内分泌代谢功能的监测.ppt

1、第十三章 内分沁代谢功能的监测,牡丹江医学院麻醉重症医学系,目 录,概 述,下丘脑垂体功能监测,下丘脑垂体肾上腺皮质功能监测,肾上腺髓质功能监测,甲状腺功能监测,胰腺功能监测,垂体前叶功能减退危象,甲状腺功能亢进危象,急性肾上腺危象,课后思考题,席汉综合征,第一节 概 述,内分泌系统可使人体在复杂多变的生存环境中维持物质代谢和体内环境的动态平衡。创伤、感染、麻醉与手术等均能使内分泌系统发生变化，扰乱机体的内环境。尤其是机体原有内分泌系统疾患或功能失调的病人，上述因素对机体的影响更为明显，导致严重的生理紊乱，危及病人的生命安全。,一、下丘脑垂体功能监测,（一）禁水合并垂体后叶素试验 1、原理 抗

2、利尿激素（ADH）由下丘脑分泌，具有调节血容量和渗透压的作用。正常人在限制水的摄入后，ADH分泌增加，促进肾小管对水的重吸收，使尿液浓缩，尿量减少，尿比重和渗透压升高。,由于垂体性尿崩症患者缺乏ADH，而肾性尿崩症患者的肾脏则对ADH无反应或反应减弱。 因此，两者均于禁水后尿量无明显减少，尿渗透压亦无明显升高。注射垂体后叶素后，垂体性尿崩症患者尿渗透压升高，肾性尿崩症患者则无反应。,2、方法 试验前一天晚6时后禁水，严重多尿者可于试验日晨起禁食。试验于清晨开始，每2h测定一次尿量及渗透浓度。当尿渗透浓度升高达顶峰时（即连续2次尿渗透浓度差小于30mosm/kgH2O)，抽血测定血浆渗透浓度，并

3、皮下注射水剂垂体后叶素5IU。,3、结果分析 正常人和精神性多饮者，禁水后血渗透浓度变化不大，小于290mOsm/kg(H2O)，尿渗透浓度明显升高，可大于800mOsm/kg(H2O)。尿渗透浓度达高峰后，注射垂体后叶素后尿渗透浓度增加少于5%，甚至下降。,垂体性与肾性尿崩症患者，禁水后尿渗透浓度不升高，可低于血浆渗透浓度。部分性尿崩症，血浆渗透浓度最高值小于300mOsm/kg(H2O)，注射垂体后叶素后尿渗透浓度明显上升（大于10%)；完全性尿崩症，血渗透浓度大于300mOsm/kg(H2O)，注射垂体后叶素后尿渗透浓度可达750mOsm/kg(H2O)；肾性尿崩症注射垂体后叶素后，仍无

4、反应。,4、注意事项 试验过程中密切观察病情，尤其是尿崩症患者禁水后仍继续排尿，可引起脱水。,（二）高渗盐水试验 1、原理 正常人静脉注射高渗盐水后，因血浆渗透压增高，刺激下丘脑垂体分泌足量的ADH，使尿量迅速减少。垂体性尿崩症患者，由于缺乏ADH，尿量不减少。,2、方法：试验前停止抗利尿治疗，使症状完全出现达治疗前程度； 试验前禁水8h,次日禁食进行试验； 试验开始时按20m1/kg计算饮水量，于1h内饮完； 饮水后30min排空膀胱，插导尿管，每隔15min留尿1次，测尿量并计算每分钟排尿量；,连续两次尿量超过5ml/min时，以 0.25ml/(kgmin)的速度静滴注2.5%氯化钠注射

5、溶液，静滴45min; 于滴注2.5的氯化钠溶液后，每隔15min排空膀胱测尿量。若滴注过程中或滴注完30min内，尿量持续不减甚至上升者，则静脉注射垂体后叶素0.1IU，继续每15min观察尿量共3次。,3、结果分析 正常人及精神性多饮、多尿者滴注高渗盐水0.5hlh后，尿量明显减少，比重上升； 尿崩症患者对高渗盐水无反应，注射垂体后叶素后，尿量明显减少，比重升高； 肾性尿崩症患者，注射高渗盐水及垂体后叶素后，尿量不减，比重不升。,（三）促甲状腺素释放激素 （TRH）兴奋试验 1、原理 TRH是下丘脑分泌的三肽激素，它可促进垂体前叶合成和释放促甲状腺激素(TSH)，后者促进甲状腺分泌T3、T

