专题七：医疗保障体系下的商机

1、医疗保障体系下的商机,目录,城镇职工基本医疗保险,（一）缴费标准,1、单位7% 2、个人2% 3、灵活就业人员9% 4、基数最低为全市上年度职工平均工资，最高为全市上年度职工平均工资的300% 5、缴费年限男满30年，女满25年，实际缴费不低于10年,城镇职工基本医疗保险,（二）医疗待遇,1、单项检查200元及以上，治疗500元及以上的项目、部分特殊检查费（如CT、彩超、体外反博、脑电、脑血流、脑地形图）和乙类药品费个人首先自付10%，再按门诊或住院报销比例支付。,城镇职工基本医疗保险,2、慢性重症疾病门诊医疗待遇：符合规定的慢性重症疾病患者，门诊基本医疗费按70%支付，年度最高支付限额140

2、0元 3、门诊统筹：参保人员个人帐户、慢性病门诊待遇支付完后，个人在二级以上定点医疗机构门诊基本医疗费600元以上部分按60%支付，最高限额5000元,城镇职工基本医疗保险,4、起付线及报销标准,注：经登记备案长期在统筹地区以外居住的参保人员，待遇按统筹地区内标准执行,城镇职工基本医疗保险,5、年度支付限额,我市上年职工平均工资6倍左右,2010年我市社平月工资为2137.42元,大致可以推算出最高限额在15万左右,目录,城镇职工补充医疗保险,凡参加城镇职工基本医疗保险的人员均可参加城镇职工补充医疗保险,交费：江阳区行政事业单位职工每人每年150元，企业个体参保人员每人每年140元，龙马潭区统

3、一为140元,城镇职工补充医疗保险,报销情况：,城镇职工基本医疗报销限额以内的为中段报销：个人自付和首先支付合计50% 城镇职工基本医疗报销限额以外的为高段报销：限额30万 符合基本医疗保险范围的医疗费，按90%报销 符合基本医疗保险范围的医疗费，单项或单项累计超过5000元的医疗费，按80%报销 封顶线以上，因治疗确需要使用的超基本医疗范围的药品和诊治项目及特殊材料超限金额，按72%报销,基本医疗保险范围：恶性肿瘤的门诊化疗（含抗癌中成药）、放疗、肾功能衰竭门诊透析治疗和器官（含骨髓干细胞）移植术后抗排异反应的药品和检验费用,目录,城镇居民基本医疗保险,1、交费：一年170元,2、报销比例,

4、连续交费五年以上，报销比例提高0.5%，最高限额 8.2万 每年不一致 列明的大病门诊医疗按住院报销（同职工基本医疗）,城镇居民基本医疗保险,总费用7037元，社保基本医疗报销4405元，首先支付和统筹自付合计1557.4元，这部分在补医险中报销50%，即778.7元，合计报销：5183.7元。,目录,2012新型农村合作医疗保险,2012年筹资标准为250元/人/年（其中中央补助124元/人/年，地方补助76元/人/年，农民个人缴费50元/人/年）,2012新型农村合作医疗保险,农民参加新农合可享受的医疗保障待遇有哪些？,1、门诊统筹报销 普通门诊报销补偿不设起付线，参合农民按门诊费用的50

5、%报销。 其控制额度为：单次门诊补偿封顶额调整为30元，门诊日均费用不得高于70元，参合农民个人年门诊补助费用封顶线为60元。 提示：严禁家庭成员之间拉通使用；更不得串换人员冒名顶替报账。,2012新型农村合作医疗保险,农民参加新农合可享受的医疗保障待遇有哪些？,2、住院报销 （1）区内医院住院统筹补偿标准： 定点的镇级医疗机构（含社区卫生服务机构）住院起付线为100元，报销比例为扣除起付费和自费医药费用后的75%； 乡镇定点的民营医疗机构住院起付线为150元，报销比例为扣除为起付费和自费医药费后的65%； 区级（含城区定点的民营医疗机构）住院起付线为200元，报销比例为扣除起付费和自费医疗费

6、用后的60%,2012新型农村合作医疗保险,农民参加新农合可享受的医疗保障待遇有哪些？,（2）区外医院住院统筹补偿标准： 区外省内市级定点医院住院起付线为600元，报销比例为扣除起付线和自费医药费用后的55%； 区外省级及省外定点医院住院起付线为700元，报销比例为扣除起付线和自费医药费用后的50%； 区外非定点医院住院起付线为800元，报销比例为扣除起付线和自费医药费用后的40%。 -在泸州市范围内的所有县级、乡镇级公立医疗机构住院治疗，均享受户籍所在区县内同级别定点医疗机构住院补偿待遇。 （3）报销封顶线：每人每年最高报销额为6万元（以出院时间为准）,2012新型农村合作医疗保险,农民参加

7、新农合可享受的医疗保障待遇有哪些？,3、生孩子： 住院自然分娩，给予300元的补助；确定为异常分娩的，按住院规定报销 4、当年出生婴儿凭出生医学证明或户籍随参合母亲享受新农合各项报销政策 - 其住院补偿只包括住院、诊疗、药品、检查等基本医疗费用，不包括生活及预防保健类的其他费用 - 享受时间从出生日起至当年12月31日止。下年度应以家庭成员身份参加新农合并缴纳个人缴费，方可继续享受新农合补偿政策,2012新型农村合作医疗保险,农民参加新农合可享受的医疗保障待遇有哪些？,5、大病统筹门诊 参合农民患18种大病统筹疾病（风心病、肺心病、冠心病、高心病、心肌病、脑血管意外、肝硬化、慢性肝炎、慢性肾病

