医学理

6、论知识及其临床经验都至关重要，并且要不断更新和丰富。 必须具备崇高的医德,2020/7/29,12,2. 最佳的证据研究 对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法，经过认真的分析和评价获得的新近的最真实可靠且有临床重要应用价值的研究成果。,2020/7/29,13,3.临床流行病学的基本方法和知识 是实践循证医学的学术基础 筛选最佳证据时，要判断其研究的设计是否科学合理。 判断研究结果的真实性时，要分析文献中是否存在有关偏差和混杂因素的影响及可悲接受的程度。 定量测试指标的准确程度及临床价值的统计学分析和评价。,2020/7/29,14,4. 患者的参与 医患间平等友好合作关系是成果实践

7、循证医学的又一关键。 医师要充分关心爱护病人，尊重病人的人权和政党权益，才能保证有效的诊治措施的实施。,2020/7/29,15,四大因素的有机结合,临床流行病学方法学基础,最佳研究成果,素质良好医师,患者的参与,循证医学,2020/7/29,16,第四节 循证医学实践的步骤,确定临床问题 检索相关文献 严格评价文献 应用最佳证据 不断提高改进,2020/7/29,17,循证医学实践的步骤,确定临床问题 准确地采集病史、查体及收集有关实验结果，占有可到的第一手资料。 仔细分析论证，准确地找出临床存在而需解决的问题。,2020/7/29,18,临床问题举例,我们是否需要在日常医疗中对老年男性作前

8、列腺癌的常规筛选检查？ 问题：对一位无症状老年男性进行前列腺的特异抗原试验是否能减少其死于前列腺癌的危险？费用效益如何？ 一位6个月的男孩高热惊厥，其母亲询问，将来我的孩子可能发生癫痫吗？ 问题：6个月的男孩高热惊厥后发生癫痫的危险有多大？,2020/7/29,19,循证医学实践的步骤,2.检索相关文献 根据提出的临床问题，确定“检索词” 利用各种权威的检索系统检索相关文献。 从检索结果中找出与问题关系密切的资料，作为分析评价之用。 文献检索只是循证医学实践中的一个环节。,2020/7/29,20,PubMed：美国国立医学图书馆创建，收集全球70多个国家和地区3900余种杂志，Evidenc

9、e-Based Medicine是主题词（MeSH Term） http:/ncbi.nlm.nih.gve/PubMed Cochrane Library：每年四期， 中文生物医学文献数据库（CBM）：中国医学科学院医学信息研究所研制,2020/7/29,21,循证医学实践的步骤,3.严格评价文献 应用临床流行病学及EBM质量评价标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体的评价。 如果收集的合格文献较多的话，可以作系统评价(systematic review) 和Meta-分析(meta- analysis)。,2020/7/29,22,循证医学实践的步骤,4. 应用最佳证据

10、将获得的真实可靠的并有临床应用价值的最佳证据，用于指导临床决策。 否定经严格评价认为乏效甚至有害的治疗措施。 对于尚难定论并有期望的治疗措施，可为进一步研究提供信息。,2020/7/29,23,循证医学实践的步骤,5. 不断提高改进 通过对患者的实践，总结经验教训，从中获益，促进学术水平和医疗质量的提高。,2020/7/29,24,第五节 循证医学证据的检索,循证医学的证据 证据的检索 EBM数据库 综合性数据库 EBM期刊 临床实践指南 卫生技术评估,2020/7/29,25,循证医学的证据,“证”就是对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法，经过认真的分析和评价获得的新近的最真实可靠

11、且有临床重要应用价值的研究成果。,2020/7/29,26,临床研究结论的可靠性,2020/7/29,27,证据的主要类型,系统评价(Systematic Review)与Meta-分析 是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献，并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和方法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献。 例 非小细胞肺癌完全切除术后的放射治疗 地位不明确、存在争议 20世纪90年代，有meta分析明确表明： 术后放射治疗不适合完全切除的早期非小细胞肺癌病人。,2020/7/29,28,Systematic Review的格式,题目 摘要：结构式 课题背景 研究目的 检索策略

12、 选择标准 结果 结论,2020/7/29,29,课题背景,研究目的,检索策略,选择标准,数据搜集与分析,主要结果,结论,2020/7/29,30,叙述性综述和系统综述的区别,叙述性综述 系统综述 研究问题：涉及范围较广 常集中于某一问题 文献来源：不全面 明确，常为多渠道 检索方法：常未说明 有明确检索策略 文献选择：有潜在偏倚 有明确选择标准 文献评价：方法不统一 有严格评价方法 结果合成：定性研究 定量研究 结论推断：有时遵循研究依据 大多遵循研究依据 结果更新：不定期更新 依据新试验定期更新,2020/7/29,31,综述,Meta-分析,系统综述,From: Critical App