6、4。当血液中甲状腺素升高时，反馈抑制TSH的分泌，并阻断TSH对TRH的反应。注射人工合成的TRH，使TSH升高，借以了解垂体含TSH储备能力。,2、方法 试验不必禁食，先抽血测TSH作对照值。用标准剂量的TRH200500g溶于生理盐水24ml快速静注，于注射后30、60、120分钟分别抽血，测定血清TSH。,3、结果分析 正常范围： 30min：男性3.515.5mU/L，女性6.520.5mU/L; 60min:男性2.011.5mU/L，女性4.05.5mU/L； 注射TRH后，TSH高峰出现在2030min, 14h内逐渐下降。1h4h后T3和T4增加，T3较基础值增加70%, T4

7、增加1550。,甲状腺功能亢进症患者，注射TRH后血清TSH浓度不升高。 原发性甲状腺功能减退症患者，TSH的基础值比正常高，注射TRH后TSH升高更明显，可大于30mU/L。,继发性甲状腺功能减退症患者，TSH的基础值较低，多数不能测定，注射TRH后无明显反应。 判断垂体TSH储备能力，垂体瘤、肢端肥大症后期、 等病人，部分TSH不足，对TRH反应低或无反应。,席汉氏综合征,（四）血浆ACTH浓度测定 1、标本采集与测定方法 用塑料注射器于上午8时采血4ml，并加EDTA抗凝立即送实验室。测定方法为放射免疫法。 2、正常值范围 ACTH的峰值在上午68时之间，最低值在晚上611时。试剂不同其

8、测定结果略有差异。国内报道大多在100pmo1/L以下。午夜通常不能测得或低于l0pmol/L。,3、ACTH升高见于： 原发性肾上腺皮质功能减退症；先天性肾上腺皮质增生；异位ACTH分泌综合征；下丘脑垂体功能紊乱；家族性爱迪生病；严重应激反应，如创伤、大手术、低血糖、休克等。麻醉药物：氟烷、羟丁酸钠、氯胺酮。,4. ACTH降低见于：垂体前叶功能减退症：各种原因引起的垂体前叶功能减退或丧失，如垂体瘤、鞍旁肿瘤、席汉氏病、垂体手术后；原发性肾上腺皮质功能亢进症：由肾上腺肿瘤本身所致，如库欣综合征；医源性ACTH减少症：长期大剂量使用糖皮质激素。,下丘脑垂体肾上腺皮质功能监测,（一）ACTH兴奋

9、试验 1、原理 ACTH可促进肾上腺皮质分泌皮质醇。应用一定量的外源性ACTH后，观察血浆皮质醇的变化，以了解肾上腺皮质的功能状态，并鉴别肾上腺皮质功能减退症的性质。,2、方法：试验前收集24h尿，测定17羟皮质类固醇（17-OHCS）、尿游离皮质醇，取血测定血浆总皮质醇和嗜酸性细胞计数作对照值；试验当日上午8时起静脉滴注ACTH水剂25IU（加入5葡萄糖500ml中）维持8小时，连续用2天，并收集24h尿共3天，测定项目同上。,3、正常范围 肾上腺皮质功能正常者，用ACTH兴奋第一天，兴奋值增加12倍，第二天增加23倍。,4、临床意义 原发性肾上腺皮质功能减退症，对照值的17-OHCS和尿游

