2胡丽华 临床输血安全-20100421.ppt

1、临床输血安全与成分输血,华中科技大学同济医学院附属协和医院,胡丽华,国际输血工作重点转移,欧洲和美国AABB输血协会近年已将输血工作重点由血站的血液安全转向医院临床输血安全,一、输血安全,世界卫生组织(WHO) 为输血安全提出三大战略,无偿献血 严格筛查血液 临床合理用血,无偿献血,无偿献血挑选安全献血者,这是保证安全输血的前提和基础 无偿献血者血液安全性高于有偿献血者5-10倍 重复献血者的血液更为安全,严格筛查血液,严格筛查血液,病毒标志物的筛选检测是排除病毒阳性血液、避免带病毒血液用于临床而使受血者感染、提高输血安全的有效手段,尽管血液经过严格程序的筛查、检测等处理，但输血仍有风险，依然

2、存在发生输血不良反应(非感染性风险）及输血传播疾病(感染性风险）的可能,输血不良反应是指输血过程中或输血后发生的不良反应,输血可能发生输血不良反应,输血传播众多的病原体，导致感染性疾病的发生,病毒：HBV、HCV、HIV、CMV等 寄生虫：疟原虫等 螺旋体：梅毒螺旋体等 细菌 朊病毒：由蛋白质组成,我国对血液及血液制品病原体检测的现状,RPR为快速血浆反应素试验；ELISA为酶联免疫吸附试验,这些检测为大幅度减少输血传播艾滋病和肝炎作出了决定性的贡献。但是，我国目前的输血检测技术和发达国家仍然有相当的距离,血清中病毒标志物的组成,病毒颗粒 病毒的组成成分：如病毒抗原、核酸等 机体在病毒的刺激下

3、产生的特异性物质：如抗体,血清中病原体标志物的检测方法,病毒颗粒：电子显微镜检测 抗原或抗体：免疫学检测法，如ELISA、化学发光法等 核酸：核酸杂交技术与核酸扩增技术(NAT) 病原体的分离培养与鉴定是多种病原体检测的金标准，但通常不用于献血者的血液筛查,HIV感染,HCV感染,HBV感染,HBV感染,1966年发现了乙型肝炎病毒 当前全世界约有3.54.0亿人是感染HBV的患者或携带者 当前中国约有1.4亿人是感染HBV的患者或携带者 当前全世界每年约有1百万人死于乙型肝炎病毒感染相关的疾病 约有15%40%的慢性乙型肝炎患者可发展为肝硬化、终末期肝病或肝癌,资料来源: 世界卫生组织疾病控

4、制与预防中心,全球慢性乙型肝炎患者或携带者(3.54.0亿)的分布示意图,低发生率 2%,中等度发生率2-8%,高发生率 8%,资料来源: 世界卫生组织疾病控制与预防中心,核酸扩增技术(NAT)可用于筛查献血者,HCV HIV HBV 西尼罗病毒（West Nile virus, WNV） 微小病毒B19 (Parvovirus 19),临床合理用血,合理用血就是只为确实有输血适应证的患者输血，避免一切不必要的输血，从而减少患者经输血感染病毒的风险 目前，在我国临床输血方面还存在着一些陈旧的输血观念。如果不迅速更新这些观念，树立合理用血的新观念，就不可能做到科学合理用血,临床输血新观念,全血不

5、全 通常输注保存血比新鲜血更安全 尽量减少白细胞输入,全血不全,血液保存液是针对红细胞设计的，在4条件下只对红细胞有保存作用，而对白细胞、血小板以及不稳定的凝血因子毫无保存作用，血液离开血循环，发生“保存损害”,通常输注保存血比新鲜血更安全,输血不仅提倡成分输血，而且提倡输注保存血: 某些病原体在保存血中不能存活 输保存血以便有充分时间对血液进行复检,尽量减少白细胞输入,尽量减少白细胞（尤其是淋巴细胞）输入患者体内已成为现代输血中的新观点 白细胞是血源性病毒传播的主要媒介物,输血前要明确输血适应证,可输可不输的，坚决不输 只给患者输注其需要的血液成分，提倡成分输血,二、成分输血,成分输血的优点