13、raisal Skills Programme (CASP), Oxford.,2020/7/29,32,随机对照实验(Randomized Controlled Trial) 是指采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到实验组或对照组，然后接受相应的实验措施，在一致的条件环境中同步研究，对实验结果进行测试和评价。 例 高血压最佳治疗（HOT）随机对照实验 目的：寻找最佳降压水平和评价联合使用阿司匹林的安全有效性。 入选病人18790，26个国家、平均随访3.8年 结论：舒张压82.6mmHg，收缩压138.5mmHg主要心血管事件的危险性最低 。 小剂量阿司匹林可显著降低心肌梗死的

14、发病率。,证据的主要类型,2020/7/29,33,卫生技术评估(Health Technology Assessment) 是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本效果）和社会的适应性（法律、伦理）进行评价，为决策者提供合理选择卫生技术的证据。 例加拿大魁北克省造影剂 高渗 低渗 高渗,证据的主要类型,2020/7/29,34,临床实践指南(Clinical Practice Guideline) 针对特定的临床问题，系统制定出的帮助临床医师和病人做出恰当处理的指导性意见 。 例 乙型肝炎临床实践指导 AASLD (美国肝脏病学会),证据的主要类型,2

15、020/7/29,35,临床实践指南,2020/7/29,36,证据的检索,EBM数据库 综合性数据库 EBM期刊 临床实践指南 卫生技术评估,2020/7/29,37,1. EBM数据库,Cochrane Library 是获取循证医学证据的主要来源，由Cochrane协作网创建。 电子出版物，每年四期，可免费获取文摘。 主要有三个子库,2020/7/29,38,Cochrane Library 的子库,(1)The Cochrane Database of Systematic Reviews 考科兰协作网系统评价数据库 该库收录由Cochrane协作网50余个系统综述专业组在统一工作手册

16、指导下完成的系统综述，包括系统综述全文(Review)和研究方案(Protocol)，并随着读者的建议和评论以及新的临床试验的出现不断补充和更新。,2020/7/29,39,Cochrane Library 的子库,(2)The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness 效果评价文摘数据库 该库包括非Cochrane协作网成员发表的普通系统评价的摘要和目录，是对Cochrane系统评价的补充，由英国约克大学的国家卫生服务部评价和传播中心提供。DARE的特点是其系统评价的摘要包括了作者对系统评价质量的评估。与CDSR不同的是它只收集了评论

17、性摘要、题目及出处，而没有全文，并且不一定符合Cochrane系统评价的要求。,2020/7/29,40,Cochrane Library 的子库,(3)The Cochrane CENTRAL Register of Controlled Trials 考科兰临床对照试验注册中心 资料来源于协作网各系统评价小组和其它组织的专业临床试验资料库以及在MEDLINE上被检索出的随机对照试验（RCT）和临床对照试验（CCT）。还包括了全世界Cochrane协作网成员从有关医学杂志会议论文集和其他来源中收集到的CCT报告。,2020/7/29,41,Cochrane Library 的检索,数据库列表

18、,检索方式,2020/7/29,42,Cochrane Library 的检索,简单检索,高级检索,主题词检索,2020/7/29,43,2.选择欲检字段,1.输入检索词,4.点此进行检索,3.选择欲检索数据库,Cochrane Library 高级检索界面,例1：急性心肌梗死的溶栓治疗,2020/7/29,44,检索结果,获取摘要,2020/7/29,45,文摘格式,免费摘要，授权用户可查看全文。,2020/7/29,46,Cochrane Library MeSH检索界面,选择副主题词,执行检索,例2：人类病毒性肝炎的药物治疗,2020/7/29,47,检索结果,获取摘要,2020/7/2

19、9,48,2020/7/29,49,2. 综合性数据库,(1) Ovid数据库 由4个子库组成 CCRCT即考科兰临床对照试验注册中心； ACP Journal Club 由两本期刊组成，它按照循证医学文献要求的标准，从100多种生物医学期刊中选择和提炼相关文献，并对该文献临床应用价值进行评论。 CDSR即考科兰协作网系统评价数据库 DARE即效果评价文摘数据库。,2020/7/29,50,循证医学数据库列表,选择All EBM Reviews，即同时检索四个子库,选择数据库,2020/7/29,51,1.输入检索式,3.点击search,4.显示详细检索结果,2.限定检索,关键词检索,例3：

