急腹症的鉴别诊断与处理.ppt

1、急腹症的鉴别诊断和治疗，曹宇，急诊科，华西医院，1。概述，急腹症的病理、病因和发病机制概述，急腹症的病史和体格检查的要素，如何选择实验室检查和急诊诊治的原则，1。概述：以急性腹痛为主要表现的临床急症。包括内科、外科、妇产科等各种系统的疾病，还有一些可以由腹外器官或全身性疾病引起。急腹症的共同特征：急性发作，快速变化和广泛的覆盖(严重和严重)。病因和临床表现复杂，诊断复杂，容易漏诊或误诊。3、急性腹痛，占急诊科就诊人数的6%，有高危因素的老年人的入院率高达65%，41.3%，56%的患者离开急诊科诊断病情并因不明原因的腹痛而住院，与最终出院诊断不符。病史h、体检p和危险因素是明确诊断的重要依据，

2、所以必须注意紧急情况。到目前为止，对于急腹症的诊断和治疗还没有有效的、一致的指南或纲领性的建议。1994年，ACEP提出了“治疗非创伤性腹痛病人的初步方法”的战略建议。2000年，ACEP进一步补充了关于非创伤性急性腹痛早期诊断和治疗的重要意见。急腹症的常见病理和病因学，2020/7/29，6，炎症，穿孔，梗阻和扭转，溃疡，血管疾病，腹部脏器疾病，炎症疾病刺激：细菌感染，毒素等。器官穿孔或破裂引起的化学反应：刺激血液、胃液、胆汁、胰液、尿液等。机械效应，如外伤、梗阻或绞窄或器官扭转：腹部外伤、异物、寄生虫或结石梗阻等。缺血性改变：器官血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌痉挛等。7，腹外器官和全身性疾

3、病，2020/7/29，8，腹外器官和全身性疾病，胸部疾病：急性心肌梗塞，下肺肺炎，胸膜炎。过敏性疾病：系统性红斑狼疮，腹型紫癜。中毒和代谢性疾病：重金属中毒，如铅和汞，糖尿病酮症。神经精神疾病：神经症、肠易激综合征。9，2020/7/29，10，3。急性腹痛的机制，急性腹痛，内脏痛，11，躯体痛，12，牵涉痛，13，疼痛定位，C3-5肝，脾，膈膜T5-9胆囊，胃，胰腺胰腺胰腺小肠T10-11结肠，阑尾，盆腔脏器11-L1乙状结肠，肾囊，输尿管，性腺S2-4膀胱，第三，如何评价急腹症？1例急性腹痛患者的评估。第一步：立即评估，快速评估。生命体征不稳定，如果病人看起来病危，需要生命支持-首先恢复

4、。否则自我介绍并解释你咨询的目的。如果病人能给出病史。17、急腹症的诊断和治疗侧重于其鉴别诊断，这是治疗的基础。快速仔细地询问病史和体检情况，并有选择地进行一些必要的辅助检查；分析综合材料并确定病变的位置、性质和病因非常重要。本来，思路必须是广泛的，不应该是主观的和片面的；全面的临床资料必须掌握和仔细分析。如果长时间不仔细观察，对非典型病例作出过早结论是不可取的。对于病因经详细检查和观察仍不清楚的急腹症，应及时采取相应的对症治疗措施，不要纠缠于鉴别诊断。18，病史1“旧车”，o-发病l-位置d-持续时间c-字符a-威胁/攻击性因素相关的交响乐r-辐射-严重程度，(1)诱因：油腻饮食-胆囊炎，胆

5、石症，饮酒，暴饮暴食-胰腺炎剧烈活动-餐后严重腹痛-消化性溃疡穿孔，饮食不当-急性胃肠炎，肠梗阻，20，(2)年龄和性别，婴幼儿：先天性消化道畸形，肠套叠，绞窄性疝较多。儿童：蛔虫或嵌顿疝。年轻人：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔和胆道蛔虫病是主要疾病。老年人：肠肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆囊炎和胆结石是常见的。男性：胃十二指肠穿孔很常见。女性：异位妊娠破裂，21，(3)部位，疼痛与病变部位的一致关系不明，转移性腹痛涉及腹痛或放射痛，非腹部疾病腹痛，22，(4)优先，严重程度：炎性病变突然恶化：多为腹腔器官穿孔、扭转或实体器官破裂、梗阻，23，(5)性质，可在一定程度上反映腹腔内器官病变持续