10、离皮质醇或血浆游离皮质醇无明显增加，滴注ACTH后，17-OHCS排泄不增加，血浆总皮质醇或尿游离皮质醇无明显增加或仅有轻微上升，嗜酸性细胞计数也无明显下降；,继发于垂体病变的肾上腺皮质功能减退症，对照值的17-OHCS降低，嗜酸性细胞计数高于正常，兴奋后反应情况可视病情轻重而不同，病情轻者反应正常，病情重者无反应，病情处于两者之间者反应延迟；皮质醇增多症病因不同反应各异：双侧肾上腺增生者反应明显高于正常人，腺瘤、癌肿和异位ACTH分泌综合征多数无反应。,（二）小剂量地塞米松抑制试验 1、原理 地塞米松强力抑制下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）和垂体产生ACTH。在正常情况下，应用地

11、塞米松后，抑制了CRH和ACTH，血中皮质醇和尿中的17-0HCS含量下降，而皮质醇增多症患者上述指标则无明显下降。,2、方法 试验前留24小时尿，测17-OHCS或抽血测皮质醇浓度以作对照。 服地塞米松2mg（每6小时0.5mg，或每8小时0.75mg)，连服2日，服药后第二天复测尿17-OHCS或抽血测皮质醇。,3、结果分析 正常人或单纯性肥胖者，服地塞米松后，17-OHCS或血皮质醇均比对照值下降50以上； 皮质醇增多症患者抑制后，血皮质醇仍在110nmo1/L以上或比对照值下降不足50%; 甲亢患者抑制率不如正常人显著。,（三）大剂量地塞米松抑制试验 1、原理同小剂量地塞米松抑制试验，

12、主要用于进一步鉴别肾上腺功能亢进的性质。 2、方法服地塞米松2mg次，每6小时1次，连服2日；收集服药前、服药时及服药后各2日的尿，测17-0HCS, 17-酮皮质类固醇(17-KS)、血浆总皮质醇和尿游离皮质醇。,3、结果分析 若抑制率50%，提示双侧肾上腺皮质增生； 若抑制率50%，提示有肾上腺皮质肿瘤的可能； 异位ACTH分泌综合征所致的库兴综合征亦不被抑制。,（四）皮质素水试验 1、原理 正常人短时间内大量饮水后，血液稀释，下丘脑垂体系统停止分泌ADH，使尿量大增，此反应过程必须有糖皮质激素参与。肾上腺皮质功能减退者，水利尿作用消失，但经服用皮质激素后可部分或完全恢复水利尿作用。,2、

13、方法第一次试验：试验前一天晚饭后禁水，试验日清晨起禁食，7h将尿排尽，于20分钟内饮水l000ml，饮水后每20min留尿1次，共8次；测定每日尿量，根据最多一次尿量计算每分钟最大排出尿量；若第一次试验不及格（每分钟最大尿量810m1)，则于第二天重复试验，但在饮水前4h服用可的松5075mg，其他步骤同上。,3、结果分析 正常人每秒钟最高排尿0.17ml; 肾上腺皮质功能减退及垂体前叶功能减退者一般每分钟最大排尿量为35ml左右，但在服皮质激素后，尿量明显增加，每分钟最高排尿量可接近或超过l0ml。,（五）甲吡酮试验 1、原理 甲吡酮(metopyrone）抑制11-羟化酶作用，从而抑制皮质

14、醇、皮质酮等生物合成，形成多量11去氧皮质醇等中间代谢产物，皮质醇合成减少，血浆皮质醇明显降低，通过反馈机制引起垂体ACTH分泌增多，故本试验可反映垂体分泌ACTH的储备功能。可用于估计下丘脑垂体肾上腺系统功能的完整性。,2、方法 试验前停用肾上腺皮质激素类药、苯妥英钠、口服避孕药等；口服法：试验前连续留2天尿，测定24h尿17生酮类固醇(17-KGS)或17-OHCS，试验日晨8时抽血测皮质醇及11去氧皮质醇以作对照，试验日口服甲吡酮500700mg，每4小时1次，连服6次，,同时连续留24h尿测定17-KGS或17-OHCS，服药后1天晨8时采血查皮质醇及11去氧皮质醇； 静脉法：试验方法

