妊娠与肾脏课件.ppt

1、妊娠与肾脏,王福珍 2015.2.9,思考,24小时尿蛋白定量？ 血肌酐？ 血压？,妊娠期肾脏解剖及生理,1、体积增大，长径增加约1cm 肾血容量增加 集合管系统扩张 肾小球肥大 2、机械性梗阻 输尿管蠕动减弱 子宫压迫,妊娠期肾脏解剖及生理,3、心搏量增加、外周血管阻力降低 血压下降约20-25mmHg 后期恢复 BP130/80mmHg可能存在高血压 4、血浆容量增加50%，体重可增加12.5Kg “生理性贫血”,妊娠期肾脏解剖及生理,5、GFR 有效血浆容量 Scr80或Ccr4.64mmol/l或尿酸268umol/l 可能存在肾脏疾病！ 6、24小时尿蛋白排出量可达300-500mg

2、/d 肾性糖尿常见,妊娠对肾脏疾病影响,肾功能正常或血Cr50% 1/3肾功能进行性恶化 不宜妊娠,思考,原发性慢性肾小球肾炎不同病理类型与妊娠？ 哪些情况不宜妊娠？ 妊娠过程中发现肾综，何时终止妊娠？如何治疗？,原发性肾小球肾炎与妊娠,NS缓解后的微小病变患者，通常顺利 FSGS患者妊娠后胎儿风险大小与受孕后血压、肾功能、蛋白尿有关 IgA肾病，单纯血尿不是妊娠禁忌，早孕阶段出现明显高血压及轻度肾功能不全患者，胎儿死亡率高 膜性肾病妊娠后胎儿预后相对较好 膜增殖性肾小球肾炎患者妊娠后胎儿流产、早产率高,原发性肾小球肾炎与妊娠,大量蛋白尿、 未控制高血压 不宜妊娠 肾功能不全,原发性肾小球肾炎

3、与妊娠,肾病综合征，不宜妊娠 早中期（25周前）：终止妊娠 晚期：监测白蛋白、BP、肌酐、尿蛋白定量 （ 可输白蛋白、 中小剂量激素，禁用免疫抑制剂硫唑嘌呤除外，适当低分子肝素抗凝治疗，慎用质子泵抑制剂）,原发性肾小球肾炎与妊娠,NS终止妊娠指征： 1、发病孕周早、病程长，孕期监测出现腹水或胎盘功能不良，特别是胎儿宫内发育不良 2、妊娠已达34周且合并腹水，治疗效果不好者 3、伴有严重合并症，如肾功能衰竭、高血压危象等。,思考,SLE、LN准备妊娠需具备什么条件？ 怀孕期间该如何调整用药？ 产前及产后用药,LN与妊娠,妊娠期及产后诱发或加重SLE 活动期流产死胎 鼓励延迟妊娠，在缓解6月以上，

4、最好2年 伴抗心磷脂抗体阳性者流产率高 抗SSA/SSB（+）患者胎儿先天性心脏传导阻滞,LN与妊娠,应做到： 1、妊娠前半年无狼疮活动，尿蛋白0.5g/d，肾功能正常 2、抗心磷脂抗体阴性 3、病情加重需加强治疗，尽快分娩 4、产后密切监测血清指标，加强随访,LN与妊娠,糖皮质激素： 孕前已停用者孕期强的松5-10mg/d， 孕前强的松5-15mg/d者，孕期加倍，并根据病情活动情况来调整剂量，但不超过60mg/d。 严重恶化者，甲泼尼龙60100mg静滴，以快速控制病情。病情稳定12周后逐渐减量，每天减量为总剂量的1/10，减至口服泼尼松(强的松)1015mg/d作为维持量。 为了避免产时

5、或产后SLE病情加重，临产开始泼尼松(强的松)剂量加倍(不超过60mg/d)，并加用氢化可的松100mg静滴，持续至产后23天。产后24周起逐渐减少泼尼松用量。,LN与妊娠,羟氯喹-相对安全 环磷酰胺-潜在致畸 硫唑嘌呤-已发现宫内生长迟缓发生率高，新生儿有暂时性淋巴细胞减少，免疫球蛋白合成明显减低，胸片见胸腺缩小，为保安全应慎用或不用。,LN与妊娠,阿司匹林-口服阿司匹林5075mg/d，能降低血小板聚集，预防绒毛微血管血栓形成。但大剂量可增加分娩期失血量，引起胎儿、新生儿凝血障碍及动脉导管早闭导致围生儿死亡率增高。产前5天使用可致新生儿中枢神经系统出血。 肝素-有建议对有死胎史者可应用低分

