小儿休克的容量与体液复苏.ppt

1、广州市妇女儿童医疗中心 广州市儿童医院PICU 杨镒宇,小儿休克的容量与体液复苏广州，2009.12.18,广州市妇女儿童医疗中心,小儿休克的容量与体液复苏,概况 小儿休克分类 小儿各种休克与容量特点 体液复苏原则 监测与安全,广州市妇女儿童医疗中心,小儿休克分类,心源性休克 容量缺失性休克 低容量性休克 失血性休克 （血流）分布异常性休克： 感染性休克 过敏性休克 神经源性休克 创伤性休克,广州市妇女儿童医疗中心,小儿各种休克与容量特点,容量缺失性休克 低容量性休克 氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率 X 前负荷 CVP 每搏输

2、出量 心肌 dobutamine 后负荷 Hyosine,广州市妇女儿童医疗中心,小儿各种休克与容量特点,容量缺失性休克 失血性休克 氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率 X 前负荷 CVP 每搏输出量 心肌 dobutamine 后负荷 Hyosine,广州市妇女儿童医疗中心,小儿各种休克与容量特点,感染性休克 氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前负荷 CVP （早、中、后期） 每搏输出量 心肌 dobutamine （中、后期） 后负荷 Hyosine

3、（早、中、后期）,广州市妇女儿童医疗中心,小儿各种休克与容量特点,过敏性休克 氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率 X 前负荷 肾上腺素 （早、中、后期） 每搏输出量 心肌 dobutamine （中、后期） 后负荷 Hyosine（中、后期）,广州市妇女儿童医疗中心,小儿各种休克与容量特点,神经源性休克（剧烈疼痛、高位脊髓、脑干、脑实质创伤、 深度麻醉 ） 创伤性休克（神经源、失血、低容量、感染） 氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前负荷 CVP （早、

4、中、后期） 每搏输出量 心肌 dobutamine （中、后期） 后负荷 Hyosine（早、中、后期）,广州市妇女儿童医疗中心,小儿各种休克与容量特点,心源性休克 混合型休克 矛盾治疗 组织产物+组织因子+应激SIRS 感染性休克 剧烈疼痛 神经源性休克 氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前负荷 CVP （中、后期） 每搏输出量 心肌 dobutamine（早、中、后期） 后负荷 regitine（早、中、后期）,广州市妇女儿童医疗中心,小儿各种休克与容量特点,混合型休克 MODS 矛盾治疗 感染性休克 神经源性休

5、克、创伤性休克 心源性休克 氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前负荷 CVP （中、后期） 每搏输出量 心肌 dobutamine（早、中、后期） 后负荷 regitine（早、中、后期）,广州市妇女儿童医疗中心,小儿各种休克与扩容量的关系,类型 关系度 心源性休克 -/+ 低容量性休克 失血性休克 + 体液丢失性休克 + 分布异常性休克 感染性休克 + + 创伤性休克 + 过敏性休克 -/+ 神经性休克 + +,广州市妇女儿童医疗中心,启动扩容/ Initial Resuscitation,I. Managemen

6、t of Severe Sepsis A. Initial Resuscitation 确定脓毒血症休克组织低灌注时推荐常规复苏 （推荐级，recommendation） 明确低灌注证据(hypotension ， blood lactate 4 mmol/L). 一但明确低灌注尽快启动复苏常规、不应因是否进ICU而犹豫耽误 按以下规范目标6小时内实施早期目标治疗：,Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008,广州市妇女儿童医疗

7、中心,include all of the following as one part of a treatment protocol:,中心静脉压(CVP): 812mm Hg 平均动脉压 (MAP) 65mm Hg 尿量 0.5mL.kg1.hr 1 中央静脉血氧饱和度 (上腔静脉，ScvO2) 70% 或 SvO2混合静脉血氧饱和度 65% (Grade 1C),Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008,广州市妇女儿童医

8、疗中心,CVP 的参考限度与调整（伴心源性因素时）,机械通气患儿或基础疾病患儿会造成心室顺应性下降 ，扩容至CVP达 1215mm Hg 才能保证心室充盈 17 腹压升高、心室舒张功能不全致心室顺应性下降 ，扩容至CVP达 1215mm Hg 才能保证心室充盈 18 基础病伴有明显肺高压时基础CVP已较高 已升高的脉率下降是血管床容量在液体复苏后改善的实用指标 尽管使用CVP存在一定的不足和限制，但纵向评估扩容效果最常用 还有一些ICU床边可用的容量和微循环检测指标和技术，但未必适用于进ICU前的早期目标治疗,Surviving Sepsis Campaign: International g

9、uidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008,广州市妇女儿童医疗中心,扩容后 /Next step after fluid resuscitation,1、目标6小时内，扩容后CVP达标、而SCVO2 /SvO2 未达70% 或 65% 时，给与输注红血球使HCT 30% （建议级，suggestion） 2、和/或使用dobutamine ，520 g.kg1.min1 (Grade 2C). 3、 理论基础： 氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率 X 前负荷 CVP 每搏输出量 心肌 dobutamine 后负荷 Hyosine 氧摄取率 （oxygen extraction ratio,O2ER）= (SaO2 - SvO2 *)/SaO2 氧利用(oxygen uptake,VO2) = DO2 X O2ER = CO X Hb X 13.4 X (SaO2 - SvO2 )/SaO2,广州市妇女儿童医疗中心,Figure 1 shows a flow diagram summarizing an a