15、同口服法，但甲吡酮改为30mg/kg，加于300ml等渗盐水，在避光条件下于4h内滴完。,3、结果分析正常人用药后尿17-KGS或17-OHCS排出量比试验前增加2倍以上，血浆11去氧皮质醇增加6倍以上，血浆皮质醇降至1/3以下；肾上腺皮质增生者尿17-KGS或17-OHCS排出量也可增高2倍；肾上腺腺瘤，尿17-KGS或17-OHCS不增高；垂体功能减退病人，尿17-KGS或17-OHCS不增高或增高不明显。,（六）血浆皮质醇测定 皮质醇(cortisol)由肾上腺皮质分泌，在血中与糖皮质激素结合球蛋白结合，少量与白蛋白结合。皮质醇分泌有明显的昼夜节律变化，上午8时左右分泌最高，以后逐渐下降

16、，午夜零点最低。,1、方法 可在上午8时、下午34时和午夜零点分别取血测定，取血1.5m1，加肝素抗凝送检。 2、正常范围 国内各医院测定的正常值差异较大，国内正常参考值如下：上午8时：442276nmo1/L；下午34时：221166nmol/Lo,3、结果分析 皮质醇升高见于： 皮质醇增多症； 高皮质类固醇结合球蛋白（CBG)血症； 肾上腺癌； 垂体ACTH瘤和异位ACTH综合征； 应激反应； 其他：肝硬化、前列腺癌、妊娠等。,皮质醇降低见于： 原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症； 家族性CBG缺陷症； Graves病； 药物：如苯妥英钠、水杨酸钠、中枢性降压药、镇静药等； 其他：严重肝脏

17、疾病、肾病综合征、低蛋白血症等。,三、肾上腺髓质功能监测,（一）冷加压试验 1、原理 利用冷水刺激后原发性高血压与嗜铬细胞瘤所致高血压两者血压上升幅度的差异等协助鉴别。,2、试验前病人休息30min，每15min测量右臂血压1次，待血压稳定后开始加压试验。试验时将左手及腕关节以下浸入4冰水中,lmin后取出。自手浸入冰水开始，于15、30s、2、5、20min各测右臂血压1次。,3、结果分析 正常：收缩压升高1.6kPa，舒张压升高1.5kPa，最大不超过3.OkPa；嗜铬细胞瘤病人在冰水中最高血压较其发作时和其他激发试验时的血压水平低。原发性高血压者在冰水刺激下血压升高反应更大，上升幅度超过

18、药物激发试验。 4、注意事项 血压超过160/100mmHg者不宜做此试验。,（二）胰高血糖素激发试验 1、原理 胰高血糖素能刺激嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺，在嗜铬细胞瘤阵发性高血压的间歇期，予以一定量的胰高血糖素后，观察血压上升的程度以及有无症状等以协助诊断。此试验副作用小，阳性率高，无假阳性。,2、方法在病情允许的情况下，试验前1周内停用各种降压药，试验前23天内不用任何降压药、镇静剂及麻醉剂；病人平卧休息至血压稳定，或冷加压试验后，血压恢复至原来基础水平时开始试验；迅速静脉注射胰高血糖素0.51.Omg，注完后每30s测血压1次，连续5min以后每分钟测血压1次，连续1Omin。,3、结果分

19、析 嗜铬细胞瘤：患者在静脉注射胰高血糖素后15s左右血压显著升高，收缩压可达240280mmHg，或较冷加压试验时的最高血压高20mmHg; 正常人或原发性高血压：注射胰高血糖素后，血压也可升高，但血压升高一般不明显，lmin后血压可下降1015mmHg。,（三）儿茶酚胺测定 1、原理 脑部和交感神经原分泌去甲肾上腺素，而肾上腺髓质分泌肾上腺素。测定去甲肾上腺素和肾上腺素的含量，对判断交感神经功能状态的特征有重要意义，尿中儿茶酚胺排量变化可反应肾上腺髓质分泌功能。,2、方法 血儿茶酚胺测定用高效液相色谱法测定。尿儿茶酚胺测定：经化学处理后用荧光比色法或液相色谱法测定。,3、正常参考值 血浆去甲