6、隐痛或隐痛：炎性或出血性病变；阵发性腹痛：中空器官的阻塞或痉挛。持续性腹痛发作性加重：炎症和梗阻并存。24，(5)自然，相对典型的腹痛消化性溃疡常主诉烧灼感和钝感。胆绞痛和肾绞痛常被挤压或夹住；肠易激综合征和炎症性肠病表现为间歇性、搏动性和剧烈疼痛，25，(6)程度：对诊断意义不大，不能完全反映腹腔病变的严重程度，而只是患者的主观感受，缺乏客观指标。(7)放射痛当膈肌受到刺激时，它经常放射到同侧的肩部；胆绞痛通常辐射到肩胛区；穿透性十二指肠溃疡和胰腺疾病经常辐射到背部；输尿管绞痛经常辐射到腹股沟和睾丸。26，病史2，肠功能，上消化道恶心，恶心脉搏；英国石油公司；响应速度。意识、体位、生命体征、

7、皮肤和粘膜、外周循环、体格检查、腹部检查、视觉：腹胀、疤痕、瘀斑、腹部呼吸(实际上没那么有帮助！):肠音(频率、音调)振动水声。触摸(通常是检查中最疼痛的部分):从非疼痛区域开始，最终到达病变部位。压痛的位置、范围和程度、肌肉紧张和反弹疼痛以及肿块的有无。压痛最明显的部分通常是病灶。比如阑尾炎和胃穿孔。老年人、体弱者、儿童、经产妇、肥胖和休克患者的腹膜刺激症状比实际症状轻。从无痛区域轻敲：并施加均匀的力。重点放在叩诊疼痛的位置、肝脏浊音边界和活动浊音。检查了3种特殊的腹部体征，Iliopsoas腰大肌的阳性体征显示阑尾炎患者侧卧，双腿伸直，右腿被动后伸时出现右下腹疼痛，称为腰大肌的阳性体征。闭

8、孔内肌征显示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。患者仰卧，右髋和右膝弯曲，右大腿向内旋转，造成右下腹部疼痛。32，体检3。腹部特殊体征，罗夫斯汀的结肠膨胀综合征引起右下腹疼痛。墨菲综合征患者均为仰卧位，注意触诊肝脏。如果肝肿大，用手指固定其边缘，并让患者吸气。当发炎的胆囊下移时，局部触痛是明显的。急性坏死性出血性胰腺炎或某些疾病引起的腹膜后出血可出现腹壁瘀斑。侧腹或肋角区皮肤瘀斑称为“格雷-特纳征”，脐周瘀斑称为“卡伦征”。33，体检4除腹部，骨盆和阴囊检查外的其他检查阴囊检查心肺，心脏肛门检查大便中的血和黑粪妇科检查，34，记住它是一个病人，不是一部分！总结，快速评估，历史，考试，下一步呢？辅助检查

9、与急腹症有关，1实验室检查：血常规、尿常规、电解质、肌酐、血糖、血、尿淀粉酶、细菌培养、绒毛膜促性腺激素、肝酶2心电图：急性心肌梗塞3 X光检查：胸部x光片、钡灌肠4 B超检查：肝、胆囊、胰腺、泌尿系统、盆腔、阑尾5诊断性腹腔穿刺或灌洗：后穹窿穿刺部位6电脑断层检查：7内镜检查：消化道出血8血管造影：肝、胆囊和肠道出血36、37、1实验室检查血常规：诊断意义不显著胸片检查：可以知道是否有肺炎、胸膜炎等。腹部仰卧位片：肠梗阻，中空脏器穿孔。腹部平片：有时可以发现泌尿系统阳性结石。b超是一种简单、经济、快速、无创的检查方法，是检查实质器官、胆道系统和妇科急症(卵巢囊肿扭转和异位妊娠)的首选方法。腹

10、部彩色多普勒超声对腹部大血管疾病(如腹主动脉瘤)具有较高的敏感性和特异性。b超对阑尾炎也有很高的敏感性，可以选择。41，5。诊断性腹腔穿刺或灌洗穿刺部位、液体性质及实验室检查有参考意义。在腹部外伤、急性坏死性胰腺炎、肠系膜静脉血栓形成、动脉瘤穿刺、脾破裂、异位妊娠破裂、肝癌破裂和结核性腹膜炎等恶性肿瘤中均可发现带血穿刺液。渗出性腹水可见于细菌性和结核性腹膜炎、胰腺炎和腹膜恶性肿瘤转移。胰腺炎时腹水淀粉酶升高，腹膜癌转移时腹水乳酸脱氢酶升高。42、6、CT检查CT在诊断腹部器官疾病方面优于b超，尤其是对实体器官和占位性病变的诊断，并能了解病变与周围环境或浸润的关系。价格昂贵，所以不需要例行检查。