6、,浓度和纯度高，治疗效果好 不良反应少 减少输血传播性疾病的发生 便于保存，使用方便 综合利用，节约血液资源,临床上应用的血液成分,全血 红细胞制剂 粒细胞 血小板 新鲜冰冻血浆(FFP) 冷沉淀 血浆蛋白制品,全血输注,全血输注,全血的有效成分主要是红细胞、血浆蛋白和部分稳定的凝血因子，其主要功能是载氧和维持渗透压 目前全血是主要用于分离血液成分的原料,红细胞输注,红细胞输注,临床输血中红细胞应用最多 需要输注红细胞的临床情况又各不相同 临床应用红细胞时，应根据患者的具体情况决定治疗方案,悬浮红细胞,是从全血中尽量移除血浆后制成的高浓缩红细胞 适应证 适用于临床各科的输血 血容量正常的慢性贫

7、血需要输血者 外伤或手术引起的急性失血需要输血者 心、肾、肝功能不全需要输血者 儿童的慢性贫血特别适合本制品,采用白细胞滤器过滤去除99.9%白细胞而制备 该制品的输血不良反应少，在发达国家已逐渐替代悬浮红细胞,少白细胞红细胞,由于反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起发热性非溶血反应的患者 准备作器官移植的患者 需要反复输血的患者，如再生障碍性贫血、白血病、纯合子型地中海贫血等患者，可从第一次输血起就选用本制剂,少白细胞红细胞的适应证,输入全血或血浆后发生过敏反应（荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克等）的患者 自身免疫性溶血性贫血患者 高钾血症及肝、肾功能障碍需要输血的患者 由于反复输血已产生

8、白细胞或血小板抗体引起发热反应的患者也可用本制剂,洗涤红细胞的适应证,血小板输注,血小板输注,用于预防和治疗血小板减少或血小板功能缺失病人的出血症状，恢复和维持人体的正常止血和凝血功能,各种慢性血小板生成不良性疾病（恶性血液病、再生障碍性贫血等）引起的血小板减少，输注血小板使之提高到某一水平，防止出血,预防性血小板输注,治疗性血小板输注,血小板生成减少引起的出血 大量输血所致的血小板稀释性减少 脾肿大 感染和弥散性血管内凝血（DIC） 特发性血小板减少性紫癜（ITP） 药物引起的免疫性血小板低下 血小板功能异常所致严重出血,用于治疗存在活动性出血的血小板减少病人,血栓性血小板减少性紫癜（TTP

9、） 溶血尿毒综合征（HUS） 肝素诱导性血小板减少症（HIT）,血小板输注的禁忌证,血小板输注的注意事项,输注前要轻摇血袋，混匀 血小板输注应用过滤器（滤网直径170m） 严禁向血小板中添加任何溶液和药物 因故未及时输用不能放冰箱，最好置于血小板振荡箱保存,血小板输注的前景,预防性血小板输注为主 机采单个供者血小板应用为主 建立血小板HLA分型供者库,粒细胞输注,粒细胞输注,近年来，对中性粒细胞过低的患者釆用预防性粒细胞输注的方法已废弃，而治疗性粒细胞输注也呈日益减少的趋势 浓缩粒细胞输注的的不良反应和并发症多，其适应证要从严掌握,粒细胞输注,一般认为，要同时具备以下三个条件，且充分权衡利弊后

10、才考虑输注粒细胞，即： 中性粒细胞绝对值低于0.5109/L 有明确的细菌感染 强有力的抗生素治疗48h无效,新鲜冰冻血浆,新鲜冰冻血浆的适应证,主要用于补充体内各种凝血因子的缺乏： 单个凝血因子缺乏的补充（无相应浓缩制剂时） 肝病患者获得性凝血功能障碍 大量输血伴发的凝血功能障碍 口服抗凝剂过量引起的出血 抗凝血酶缺乏 免疫缺陷综合征 血栓性血小板减少性紫癜等,冷沉淀,冷沉淀输注,适应证： 先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症 先天性或获得性凝血因子缺乏症 血管性假性血友病 甲型血友病,其它的血浆蛋白制品,白蛋白制品 免疫球蛋白制品 各种凝血因子制品 2巨球蛋白、纤维粘连蛋白等其它血浆蛋白制品,三