6、子缓释肝素钠注射液(商品名：法安明fragmin)，长期使用无须监测部分凝血活酶时间(FTT)等血凝参数，也无须反复调整药物剂量。用法：200U/kg，1次/d，皮下注射,思考,糖尿病肾病能否怀孕？ 多囊肾？ ESRD？ 肾移植？,糖尿病肾病与妊娠,糖尿病造成早产、畸形、巨大儿、胎儿呼吸窘迫综合征 35%可发生先兆子痫 不宜妊娠！ 近年有人认为若肾功能正常，尿蛋白1g/d、血压正常，不是绝对禁忌症 ACEI、ARB-禁忌,ESRD与妊娠,受孕机会少 总透析时间20h/周，每周5-6天 EPO和静脉铁剂安全 CAPD与血透无差异 危险性高！,多囊肾与妊娠,多数育龄妇女血压及肾功能正常，故妊娠转归

7、良好。 伴高血压的患者胎儿流产、先兆子痫发生率增高 无症状性菌尿及尿路感染的机率和严重度升高 有颅内动脉瘤的妇女可能增加蛛网膜下腔出血可能,肾移植后于妊娠,建议： 肾移植后至少2年、肾功能稳定，Cr1.5mg/dl 血压正常 尿蛋白阴性或微量 强的松剂量7.5mg/d，硫唑嘌呤剂量稳定,肾移植后与妊娠,妊娠期间易并发尿路细菌感染、阴道霉菌感染、弓形虫感染、巨细胞病毒感染及疱疹病毒感染 产后应避免母乳喂养,泌尿系感染与妊娠,1、无症状性菌尿 约20-40%发生急性肾盂肾炎 积极治疗7-14天 2、急性肾盂肾炎 治疗2-3周，合并败血症，延长至1月 青霉素、头孢菌素和红霉素较为安全 氨基糖甙类致胎

8、儿耳毒性、肾毒性,泌尿系感染与妊娠,可用：青霉素、头孢类、大环内酯类、呋喃妥因（早中期） 氨基糖甙类-肾毒性及耳毒性 喹诺酮类-抑制胎儿软骨发育 磺胺类-足月时禁用，可致胆红素脑病,妊娠期高血压综合征,定义 1、妊娠20周后发生高血压140/90mmHg 2、或血压较孕前及孕早期血压水平增高 收缩压=30mmHg，伴/或舒张压=15mmHg 3、至少测量2次，间隔6小时 4、多见于年轻初产妇或大龄多产妇,妊娠期高血压综合征,国内诊断标准,妊娠期高血压综合征,临床表现 头痛/视力模糊/腹痛/体重迅速增加 并发左心衰、肺水肿 累及神经系统 血液系统受累，表现为血栓性血小板减少性紫癜、Hellp综合

9、征,妊娠期高血压综合征,体格及实验室检查 颜面四肢水肿 血压升高 眼底检查：节段性动脉狭窄，视网膜水肿，少见出血、渗出 蛋白尿，由少量（0.5g/d)至NS水平 一般无镜下血尿,妊娠期高血压综合征,降压药： 甲基多巴、肼苯哒嗪、拉贝洛尔、钙离子拮抗剂等。 受体阻滞剂在妊娠晚期可运用。,妊娠与急性肾损伤,急性肾小管坏死 ( ATN) 早孕期间，因流产导致的感染性休克是 ATN 的主要原因。严重感染引起低血压，从而导致肾缺血而造成 ATN 发生流产引起的失血 (在罕见情况下妊娠期巨吐 )导致严重的容量不足也能引起 ATN 妊娠晚期，ATN 的发生多为产科大出血所致， 尤其是胎盘早剥、 先兆子痫的患

10、者。,妊娠与急性肾损伤,急性肾皮质坏死 胎盘破裂是其最主要原因、还有流产导致的感染、先兆子痫、 胎死宫中等 少尿期明显延长，并伴有明显血尿，腰痛等症状。 往往存在消化道症状、并可出现肺水肿、脑水肿等症状和体 征，严重者发生多脏器衰竭。 肾功能往往不能完全恢复正常，可遗留不同程度的肾功不全 肾动脉造影是金标准，CT、MRI肾血管造影对肾皮质坏死的 诊断可能有一定意义 。,妊娠与急性肾损伤,梗阻性肾病导致的急性肾损伤 少见 多发生于初产妇、多胎、羊水过多、 母体孤立肾等,妊娠与急性肾损伤,治疗及转归 低血容量因素 补液、输血等措施 解除梗阻 严密监测出入量，中心静脉压，血气、电解质、肾功能， 及时