20、肾上腺素：6153240pmol/L; 血浆肾上腺素：小于480pmol/L; 尿儿茶酚胺总量：小于1655nmol/24h; 尿去甲肾上腺素：0590nmol/24h; 尿肾上腺素：0821655nmol/24h。,4、结果分析 血及尿中儿茶酚胺含量增高见于应激反应、嗜铬细胞瘤、高血压。嗜铬细胞瘤病人，血浆肾上腺素常高于546pmol/L。,（四）尿3甲氧基4羟基苦 杏仁酸（VMA 1、原理 VMA是去甲肾上腺素的代谢产物，尿中VMA改变可推测血中去甲肾上腺素及肾上腺的变化，协助判断交感神经功能状态的特征。,2、结果分析 正常值为5.045.4pmol/24h尿。嗜铬细胞瘤病人显著超过此值，

21、常在50.51262.5umol/24h尿，原发性高血压患者排量与正常人相似，应激情况下可以增高。,四、甲状腺功能监测,（一）血清总T4(TT4）的测定 1、测定方法为放射免疫法。 2、正常值 各家医院测定的正常值略有不同。国内多数报道约为60180nmo1/L。,3、TT4升高的常见疾病： 甲状腺功能亢进症，较正常升高23倍；甲状腺以外的疾病：如全身感染、心肌梗死、心律紊乱、充血性心衰、支气管哮喘、肝脏疾病、肾功能衰竭、脑血管意外等，均可使TT4升高，而TT3正常或偏低；药物：如胺碘酮、造影剂、受体阻滞剂、雌激素等。,4、 TT4降低的常见疾病： 甲状腺功能减退症； 缺碘性甲状腺肿； 甲亢治

22、疗过程中； 重危病人：危重病人TT4降低越明显，死亡率越高。,（二）血清总T3(TT3）放射免疫测定 1、国内以放射免疫法测定的正常值一般在1.23.4nmol/L，平均为2.15nmol/L。 2、TT3升高主要见于甲状腺功能亢进症，这种指标对诊断甲亢最为敏感。,3、TT3降低见于： 甲状腺功能减退症； 慢性肾衰； 肝硬化； 心肌梗死； 糖尿病； 其他：肺炎、支气管、肺梗死、严重应激、饥饿、应用糖皮质激素等。,五、胰腺功能监测,（一）口服葡萄糖耐量试验 1、原理 胰岛细胞主要受血糖浓度的调节，临床上利用高血糖刺激、低血糖抑制的原理，口服一定量葡萄糖后通过观察不同时相的血糖水平及其上升和下降的

23、速度，以了解机体对葡萄糖的利用和耐受情况。,2、方法 试验前3天保证足够的碳水化合物摄入量，试验前1天晚餐后禁食。 溶解葡萄糖75g于250m1水中（儿童按1.75g/kg计，每g溶于2.5ml水中），一次服下。 服葡萄糖前及服后1h、2h、3h分别取血测定血糖，并同时作尿糖定性。,3、结果 正常时空腹血糖低于6.67mmol/L, 1h时小于9.52mmol/L, 2h内恢复正常(7.28mmol/L以下），3h时可降至正常以下，尿糖为阴性；糖耐量降低：空腹血糖小于7.84mmol/L, 1h后血糖高峰超过10mmol/L, 2h后血糖仍在7.28mmol/L以上。糖尿病患者空腹血糖高于7.

24、84mmol/L或更高，同时尿糖呈阳性。,（二）静脉葡萄糖耐量试验。 1、原理 同口服葡萄糖耐量试验。 2、方法 试验前准备同口服葡萄糖耐量试验；静脉注射50葡萄糖（0.5g/kg)，在35min内注完，若系静脉滴入，时间不超过30min;于静注或静滴葡萄前和注射之后的1/2、l、2、3h分别取血测血糖，并同时做尿糖定性。,3、结果分析 正常人：血糖高峰出现在注射完毕时，1/2h血糖在11.1013.88mmol/L（200250mg/dl）之间，2h内降到正常范围； 若2h血糖仍大于7.77mmol/L（140mg/dl）者为异常。,（三）葡萄糖胰岛素释放试验 1、原理 口服葡萄糖可兴奋胰岛