11、内镜检查在消化道炎症、肿瘤和出血病灶的诊断和定位中具有重要价值，尤其是对上消化道出血患者，也可采用内镜止血进行治疗。8.血管造影：肝、胆、肠出血有价值，但操作复杂，假阴性率高，但对不明原因的消化道出血有重要意义。总结、快照评估、历史、检查、血液学；进行了生化和放射学测试。下一步去哪里？常见诊断，按诊断细分10，682例急性腹痛(OMGE调查): n%非特异性腹痛NSAP 350734阑尾炎289528胆囊炎100510梗阻423妇科413 4胰腺炎胰腺3022 (de Dombal 19) 91)，急腹症诊断的基本原则，认为在疼痛的面积方面。常见疾病的常见条件。疾病预防随着年龄而变化。男女疾病

12、的性别模式不同。急腹症诊断基本原则，2:右上象限，48，急腹症诊断基本原则，2:右上象限，血常规尿常规AMY，LIP，肌酐，BUN，电解质，49，急腹症诊断基本原则，2:左上象限和下象限，左上象限和下象限，血常规尿常规AMY，LIP，肌酐，BUN，电解质，51，急腹症诊断基本原则，2:右下象限，52， 急腹症诊断基本原则2:右下象限，尿常规Hcg腹部b超血常规，53，急腹症诊断基本原则2:左下象限，54，急腹症诊断基本原则2:左下象限，55，妊娠试验尿常规b超血常规腹部平片CT，急腹症诊断基本原则23360脐，56，急腹症诊断基本原则23360脐，血常规腹部X线AMY，LIP，肌酐必要时进行外

13、科探查，57、腹外疾病，58、急性心肌梗死，少数急性心肌梗死患者只能显示上腹部急性疼痛，伴有恶心、呕吐，甚至腹部肌肉紧张和上腹部压痛，类似外科急腹症，可误诊为胃十二指肠穿孔、急性胆囊炎和急性肠梗阻。 心肌梗塞的检查是可以区分的。慢性铅中毒，铅绞痛是慢性铅中毒最常见的症状，其发病率是瘫痪的十倍以上。便秘的日子里，症状经常会突然出现。大多数疼痛部位位于脐周或脐下，呈阵发性，每隔几分钟甚至几个小时出现一次，并可间歇存在数天至数周。腹痛可能会很严重，当手紧压压痛时症状会减轻，通常伴有呕吐和出汗。体格检查显示牙龈、苍白皮肤和粘膜中有铅线接触铅的历史悠久，每百万个红细胞中有300多个点状红细胞，具有诊断价

14、值。60，3)糖尿病酮症酸中毒可引起腹痛，在青少年患者中更常见，其特征为阵发性、严重，伴有腹胀、恶心、呕吐等。主要原因是酮症酸中毒期间钠、氯和水的严重损失引起的水和电解质紊乱以及肌肉痉挛。糖尿病检查有助于诊断。61，4)血卟啉病(卟啉症)，主要临床表现为皮肤、腹部和神经系统。国内报道多为急腹症。腹部症状组以急性腹痛为特征，可由服用巴比妥类药物和酒精引起，常伴有恶心、呕吐和便秘。腹痛通常是突然的、严重的、绞痛的或收缩性的或压力样的疼痛，位置不固定，腹痛持续时间不确定，症状与体征不一致。腹痛时尿液可能会变红，或暴露在阳光下时会变红。诊断依赖于发作期间尿紫精和尿紫色素的检查。62，5)腹部过敏性紫癜，多为儿童和青少年。腹痛常为阵发性绞痛、钝痛、剧烈、体位不固定，常伴有恶心、呕吐和腹泻。常误诊为急性阑尾炎、肠梗阻、内脏穿孔、腹膜炎、急性局限性肠炎等。以下几点有助于诊断：腹痛不固定；每次发作的腹部症状和体征不一致；大多数病例伴有明显的腹泻。大多数患者血液中