11、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，积极处理并发症 肾脏替代疗法 一旦胎儿成熟，母体条件允许，要尽快终止妊娠,特殊类型的急性肾损伤,先兆子痫（Preeclampsia） 溶血-高肝酶-低血小板综合征（HELLP） 血栓性血小板减少性紫癜（TTP） 溶血性尿毒症综合征（HUS） 妊娠期急性脂肪肝（Acute fatty liver of pregnancy，AFLP）,先兆子痫,是指在妊娠前无高血压病史的患者在孕20周后出现的高血压且伴有蛋白尿，浮肿，凝血功能及肝功能异常，通常发生在初产妇中。 肾脏病理 表现为内皮细胞增生，毛细血管基底膜增厚，周边袢假双轨样改变等，免疫荧光可有少量IgG和IgM沉着甚至

12、“满堂红”，免疫复合物的沉积不具特异性。,HELLP综合征,定义： 妊娠期高血压疾病患者如果同时并发溶血、肝酶升高、血小板减少，称之为HELLP综合征。,HELLP综合征,典型的临床表现为在妊娠期高血压疾病的基础上，出现右上腹部不适、黄疸以及牙龈出血等表现，转氨酶轻到中度升高。 多发生于重度妊娠期高血压疾病患者中，动脉痉挛导致肝脏供血障碍，发生率为18.9%。 处理 早诊断与治疗，糖皮质激素治疗对血小板减少和肝酶升高有一定疗效，但需进一步证实。必要时需行肾脏替代治疗。终止妊娠是关键,Severe preeclampsia / HELLP syndrome,发病机制的核心都是血管内皮损伤,1 K

13、uklina EV,et al. Hypertensive disorders and severe obstetric morbidity in the united states. Obstet Gynecol. 2009;113:1299-1306.,Severe preeclampsia and the HELLP syndrome account for about 40% of cases of AKI in pregnancy.,39,血栓性微血管病(TMA),血栓性血小板减少性紫癜（TTP） 溶血性尿毒症综合征（HUS）,40,典型的临床特征为微血管病性溶血性贫血、PLT减少，

14、神经系统受累，发热和肾功能不全通常称为Moschcowitz五联征。,血栓性血小板减少性紫癜（TTP）,41,1George JN. Clinical practice. thromboticthrombocytopenicpurpura. N Engl J Med. 2006;354:1927-1935.,ADAMTSl3活性降低 ADAMTSl3的抗体阳性,血栓性血小板减少性紫癜（TTP）,42,1Sanchez LA, et al. Von Willebrand factor-cleaving protease (ADAMTS13) activity in normal non-preg

15、nant women, pregnant and post-delivery women. Thromb Haemost. 2004;92:1320-1326.,在妊娠相关TTP中， 有20患者%的ADAMTS13少于5%。,TTP容易复发，避免诱发因素是维持治疗和预防复发的关键,TTP 治疗,43,产后发生少尿甚至无尿，高血压，以及肾功能急剧下降。可伴有头痛、恶心、呕吐，同时有明显的微血管内溶血性贫血和出凝血系统障碍。 肾脏病理表现为肾小球血栓形成和纤维沉积，入球动脉纤维坏死。同时这类患者还可能合并有 HELLP 综合征及先兆子痫。,溶血性尿毒症综合征（Hemolytic-uremic sy

16、ndrome ，HUS),44,溶血性尿毒症综合征,实验室检查 溶血性贫血：严重贫血，网织红细胞3%-5%，乳酸脱氢酶升高 血小板减少，全身多部位出血；如出现神经系统症状及发热则可能是血栓性血小板减少性紫癜 (TTP) 进行性肾功能损害：少尿、无尿、血尿素氮、血肌酐升高 凝血异常：凝血时间延长，血纤维蛋白原降解产物增多 肾活检：血栓性微血管病（TMA）,45,HUS 治 疗,重症患者要血浆置换，可能是唯一可使本病缓解的治疗措施。没有血浆置换治疗手段之前，本病的死亡率高达68%，随着血液透析血浆置换治疗方法的使用，死亡率减18.2%。 糖皮质激素冲击可使一部分患者缓解，但不推荐作为一线治疗。,4

17、6,妊娠期急性脂肪肝（AFLP）,47,1Fesenmeier MF,et al. Acute fatty liver of pregnancy in 3 tertiary care centers. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:1416-1419.,发病率约为1/70001/16000 临床表现为黄疽、和严重的肝功能损害，常有恶心、呕吐，数日后出现黄疸，逐渐加重，伴剧烈头痛、神志障碍及全身出血倾向，伴有ARF。CT可见肝大片密度减低 本病起病急骤，病情凶险，常造成多器官损伤,妊娠期急性脂肪肝,48,1Fesenmeier MF,et al. Acute fatty liver of pregnancy in 3 tertiary care centers. Am J Obstet Gynecol. 2005