25、细胞分泌胰岛素，反映细胞的功能状态。 2、方法 在检测空腹及服糖后1/2、l、2、3h血糖的同时测血浆胰岛素含量。,3、结果分析 正常人空腹血浆胰岛素为525mol/L。服糖后迅速升高，在1/2h至1h内可增高710倍，3h基本降至空腹水平。I型糖尿病患者空腹胰岛素低于正常或不能测得，服糖后无释放高峰；型糖尿病患者空腹胰岛素水平可降低、正常或稍高，服糖后胰岛素释放高峰延迟，多出现在23h.,第三节 垂体前叶功能减退危象,垂体前叶功能减退危象（hypopi-tuitary crisis）是指在原有的垂体前叶功能减退的基础上，由于各种应激情况使病情加剧而发生危象。,引起垂体前叶危象的诱因有：各种感

26、染、手术、创伤、精神刺激、过度劳累、严重腹泻或失水、随意中止激素替代治疗。 垂体前叶功能减退危象主要是由于血中皮质醇水平和甲状腺激素水平低下引起。,（一）临床表现 主要临床表现为： 高热及休克； 低血糖昏迷； 低温性昏迷； 水中毒性昏迷； 失钠性昏迷； 镇静、麻醉剂导致昏迷。,（二）监测 1、糖代谢 2、电解质及水代谢 血清钠、氯偏低。 3、内分泌功能测定 ACTH等垂体激素以及靶激素（T3、T4、皮质醇等）水平可降低。 根据病情还可选择如下试验：TRH兴奋试验、甲吡酮试验、禁水并垂体后叶素试验、高渗盐水试验等。,二、甲状腺功能亢进危象,甲状腺功能亢进危象（hyperthy-roidism c

27、risis）是指甲亢病人长期未经治疗或治疗不当，或在未控制病情时遇到某种应激情况，致甲状腺素合成和分泌加速，释放入血过多，引起高热、失水、衰竭、休克、昏迷等危重状态。如未及时抢救，可危及生命。,甲亢危象诱因主要有： 感染、甲状腺本身或其他部位手术（尤其是在未用抗甲状腺药物准备，或准备不充分的情况下进行手术）、麻醉、分娩、劳累、严重精神创伤、放射性碘治疗、心肌梗死、心力衰竭等。,（一）临床表现 1、危象前期 原有甲亢症状加重，发热（可达39以上），心率可在120159次min，烦躁、纳减、恶心、呕吐、腹泻，体重进一步减轻。,2、危象期 极度烦躁不安，澹妄，嗜睡，甚至昏迷； 高热（39以上），大汗

28、淋漓，皮肤潮红，可出现脱水、皮肤苍白、休克； 心率大于160次min，可出现心律失常或心衰； 消化道症状进一步加重，肝功能异常或黄疽。,（二）监测 1、血清总T3、总T4、游离T3、游离T4均显著升高，尤以后二者升高显著。 2、血常规、电解质、血气分析、肝肾功能检查。,（一）临床表现 1、循环系统 血压下降、虚脱、休克。 2、消化系统 厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。 3、神经系统 软弱无力、烦躁不安、嗜睡、昏迷。,三、急性肾上腺危象,4、全身症状 脱水、少尿、高热、有时体温低于正常； 5、由急性感染、外伤、手术诱发者，多在数小时或12天发病，突然高热、休克、昏迷。,（二）实验室检查 1、血象 白细胞总数和中性多形核粒细胞百分数可升高，特别是嗜酸性多形核细胞计数升高显著，可达0.35109/L，为本病的特征性表现。,2、肾上腺皮质功能测定 血浆皮质醇水平低；24h尿17-羟皮质类固醇含量低；24h尿17-酮类固醇含量低；24h尿游离皮质醇含量低；血浆ACTH水平显著升高；ACTH兴奋试验：血浆皮质醇水平和17-羟皮质类固醇均升高。,课后思考题,1、ACTH升高常见于哪些疾病？ 2、ACTH降低常见于哪些疾病？ 3、皮质醇升高常见于哪些疾病？ 4、皮质醇降低常见于哪些疾病