20、缺铁性贫血的治疗,2020/7/29,52,检索结果,显示结果,2020/7/29,53,获取全文,获取全文,2020/7/29,54,全文,2020/7/29,55,(2) PubMed数据库 方法一：字段限定 例：iron deficiency anaemia AND systematic sb,2. 综合性数据库,2020/7/29,56,字段限定,2020/7/29,57,方法二：Clinical Queries,2020/7/29,58,方法三：Limits的文献类型中有Meta分析、实践指南和随机对照试验。,2020/7/29,59,Bandolier 月刊 由英国Oxford H

21、S R&D Directorate于1994年创办，网络版始于1995年， 可免费获取全文。 提供两种检索方式：Subject Index：浏览学科专题目录，逐层点击，直至所需文献。Search ：输入检索词，可检索到Bandolier的所有文献，并以星级表示检出文献的相关度。,3. EBM期刊,2020/7/29,60,主题索引,主题索引,输词检索,2020/7/29,61,输词检索,检索有关高血压治疗的文献,2020/7/29,62,检出文献的相关度,2020/7/29,63,全文,2020/7/29,64,(2) ACP Journal Club 双月刊 由美国内科医师协会和美国内科协会

22、联合主办 ,3. EBM期刊,2020/7/29,65,过刊,2020/7/29,66,(3) Evidence-based Medicine 双月刊 由英国医学杂志和美国内科医师协会 联合主办。 ,3. EBM期刊,2020/7/29,67,检索方法,2020/7/29,68,(4) 循证医学 双月刊 由广东省循证医学科研中心、广东省人 民医院和中山大学附属第三医院主办。 重点是肿瘤学领域的循证医学实践。 ,3. EBM期刊,2020/7/29,69,2020/7/29,70,(1) National Guideline Clearing house (

23、NGC)NGC是由Agency for Healthcare Research & Quality、American Medical Association和American Association of Health Plans主办的循证医学临床实践指南数据库。提供全文。 有检索、浏览和比较等功能。,4. 临床实践指南,2020/7/29,71,Search（检索）可进行Basic Search或Detailed Search方式检索，其检索规则与PubMed相似，支持布尔逻辑组配AND、OR、NOT，短语加“”号，截词符用“*”号。 Browse （浏览）分为多个栏目，可通过浏览目录，层层

24、点击直至所需指南。主要有Diseasecondition、Treatment/Intervention、 Measures/Tools、 Organization等栏目。,2020/7/29,72,Compare guidelines（比较） Add to my Collection：将选中的指南加入指南集合中。 Compare Selected Guidelines：对选中的指南进行比较。 View Guidelines Collection：浏览当前指南集合 Remove Selected Guidelines from Collection：选中欲去除指南前的方框，去除选中指南 Remo

25、ve All Guidelines in Collection：去除指南集合中所有指南。,2020/7/29,73,选择要比较的指南,并加入集合中。,2020/7/29,74,选择要比较的指南,进行比较。,2020/7/29,75,指南比较结果,2020/7/29,76,(2) CMA Infobase：Clinical Practice Guidelines 加拿大临床实践指南数据库于1995年由加拿大国家、州或地区医学卫生组织，专业协会，政府机构和专家小组共同主办并认可。它提供多种检索途径： Keyword Search：输入关键词或短语进行检索 ，也可选择Basic Search或 Ad

26、vanced Search方式检索： Browse By developers：从创建guideline的机构名着手进行检索。 Recent additions：最近新增加的guideline. News Current health topic：从最新卫生专题着手检索。 In the news：新闻。 Resources For developers：机构的信息。 Other CPG databases：其他国家则临床实践指南数据库。 FAQs：常见问题解答。,4. 临床实践指南,2020/7/29,77,2020/7/29,78,(1)INAHTA 国际卫生技术评估网 成立于1993年，秘书处在瑞典。 (2)ISTAHC 国际卫生技术评估会 成立于1985年，秘书处设在加拿大。 ,5. 卫生技术评估,2020/7/29,79,检索实例,一名内科医生在临床实践中提出问题：是否能够将溶栓联合冠状动脉介入治疗急性心肌梗塞，目前有无充分的相关证据？,2020/7/29,80,该医生检索文献的目