8、、甲亢、糖尿病、恶性肿瘤、精神分裂症、癫痫、结核病、艾滋病、系统性红斑狼疮、帕金森氏病）建卡后，在区内具有大病统筹门诊治疗报销资质的定点医疗机构或区外二级以上公立医疗机构门诊治疗后，凭发票和处方等到区合管中心报销，在符合报销范围内报销50%，全年最高报销额为4000元。,思考：,医疗保障体系中的商机,随着我国经济的飞速发展，国家在社会保障体系的建设上近年来有很大进步，社会保障体系覆盖广，交费低，惠及到了国民各个阶层。是不是说商业保险就没有存在的价值呢？答案明显否,不够！ 还是不够！,医疗保障体系中的商机,原因是：,一、百姓保险观念的改变,随着社会保障体系的逐步完善，中国老百姓从对保险一无所知到

9、认识到保险的重要性。区别仅在于花不花钱或能不能少花钱。观念的改变是第一位的。把风险转嫁给政府或保险公司是每位公民应该达成的共识。,医疗保障体系中的商机,原因是：,二、社会保障体系的不足之处,1、需先垫付医疗费，再报销,胡女士，疑似胰腺炎，被告知先交1万元才能入院,如果是重大疾病呢？,医疗保障体系中的商机,对不起 先交钱！,病是人人都有资格生 药不是人人都有资格吃的,医生救救我,医疗保障体系中的商机,原因是：,2、报销范围窄，限制条件多,单项检查200元及以上，治疗500元及以上的项目、部分特殊检查费（如CT、彩超、体外反博、脑电、脑血流、脑地形图）和乙类药品费个人首先自付10%，再按门诊或住院

10、报销比例支付。,CT、彩超等已成为常规检查，但是也是首先自付10%，再按比例报销,医疗保障体系中的商机,慢性重症范围窄，限额低,慢性重症疾病门诊医疗待遇：符合规定的慢性重症疾病患者，门诊基本医疗费按70%支付，年度最高支付限额1400元,新农合重疾只有18种，风心病、肺心病、冠心病、高心病、心肌病、脑血管意外、肝硬化、慢性肝炎、慢性肾病、甲亢、糖尿病、恶性肿瘤、精神分裂症、癫痫、结核病、艾滋病、系统性红斑狼疮、帕金森氏病，每年最高限额4000元,医疗保障体系中的商机,补充险的基本医疗 范围窄,仅报销：恶性肿瘤的门诊化疗（含抗癌中成药）、放疗、肾功能衰竭门诊透析治疗和器官（含骨髓干细胞）移植术后

11、抗排异反应的药品和检验费用,除此以外的疾病都不在报销范围之内,除此以外的疾病都不在报销范围之内,除此以外的疾病都不在报销范围之内,重症肝炎病人的结算单,自费药高达5万多元！,自费药无论在哪一种医疗保险中都不能报销！,医疗保障体系中的商机,原因是：,三、医疗条件越好的医院，起付线越高，报销比例越少,为了减轻大医院就诊压力，社会保障体系设置了这样的规定，无可厚非，但是就重大疾病而言，医疗条件差和技术差的医院确实无法满足患者需要,肖先生，在云南河口打工，在江阳区参保新农合，在河口出现严重的四肢无力，进食困难，经诊断为胃炎和结肠炎，输液一周仍无好转，甚至采用直接灌肠用药都无法缓解。无奈之下转回泸州医学

12、院附属医院，经医生诊断为油状胃炎（与糜烂性胃炎相似，极易误诊），是胃癌前期，对症治疗一周，症状减缓，不再进食困难，一周后出院，花费8000多元，由于病情被延误，用了较多的特效药，都属于自费药，所以只报销了2400元，其余用商业保险的医疗险补充。,医疗保障体系中的商机,中国人寿推出公司升级健康第一险 新重疾保险,一个副部级中央险企的扛鼎力作 一个健康保险“地标”产品 一个感恩回馈服务升级的保险,新康宁亮点解析,亮点一：,凭诊断书付钱,社保不报新药、进口药、贵药、特效药及特色诊疗、医疗设施。重疾险一次性赔付，选药自由！,客户的疑惑： 重疾险条件苛刻，不易理赔，等同于死亡险,新康宁亮点解析,一组数据

13、,2011年我司康宁险共计赔付死亡保险金385.7万 2011年我司康宁险共计赔付重疾保险金221.4万 共有112位客户得到了我司的重疾赔付 但遗憾的是，最高赔付6万，最低才0.5万元 人均1.97万！,低额的保障能满足客户的治疗需要吗？ 你始终在为客户的交费能力纠结，但是你有没有为客户未来的赔付着想？,没有人会因为买了重疾险而倾家荡产，但是确实有人因为得重疾而倾家荡产,新康宁亮点解析,亮点二：,量身订做，体现身份尊贵,上班途中，有人步行、有人骑自行车、有人骑摩托车，有人开小车，有人开豪车,当因重疾住院时，医疗费用不再成为负担，您只需关心有没有进口药，有没有更先进的治疗技术，有没有更好更安静的病房,这样的人生才更完美！,新康宁亮点解析,亮点三：,保障疾病范围广，所向无敌,1、范围40种，同业最多32种,2、原位癌,3、轻症重疾,新康宁亮点解析,十万重疾赔付可以做什么？！,一、自费药 二、环境舒适的病房 三、专业的特护 泸州已有两家职业高中开办了护理专业，在龙马潭将兴建一个大型的康复中心 四、营养品 五、因重疾放化疗而造成的面容修复，包括女性乳房修复 六、丧失劳动能力以后，家人一年的生活费用,过低的重疾保额意味着你牺牲了客户以上应该可以享受到的待遇，客户患了重疾能不能得到赔付，能不能保持原有的生活品质至少一段时间，全在你一念之间