11、、临床输血新技术,临床输血新技术,自身输血 白细胞过滤 血液辐照,自身输血,自身输血,概念：是指在一定条件下采集患者自身的血液或血液成分，经保存和处理后，当患者手术或紧急情况需要时回输给患者的一种输血疗法,自身输血的分类,根据血液来源和保存方法主要可分为： 贮存式自身输血 稀释式自身输血 回收式自身输血,贮存式自身输血,贮存式自身输血,概念：就是将自己的血液预先贮存起来，以备将来自己需要时应用 目前应用最为广泛的是择期手术前预存自己的血液，以备手术时使用,贮存式自身输血,AABB标准：术前血红蛋白(Hb)110g/L，血细胞比容(Hct)0.34的患者均可应用 常用于全髋关节置换术、血管外科手

12、术、心脏外科手术或胸外科手术 无年龄及体重限制, 无并发症的孕妇亦可应用,稀释式自身输血,稀释式自身输血,在术前（麻醉后即刻）采集一定量的血液，同时输注胶体液及晶体液(按13的比例)来维持血容量 处于血容量正常的血液稀释状态(ANH)下施行手术，最大限度地减少术中红细胞的丢失 采出的血液于手术结束前或术后回输给患者,稀释式自身输血,血液稀释程度：一般血细胞比容(Hct)不宜低于0.25 血容量要维持正常或稍高于正常 血红蛋白(Hb)应维持在80100g/L 术中必须密切监测血压、脉搏、血氧饱和度、血细胞比容(Hct)和尿量的变化，必要时应监测中心静脉压,回收式自身输血,回收式自身输血,概念：用

13、严格的无菌操作技术与自体血回输机将患者在手术中或创伤后流失在术野或体腔内无污染的血液回收，经机器过滤、洗涤、浓缩等处理后，于术中或术后回输给患者自体,回收式自身输血,按回输时间分为：术中回收式自身输血 术后回收式自身输血 外伤时回收式自身输血 按处理方式可分为： 非洗涤回收式自身输血 洗涤回收式自身输血,白细胞过滤,白细胞过滤,原理：通过机械的阻滞作用以及依赖白细胞的黏附特性使血液通过特殊材料制成的滤膜后将白细胞黏附在其上,白细胞过滤的作用,预防非溶血性发热性输血反应 预防输血相关性移植物抗宿主病(TA-GVHD)发生 预防某些输血相关病毒的传播 预防HLA同种异体免疫反应,血液辐照,血液辐照

14、,由于异体血液中含有大量的淋巴细胞等免疫活性细胞，可发动针对受体靶器官的免疫反应，导致输血相关性移植物抗宿主病(TA-GVHD)发生 灭活血液制品内淋巴细胞的最常用及有效的方法是射线辐照 目前国际推荐：辐照血液是预防TA-GVHD的最适宜方法,临床需要输血的患者，可能存在各种特殊情况 在制定输血方案时，应根据具体病情需要和输血目的，在充分权衡输血利弊前提下，正确选择合适的血液成分及其剂量，保障临床输血安全,四、急性失血及大量输血,急性失血及大量输血多见于,严重外伤出血（肝、脾破裂出血） 上消化道大出血 产后大出血 宫外孕破裂出血 术中及术后大出血等,考虑患者的失血量,当失血量15（约750ml，成人）时，常常不需要输血 当失血量为1530（约8001500ml, 成人）时，首先给患者输注晶体或胶体液扩容，如果患者已存在贫血且心肺储备功能降低或有继续失血，应输注红细胞,当失血量为3040（约15002000ml，成人）时，在输注晶体液或胶体液快速扩容的同时，立即输注红细胞 当失血量40（2000ml，成人）时，在积极应用晶体液或胶体液扩容、输注红细胞的同时，应根据临床具体情况和有关实验室指标，适量输注血液成分,大量输血,定义：是指在12-24小时内